職業(yè)性慢性氯丙烯中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則GB4865—198

1、職業(yè)性慢性氯丙烯中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則GB 48651985慢性氯丙烯中毒是工業(yè)生產(chǎn)中密切接觸氯丙烯（烯丙基氯）所致的以周圍神經(jīng)損害為主的疾病。其臨床表現(xiàn)除有不同程度的肢體遠(yuǎn)端感覺、運(yùn)動或腱反射障礙外，神經(jīng)肌電圖可顯示有神經(jīng)原性損害。1 診斷原則根據(jù)長期密切接觸氯丙烯的職業(yè)史及以多發(fā)性周圍神經(jīng)損害為主的臨床癥狀、體征以及神經(jīng)肌電圖改變，結(jié)合現(xiàn)場衛(wèi)生學(xué)調(diào)查和空氣中氯丙烯濃度測定資料，排除其他病因引起的周圍神經(jīng)病后，可診斷為慢性氯丙烯中毒。2 診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)21 觀察對象具備以下任何一項(xiàng)者，可列為觀察對象。211 有雙腿沉重乏力，四肢遠(yuǎn)端麻木、酸脹、抽痛、發(fā)涼等癥狀，或神經(jīng)肌電圖有可疑的神經(jīng)原性損

2、害，無周圍神經(jīng)損害體征者。212 僅神經(jīng)肌電圖顯示有可疑的神經(jīng)原性損害而無周圍神經(jīng)損害的典型癥狀及體征者。22 輕度中毒除上述癥狀外，具備以下任何一項(xiàng)者，可診斷為輕度中毒。221 對稱性的手套襪套樣分布的痛覺、觸覺、音叉振動覺障礙，同時有跟腱反射減弱。222 體征輕微或不明顯，但神經(jīng)肌電圖顯示有肯定的神經(jīng)原性損害者。23 重度中毒同時具有以下四項(xiàng)中任何三項(xiàng)表現(xiàn)者可診斷為重度中毒。231 四肢肌力減弱（肌力3度或不足3度），或有四肢遠(yuǎn)端肌肉萎縮者。23，2 四肢痛覺、觸覺、音叉振動覺障礙，多數(shù)呈對稱性手套襪套樣分布，且上界達(dá)肘部或膝部者。233 跟腱反射消失。234 肌電圖檢查出現(xiàn)神經(jīng)原性損害，

3、并有較多自發(fā)性失神經(jīng)電位。3 治療原則可用B族維生素、能量合劑或具有活血通絡(luò)作用的中藥治療，并輔以體療、理療、針灸療法和對癥處理。4 勞動能力鑒定41 觀察對象一般不調(diào)離氯丙烯作業(yè)，應(yīng)半年復(fù)查一次，盡可能做神經(jīng)肌電圖檢查，進(jìn)行動態(tài)觀察。42 慢性中毒凡診斷為輕度慢性氯丙烯中毒者，調(diào)離氯丙烯作業(yè)。重度慢性氯丙烯中毒者不再從事氯丙烯及其他對神經(jīng)系統(tǒng)有害的作業(yè)。43 凡診斷為慢性氯丙烯中毒的患者，應(yīng)定期復(fù)查。輕度中毒患者經(jīng)短期治療后，可從事其他輕工作；對重度中毒患者則根據(jù)檢查結(jié)果安排休息與工作。5 健康檢查的要求51 從事氯丙烯作業(yè)的工人，在就業(yè)前應(yīng)體檢，包括詳細(xì)的內(nèi)科及神經(jīng)科檢查，肝功能、尿常規(guī)、

4、尿糖或其他腎功能檢查。52 從事氯丙烯作業(yè)的工人應(yīng)每年接受體檢一次，檢查項(xiàng)目除與就業(yè)前體檢相同外，有條件時還應(yīng)檢查神經(jīng)肌電圖。6 職業(yè)禁忌證61 各種中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)器質(zhì)性疾患。62 肝腎疾患。63 內(nèi)分泌疾患：糖尿病、甲狀腺機(jī)能減退。64 結(jié)締組織病。附錄 A神經(jīng)肌電圖檢查方法及其神經(jīng)原性損害的判斷基準(zhǔn)（補(bǔ)充件）A1 肌電圖檢查方法A11 檢查前的準(zhǔn)備A111 首先將檢查要求及注意事項(xiàng)向被檢者交待清楚，使其避免精神緊張，爭取被檢者合作。A112 被檢者取合適體位，使肌肉得到支持和穩(wěn)定，既能自然放松，又能按要求做各種運(yùn)動。A113 接地電極放在所查肌肉同一肢體。A11 .4 局部皮膚用25碘

5、酒和75酒精消毒。A12 檢查程序A121 插入時的肌電活動：以同心軸針電極（針心面積為045mm(上標(biāo)始)2(上標(biāo)終)）快速插入肌腹，掃描速度為50100mscm，靈敏度為100Vcm，觀察針極插入時電活動的特點(diǎn)及有無肌強(qiáng)直、肌強(qiáng)直樣放電或插入電活動延長。A122 肌肉松弛時的肌電活動掃描速度為510mscm，靈敏度為100Vcm，觀察有無自發(fā)的纖顫電位、正相電位和束顫電位。A123 小力收縮（輕收縮）時的肌電活動：條件同A122。測定20個動作電位的平均時限與平均電壓，及多相電位的百分?jǐn)?shù)。為測定運(yùn)動單位平均時限，可將針電極挪至皮下，按順時針方向，分別更換方向，必要時應(yīng)在同一肌肉選擇不同位置

6、進(jìn)行檢查。為避免誤差，每個波要同時出現(xiàn)23次，方能計(jì)算在內(nèi)。時限是從基線最初的偏斜處起到最后偏斜回基線為止。運(yùn)動單位的位相以波峰越過基線者為準(zhǔn)。A124 大力收縮時的肌電活動：掃描速度為50100mscm，靈敏度為500Vcm1mVcm。在被檢者用最大力量收縮受檢肌肉時，觀察是否為干擾相、混合相或單純相，并測其波幅峰值。A2 神經(jīng)傳導(dǎo)速度被檢者皮溫保持在30以上，受檢部位應(yīng)用酒精清洗干凈，去除油脂；表面電極正確置于神經(jīng)上，不宜推移皮膚；給予電刺激時，應(yīng)注意安全，接地電極放在刺激點(diǎn)與記錄點(diǎn)之間。A21 運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度A211 放置電極除檢查脛后神經(jīng)時使用針極外，均用表面電極作刺激電極。除檢查腓

7、總神經(jīng)時使用表面電極外，均用同心軸針電極作記錄電極。主要受檢神經(jīng)的電極放置部位如下：尺神經(jīng)：近端刺激點(diǎn)置于肱骨內(nèi)上髁與尺骨鷹嘴窩之間，遠(yuǎn)端刺激點(diǎn)在腕橫紋尺側(cè)緣，記錄電極放在手小指展肌。正中神經(jīng)：近端刺激點(diǎn)置于肱骨內(nèi)上髁上方，遠(yuǎn)端刺激點(diǎn)在腕橫紋中點(diǎn)，記錄電極放在手拇短展肌。脛神經(jīng)：近端刺激點(diǎn)置于腘窩中央（委中穴），遠(yuǎn)端刺激點(diǎn)在內(nèi)踝后部，記錄電極放在姆展肌。脛后神經(jīng)：將刺激電極的正負(fù)針極刺入內(nèi)踝與足跟聯(lián)線中點(diǎn)的皮下，相距1cm處，負(fù)極針尖向前上方接近脛后神經(jīng)，直至刺激量不足1mA即可引出誘發(fā)電位。無關(guān)電極刺入附近皮下，相距2cm處。記錄電極放在姆展肌。腓總神經(jīng)：近端刺激點(diǎn)放置于腓骨小頭外下方，遠(yuǎn)端

8、刺激點(diǎn)在踝背橫紋處，記錄電極放在趾短伸肌。A212 給予單脈沖方形波刺激，115次s，方形波時限0102ms，刺激強(qiáng)度需達(dá)超強(qiáng)刺激后（即加大刺激后，誘發(fā)電位不再加大），再增加強(qiáng)度30。A213 測量從刺激偽跡到誘發(fā)電位波形開始出現(xiàn)的時間（ms），稱潛伏期，分別測定近端刺激點(diǎn)和遠(yuǎn)端刺激點(diǎn)的潛伏期，兩者之差即為該段神經(jīng)兩點(diǎn)之間的傳導(dǎo)時間（ms）。A214 用鋼尺或骨盆尺精確測量近端刺激點(diǎn)與遠(yuǎn)端刺激點(diǎn)間的距離，即為該段神經(jīng)兩點(diǎn)間的長度（cm）。按下列公式即可計(jì)算出該段神經(jīng)兩點(diǎn)之間的傳導(dǎo)速度。遠(yuǎn)端神經(jīng)傳導(dǎo)速度常缺乏診斷價值，故不用上述公式計(jì)算，一般采用遠(yuǎn)端運(yùn)動潛伏期表示。A22 感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度A22

9、1 刺激電極除檢查腓腸神經(jīng)使用表面電極外，均用環(huán)形電極，繞于手指或足趾，負(fù)極置于近端指節(jié)，正極置于末端指節(jié)，電極間相距至少1cm。電極放置部位如下：正中神經(jīng)：食指。尺神經(jīng)：小指。腓腸神經(jīng)：外踝后下方。脛后神經(jīng)：姆指。記錄電極除檢查脛后神經(jīng)使用針極外，均用表面電極。其放置部位無論遠(yuǎn)端點(diǎn)或近端點(diǎn)皆應(yīng)放在測定運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度時引出最大誘發(fā)電位的部位，檢查腓腸神經(jīng)時記錄電極置于小腿后側(cè)距刺激電極14cm處。A222 以單脈沖方形波電刺激，115次s，每次0102ms，增大刺激強(qiáng)度至被檢者感覺指或趾明顯發(fā)麻（恒流刺激器的刺激量一般用3040mA，最大不超過50mA）。A223 需用累加儀，累加次數(shù)可根據(jù)

10、圖形的清晰度來定。A224 測量誘發(fā)電位的峰至峰的高度為電位波幅（電壓）。A225 潛伏期、刺激電極與記錄電極間的距離的測定方法及神經(jīng)傳導(dǎo)速度的計(jì)算公式與A214同。A3 神經(jīng)肌電圖的正常值嚴(yán)格地說，每個實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有自己的正常值。目前尚未建立有自己的正常值的單位，可參考表13中所列的正常值，但應(yīng)力求檢查方法一致。A31 肌電圖正常值A(chǔ)311 插入活動：針極插入后放電持續(xù)不超過2s。A312 安靜時一般不出現(xiàn)自發(fā)電位（纖顫波、正銳波）。約4310的正常肌肉可于一個部位出現(xiàn)自發(fā)電位。A313 運(yùn)動單位平均時限：20個運(yùn)動單位的平均時限的正常值見表A1。A314 多相電位百分?jǐn)?shù)：運(yùn)動單位的位相在5相以

11、上者為多相電位。一般肌肉的多相電位不超過20，三角肌、脛骨前肌不超過25。A315 大力收縮時呈干擾相。A316 影響運(yùn)動單位電壓的因素較多，可根據(jù)各自實(shí)驗(yàn)室的正常值進(jìn)行判斷。A32 運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常值見表A2。A33 感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常值見表A3。A4 神經(jīng)原性損害的判斷基準(zhǔn)A41 肌電圖A411 在一塊肌肉3個部位出現(xiàn)自發(fā)電位（纖顫波、正銳波）。A412 小力收縮時20個運(yùn)動單位平均時限較相應(yīng)年齡組正常值延長20以上。A413 小力收縮時多相電位百分?jǐn)?shù)增多，一般肌肉20個運(yùn)動單位中超過20，三角肌、脛骨前肌超過25。A414 大力收縮時呈混合相或單純相。以上4項(xiàng)中必須具備頭2項(xiàng)之一，

12、參考其他兩項(xiàng)，方可定為神經(jīng)原性損害。A42 神經(jīng)傳導(dǎo)速度A421 感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢（超過正常平均值2個標(biāo)準(zhǔn)差）。A422 運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢（超過正常平均值2個標(biāo)準(zhǔn)差）或遠(yuǎn)端運(yùn)動潛伏期延長（超過正常平均值2個標(biāo)準(zhǔn)差）。A423 感覺電位波幅下降（超過正常平均值2個標(biāo)準(zhǔn)差）。A424 誘發(fā)運(yùn)動電位波幅明顯下降（低于1mV）或波形明顯復(fù)雜者（超過4相以上）。以上4項(xiàng)中具備頭2項(xiàng)之一，參考其他兩項(xiàng)并排除其他技術(shù)因素，方可定為神經(jīng)原性損害。表A1 20個運(yùn)動單位平均時限正常值ms表A2 運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度表A3 感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度附錄 B肌力分級標(biāo)準(zhǔn)（補(bǔ)充件）肌力是指在主動動作時所呈現(xiàn)的肌肉收縮力。

13、為判斷肢體癱瘓程度，常用的肌力分級標(biāo)準(zhǔn)如下：0度：肌肉完全癱瘓，毫無收縮。1度：可看到或觸及肌肉輕微收縮，但不能引起肢體或關(guān)節(jié)的運(yùn)動。2度：肌肉在不受重力的影響時，可進(jìn)行運(yùn)動，但不能對抗重力。3度：在和地心引力相反的方向時尚能完成其動作，但不能耐受外加的阻力。4度：能對抗一定的阻力，但較正常人為低。5度：正常肌力。附錄 C正確使用標(biāo)準(zhǔn)的說明（參考件）C1 本標(biāo)準(zhǔn)的適用范圍本標(biāo)準(zhǔn)適用于因生產(chǎn)氯丙烯及在環(huán)氧氯丙烷、丙烯磺酸鈉、殺蟲雙或巴丹等工業(yè)生產(chǎn)中長期接觸氯丙烯引起中毒者。C2 車間空氣中氯丙烯濃度的測定資料對診斷有參考意義。C3 本病以多發(fā)性周圍神經(jīng)病為其主要臨床表現(xiàn)。在不具備條件進(jìn)行神經(jīng)肌電圖檢查時，單項(xiàng)異常體征的診斷意義難以判定，必須有雙腿沉重乏力，肢體酸、麻、脹痛等癥狀，并兼有相對恒定的周圍性分布的痛覺、觸覺或音叉振動覺障礙及一側(cè)或雙側(cè)跟腱反射減弱時方可診斷。感覺檢查應(yīng)重復(fù)多次，跟腱反射檢查應(yīng)取臥屈膝位。C4 神經(jīng)肌電圖檢查對本病早期診斷具有重要意義。慢性氯丙烯中毒時應(yīng)以周圍神經(jīng)的軸索損害為主，應(yīng)重點(diǎn)檢查肢體遠(yuǎn)端肌肉的肌電圖，如手部拇短展肌及小指展肌；因足部小肌肉檢查不易得到被檢者的配合，故下肢檢查常選用脛骨前肌或腓腸肌。測定神經(jīng)傳導(dǎo)速度時，上肢一般取正中神經(jīng)和尺神經(jīng)，下肢一般取腓總神經(jīng)和脛后神經(jīng)。應(yīng)按照附錄A1及