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文檔簡介

1、編號省市區(qū)街道創(chuàng)作：歐陽總時間：2021.02. 13健康狀況登記表姓名性別男女出生日期年月曰民族身份證號碼文化程度職業(yè)婚姻狀況已婚未婚離異喪偶固定電話手機家庭住址郵政編碼過敏史藥物食物其他血型A型 DB型 口0型DAB型LIRH陰性其他特殊血型 不清楚睡眠良好一般易醒多夢 失眠打鼾睡不熟大小便大便：次/d；有無規(guī)律：正常秘結(jié)腹瀉失禁小便：次/d；有無規(guī)律：正常夜尿潴留失禁 遺尿生活事件喪偶（兩年之內(nèi)）目前獨居 一年之內(nèi)住院治療 子女分家生活 其他體檢狀況很少體檢每年一次 每年兩次 每年三次及以上每年保健品方面 花費500 及以下口500-1999 02000-2999 D3000-4999

2、05000-9999 10000 以上更關(guān)注哪一方面心腦血管糖尿病腸胃保養(yǎng)肝膽?zhàn)B護骨骼關(guān)節(jié)養(yǎng)護睡眠健康減 月巴內(nèi)分泌調(diào)節(jié)抗衰老飲食習(xí)慣葷素均衡葷食為主素食為主嗜鹽嗜油嗜糖其它常用藥物備注文化程度職業(yè)電話電子郵件住址遺傳病史高血壓糖尿病腫瘤其他護 理 査 體體溫C脈搏下/分呼吸血壓體重Kg四肢活動皮膚粘膜青春痘;牛皮癬;色素沉著;水腫;皮疹;淤點淤斑;皮下結(jié)節(jié)或腫塊;蜘蛛痣； 潰瘍及疤痕心理狀態(tài)開朗焦慮 憂愁恐懼 猜疑 壓抑思念疾病態(tài)度明朗不了解 正確不正確全身營養(yǎng) 情況良好 中等 欠佳 肥胖 消瘦 惡液質(zhì)生 活 習(xí) 慣飲食喜：忌：睡眠良好一般易醒多夢 失眠打軒睡不熟大小便大便：次/d；有無規(guī)律：正常秘結(jié)腹瀉失禁小便：次/d；有無規(guī)律： 正常夜尿潴留失禁遺尿嗜好愛好：嗜好：現(xiàn) 存 健 康 問 題腦血管疾病缺血性卒中腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血短暫性腦缺血發(fā)作其它心臟疾病心肌梗塞心絞痛 冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭心前區(qū)疼痛其它血管疾病夾層動脈瘤 動脈閉塞性疾病 其它消化系統(tǒng)疾病胃十二指腸潰瘍 返流性食管炎慢性胃炎 潰瘍性結(jié)腸炎肝炎膽囊炎膽石癥脂肪肝高脂血癥 痔瘡 其他呼吸系統(tǒng)疾病C0PD 肺炎支氣管炎支氣管哮喘肺 結(jié)核其他上呼吸道感染腎臟疾病糖尿病腎病 腎功能衰竭 急性腎炎 慢 性腎炎 泌尿系統(tǒng)結(jié)石口泌尿系統(tǒng)感染其它其它疾病孕期3個月以內(nèi)的孕婦病毒性重感冒傳染性疾 病

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