銅川市人民醫(yī)院：慢性乙型肝炎的檢測與診斷

1、銅川市人民醫(yī)院 張碧瑩2021-12-2401病毒性疾病病程的診斷與評價 02慢性乙型肝炎概覽03慢性乙肝的檢測檢驗醫(yī)檢驗醫(yī)學學慢性乙型肝炎的臨床診斷總結0405病毒性疾病病程的診斷與評病毒性疾病病程的診斷與評價 01感染與免疫狀態(tài)的評價，這是實驗室的任務。在對感染性疾病復雜的診斷性試驗之前，應先評價感染的常用參數(shù)。發(fā)熱、血沉增高和淋巴細胞相對增多，是病毒感染的典型表現(xiàn)。病毒感染所引發(fā)的直接或間接的結果是疾病的診斷與預后，臨床醫(yī)生的任務。通常利用實驗室參數(shù)分析器官功能。病毒性疾病病程的診斷與評價病毒性疾病病程的診斷與評價 病毒性實驗室診斷的主要技術 檢測病毒性傳染病u 光學顯微鏡和電子顯微鏡u

2、 病毒的細菌培養(yǎng)（雞胚、實驗動物）u 用特定的抗體作病毒結構成分的檢測u 分子生物學診斷 用特定抗原檢測病毒誘導的免疫應答u 體液免疫反應的測定u 細胞免疫反應的測定u 實驗動物抗體產(chǎn)生實驗病毒性疾病病程的診斷與評病毒性疾病病程的診斷與評價慢性乙型肝炎概覽02乙型肝炎病毒（Dane顆粒）結構模式L蛋白M蛋白S蛋白C蛋白02 乙肝病毒（HBV）蛋白質的基因組成 HBV四個開放讀碼框包括S區(qū)、C區(qū)、P區(qū)、X區(qū)均可能發(fā)生突變，導致乙肝病毒生物學改變，進而干擾臨床的檢測與治療。S基因編碼表面蛋白，經(jīng)蛋白水解裂酶裂解為小蛋白的HBsAg，是病毒外殼主要的表面蛋白質C基因編碼病毒的核心蛋白，表現(xiàn)為一個更長

3、的蛋白（及HBeAg），由于折疊的方式不同，具有不同的免疫原性，是HBcAg.產(chǎn)物的非直接標志物。P基因編碼在病毒顆粒中出現(xiàn)的DNA聚合酶X基因可能在HBV相關的原發(fā)性肝細胞癌中扮演重要角色。03 病原學病原學 當HBV侵入肝細胞后，形成共價閉合環(huán)狀DNA (cccDNA)；cccDNA半衰期較長，難以從體內徹底清除，對慢性感染起重要作用。HBV至少有9 個基因型（AI），我國以B型和C型為主。HBV基因型與疾病進展和干擾素治療應答有關，與C基因型感染者相比，B基因型感染者較少進展為慢性肝炎、肝硬化和HCC。 其中HBsAg膜外區(qū)的“a”決定簇決定簇 是突變的熱區(qū)。目前是突變的熱區(qū)。目前HBs

4、Ag檢測試劑盒主要檢測“a”決定簇決定簇 的的AA141-145表位，其突變后，檢測試劑無法識別表位，其突變后，檢測試劑無法識別HBsAg，臨床上會出現(xiàn)HBsAg檢測結果為陰性（隱匿型乙型肝炎） 2、免疫組化法顯示： （1）、早在發(fā)病前幾周在肝細胞漿內和細胞核內可分別檢測出HBsAg和HBcAg.。 （2）在潛伏期：HBV-DNA、HBsAg、HBeAg和抗HBc-IgM會在血清中相繼出現(xiàn)陽性。 （3）、在發(fā)病期（40-60天），HBsAg濃度達峰值. （4）、大約5%病例在發(fā)病期HBsAg為陰性，在此情況下，急性病例只能靠檢測高濃度的HBc-IgM滴度來確診 （5）、5%-10%的成年人和9

5、0%的新生兒在感染后沒有能力清除病毒，成為慢性肝炎的攜帶者。02 全球約有2400萬人攜帶HBV慢性乙肝（CHB）是全球第十大死因2014年全國129歲人群乙型肝炎血清流行病學調查結果顯示，1-4歲、5-14歲、15-29歲人群流行率分別為0.32%、0.94%、4.38%（中國CDC）中國乙型肝炎呈慢性化的主要原因是感染多始于幼齡，已母嬰垂直傳播為主。病毒性疾病病程的診斷與評病毒性疾病病程的診斷與評價慢性乙型肝炎概覽03XS基因基因“a”決定簇決定簇 G 145 R 變異，與抗變異，與抗- -HBs 的親和力降低的親和力降低S 基因變異可導致基因變異可導致隱匿性隱匿性HBV 感染感染(occ

6、ult HBV infection) ，表現(xiàn)為血清，表現(xiàn)為血清HBsAg 陰性，但仍可有陰性，但仍可有HBV 低水平復低水平復制制 (血清血清HBV DNA 常常 104 拷貝拷貝/ml) 獻血員人群，隱匿性獻血員人群，隱匿性HBV感染的檢出率可達感染的檢出率可達0.19%14慢性乙型肝炎的檢測慢性乙型肝炎的檢測l HBV-DNA基因型和變異檢測 1、HBV-DNA定量檢測，主要用于判斷慢性HBV感染的病毒復制水平，可用于抗病毒治療適應證的選擇和療效的判斷。 2、HBV基因分型和耐藥突變株的檢測。 基因型特異性引物聚合酶鏈反應（PCR）：敏感的檢測HBV-DNA 基因序列測定法：用于檢測HBV

7、的變異、檢測或排除感染的來源、測定 HBV的基因型和血清型 線性探針反向雜交法：檢測血清非典型性HBV感染的方法l 生物化學方法、ALT、AST、ALP、TBA、GGT、血清白蛋白和球蛋白等1.2 HBsAg檢測中存在的問題檢測中存在的問題 最大的問題是“假陰性”其原因 由于商品化的試驗系統(tǒng)都是應用針對HBsAg“ a 決定簇”的單克隆抗體，在這個區(qū)域出現(xiàn)點突變就會出現(xiàn)臨界數(shù)值或陰性結果。 HBsAg的含量低于檢測下限。如感染的“窗口”期，急性期后或恢復期，自限性感染末期的攜帶者等。 HCV、HDV的重疊感染可能對HBV感染或HBsAg的表達有抑制作用。 測定方法所用抗體對HBV不同基因型檢測

8、的敏感性不同 鉤狀效應 標本存放時間長，反復凍融。假陽性的問題假陽性的問題 B、假陽性的問題 1、內源性干擾因素：類風濕因子、補體、治療性抗體，溶菌酶、合并其他病毒感染，自身免疫性疾病、血透。 2、外源性干擾因素：溶血，細菌污染，凝固不全，操作不當（臨近孔污染、加錯樣）等。發(fā)病后的發(fā)病后的HBsAg 發(fā)病后的HBsAg 發(fā)病后的HBsAg通常不是一直陽性，并且在1-4月內可被靈敏的方法檢測出來。 大約5%的急性乙肝和一小部分慢性乙肝感染中，HBsAg可檢測不出，是屬HBsAg陰性乙肝。可用抗HBc-IgM和 HBV-DNA 。 HBsAg的持續(xù)時間，HBsAg持續(xù)六個月以上，（如見于90%的新

9、生兒和10%的成人感染），病毒不能近期被清除，即為急性乙肝或慢性HBsAg攜帶狀況。檢測中檢測中的少見的少見模式模式 檢測中的少見模式 一、HBsAg與抗-HBs同時陽性接種乙肝疫苗后，雖有正常的抗-HBs應答，但仍能感染“a決定簇”變異的免疫逃逸毒株，與-HBs并存前后感染不同亞型的HBV，一種產(chǎn)生抗體，另一種沒有。由于S基因變異，其編碼的HBsAg抗原性改變，原型抗-HBs不能清除HBsAg抗-HBs滴度低，不能清除HBsAg，形成免疫復合物。少數(shù)關節(jié)炎和乙肝腎的慢性乙肝患者可出現(xiàn)。血清轉換的時刻（自然或藥物治療）例如，干擾素治療即能抑制病毒復制，又能調節(jié)宿主免疫，在治療中發(fā)生HBsAg向

10、抗-HBs的轉換檢測中檢測中的少見的少見模式模式 二、 HBeAg與抗-HBe同時陽性治療過程中會發(fā)生HBeAg向抗HBe的血清轉換機體同時或先后感染了HBV的不同亞型所致 三、抗-HBc陽性，其他指標陰性 為以往或慢性乙肝，與HDV或HCV共同感染，逃避診斷的變異株，非特異性陽性。也可能為HBsAg陰性的慢性乙肝。四、對于特殊人群：HIV感染的患者、透析患者、接受移植患者，由于免疫力低下，通常出現(xiàn)HBV復制的指標（HBeAg、高滴度的HBV-DNA），HBcAg與抗-HBc形成免疫復合物。因此在大多數(shù)病例中檢測不到抗-HBc。病毒性疾病病程的診斷與評病毒性疾病病程的診斷與評價慢性乙型肝炎概覽

11、0404 慢性乙型肝炎的臨床診斷慢性乙型肝炎的臨床診斷 慢性乙型肝炎的臨床診斷 HBsAg陽性超過6個月，或有乙肝HBsAg陽性史，現(xiàn)HBsAg仍為陽性者，可診斷為慢性HBV感染。根據(jù)HBV感染者的血清學、病毒學、肝功能試驗及其他臨床和輔助檢查結果，可將慢性HBV感染分為： 1HBeAg陽性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBV-DNA和HBeAg陽性，抗-HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復升高，或肝組織學檢查有肝炎病變。 2HBeAg陰性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBV DNA陽性，HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性，血清ALT持續(xù)或反復異常，或肝組織學檢查有肝炎病變。 上述兩型慢性乙型肝

12、炎根據(jù)肝功能試驗及其他臨床和輔助檢查結果，也可進一步分為輕度、中度和重度 (見2014年慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南)04 慢性乙型肝炎的臨床診斷慢性乙型肝炎的臨床診斷 作為檢測療效的重要標志CHB理想治療終點：持續(xù)的HBsAg消失。成為“功能性治愈”（CHB防治指南） 由于HBV基因高度變異，存在準種（是微生物因復制保真度低而產(chǎn)生的遺傳物質異質性的現(xiàn)象）特性，是乙肝慢性化和抗病毒治療失敗的一個非常重要的一個病毒學因素，S基因突變導致HBsAg結構的變化，致使基于原抗原-抗體反應的試劑無法檢出突變抗原，出現(xiàn)漏檢，此外，還會對計劃免疫造成潛在威脅。中國著名肝病專家、中國工程院院士莊輝

13、教授 乙肝治療的最優(yōu)結果乙肝治療的最優(yōu)結果乙肝的臨床治療途徑乙肝的臨床治療途徑篩查診斷治療方法的選擇治療目標監(jiān)測治療的反應 伴有肝炎癥狀的個體 妊娠婦女 手術之前 供血生化生化HBeAgHBeAg抗抗-HBe-HBe抗抗-HBc-HBcHBV-DNAHBV-DNAHBs-Ag定量檢測ALTALTHBeAgHBeAg抗抗-HBe-HBeHBV-DNAHBV-DNAHBVHBV基因基因型型CBCCBC肝硬化肝硬化HBs-Ag定量檢測ALTALTHBeAgHBeAg抗抗-HBe-HBeHBV-DNAHBV-DNAHBs-Ag定量檢測ALTALTHBeAgHBeAg抗抗-HBe-HBeHBV-HBV-DNADNAHBs-AgHBs-AgHBs-Ag定量檢測病程的診斷與評病毒性疾病病程的診斷與評價慢性乙型肝炎概覽0505 總結總結 慢性乙型肝炎患者需每年檢測HBsAg的水平，同時也是監(jiān)測IFN治療效果的重要手段，不僅在治療過程中要檢測HBsAg的水平，而且在治療結束后還要檢測HBsAg水平，以盡早發(fā)現(xiàn)轉陰者、復發(fā)者。 正確解讀HBsAg（抗-HBs）、HBcAg（