一級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)

1、v1.0可編輯可修改西安市一級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)那么試行說(shuō)明第一局部 一類指標(biāo)否決指標(biāo)此局部共有一類否決指標(biāo)六條,被評(píng)審醫(yī)院必須全部達(dá)標(biāo),才能進(jìn)入二類指標(biāo)的評(píng)審程序.注：沒(méi)有設(shè)置產(chǎn)房的相應(yīng)達(dá)標(biāo)指標(biāo)不作要求.第二局部 二類指標(biāo)準(zhǔn)入指標(biāo)此局部共有二類準(zhǔn)入指標(biāo)十四條,其中一條帶*號(hào)的必須達(dá)標(biāo),三條不帶*號(hào)的為參考達(dá)標(biāo)指標(biāo), 必須至少兩條達(dá)標(biāo),才能進(jìn)入三類指標(biāo)的評(píng)審程序.第三局部三類指標(biāo)綜合考評(píng)指標(biāo)此局部共有五大類綜合考評(píng)指標(biāo),分別賦予不同的分值,總分合計(jì)1000分.被評(píng)審單位必須最終總得分900分以上,且臨床科室、護(hù)理治理、醫(yī)技科室技術(shù)水平各工程得分率必須分別到達(dá)應(yīng)得分值的90%以上,方可具備一級(jí)綜

2、合醫(yī)院資格.級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審一類指標(biāo)否決指標(biāo)是否達(dá)標(biāo)：是口 否口評(píng)審工程否決標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)依法執(zhí)業(yè)違反?醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理?xiàng)l例?、?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?、?護(hù)士條例?、?醫(yī)師定期考核治理方法?、?處方治理方法?、?臨床用血治理方法?、?臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?等法律法規(guī).1、現(xiàn)場(chǎng)檢查并且查閱核對(duì)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可 證?正本、副本診療科目、有效期、校驗(yàn)記錄 等.2、重點(diǎn)查有無(wú)使用非衛(wèi)技人員從事診療護(hù)理活動(dòng)查人事部門(mén)人員檔案及人員分科情況,隨機(jī) 抽查臨床科室醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)證 書(shū).3、檢查有無(wú)私自組織血源、 采集血液、單采血 漿等違法現(xiàn)象.符合口不符合口是口否口行風(fēng)建設(shè)病人綜合滿意度未到達(dá)

3、三85%職工綜合滿意度未到達(dá)三85%由評(píng)審組隨機(jī)抽查病人、職工各30人次,發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表, 查詢岀院病人10人次.合格口不合格口是口否口醫(yī)療平安評(píng)審前一年有定性為完全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故、重大院內(nèi)感染事件.調(diào)閱省、市醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論和醫(yī) 院醫(yī)療機(jī)構(gòu)糾紛統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫(kù)資料,查閱記錄.有口無(wú)口是口否口重大事件醫(yī)院評(píng)審前一年發(fā)生以下事件之一：1、因治理原因?qū)е禄馂?zāi)、爆炸、群體上訪兩次以上以及查閱平安生產(chǎn)治理部門(mén)、衛(wèi)生行政部門(mén)的有關(guān)文件、新聞報(bào)道以及醫(yī)院報(bào)告、醫(yī)院院長(zhǎng)辦公1、 是口否口2、 是口否口是口否口重大刑事案件；2、省級(jí)以上媒體曝光及區(qū)衛(wèi)生局以上通 報(bào)的重大事件.會(huì)會(huì)議記錄及總值班

4、記錄,各種登記記錄本 等.三室達(dá)標(biāo)手術(shù)室、供給室、產(chǎn)房未達(dá)標(biāo)或驗(yàn)收不合格.現(xiàn)場(chǎng)查看手術(shù)室、供給室和產(chǎn)房,查閱驗(yàn)收文件、 合格批復(fù).合格口不合格口是口否口院務(wù)公開(kāi)全面實(shí)行院務(wù)公開(kāi),成立了組織、制定了方案,實(shí)行定期 公布院內(nèi)重大決策及事項(xiàng).查文件資料.合格口不合格口是口否口級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審二類指標(biāo)準(zhǔn)入指標(biāo)是否達(dá)標(biāo)：是口 否口評(píng)審工程準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)醫(yī)院核定床位數(shù)*1、開(kāi)放床位數(shù)三 20張且三99張2、床位使用率二70%3、 床位建筑面積比1: 45平方米1、現(xiàn)場(chǎng)檢查并且查看有關(guān)文件以及土地使用證、建筑許可證2、檢查醫(yī)院業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表1、開(kāi)放床位=張2、床位使用率=%3、床位建筑面積

5、比 =是口否口主要?？拼参粩?shù)*內(nèi)科、外科床位相加三醫(yī)院總床數(shù)的80%現(xiàn)場(chǎng)檢查并且查看醫(yī)院文件1、內(nèi)科=張2、外科=張是口否口岀院病人平均住院床日*三9天檢查醫(yī)院業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表平均住院床日=天是口否口完成指令性任務(wù)*及時(shí)完成各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的指令性任務(wù),完成率達(dá)100%查看區(qū)衛(wèi)生局或上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)證實(shí),內(nèi)容包 括衛(wèi)生下鄉(xiāng)、救災(zāi)、重特大突發(fā)事件處理等指令完成情況=%是口否口性任務(wù)主要科室衛(wèi)生技術(shù)1、急診科室三1C1、檢查人事部門(mén)檔案及聘用合同資料包括正1、急診科室=是口否口人員職稱配備*2、內(nèi)科三2C式職工及延聘、返聘、招聘人員,執(zhí)業(yè)地點(diǎn)為被2、內(nèi)科=3、外科三2C查醫(yī)院,外協(xié)人員不計(jì)3、外科=4

6、、婦產(chǎn)科 三1C2、未開(kāi)設(shè)的科室不納入考核4、婦產(chǎn)科 =5、影像科三1C3、前5項(xiàng)科室必須達(dá)標(biāo),第6項(xiàng)中開(kāi)設(shè)的科室5、影像科=說(shuō)明：中級(jí)醫(yī)護(hù)、6、其他科室：至少80%達(dá)標(biāo)6、其他科室情況：兒科技師為C,初級(jí)醫(yī)兒科三1C;=;五官科=;麻醉科護(hù)、技師為 D五官科、麻醉科、護(hù)理部三1D=;護(hù)理部=;藥劑科藥劑科、檢驗(yàn)科、功能檢查科三1D=;檢驗(yàn)科=;功能科=門(mén)急診工作量*日平均門(mén)急診量三 50人次檢查醫(yī)院業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表日平均門(mén)診量=人次是口否口技術(shù)準(zhǔn)入治理*新開(kāi)展的一級(jí)醫(yī)院以上診療工程須報(bào)縣區(qū)以上衛(wèi)生行政檢查2007年1月1日起新技術(shù)開(kāi)展的審批文件批準(zhǔn)工程：是口否口部門(mén)審批及有關(guān)資料、記錄、病歷未批

7、準(zhǔn)工程：衛(wèi)生技術(shù)人員配備1、衛(wèi)技人員床位比為：1以上檢查人事檔案資料,按實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)計(jì)算1、衛(wèi)技人員：床位=是口否口比例*2、病區(qū)護(hù)理人員床位比：1以上2、護(hù)理人員：床位=傳染病登記報(bào)告*1、實(shí)施傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)查看區(qū)、縣疾控中央傳染病報(bào)告卡報(bào)告結(jié)果和網(wǎng)1、直報(bào)口非直報(bào)口是口否口2、甲類傳染病0漏報(bào)絡(luò)直報(bào)實(shí)施情況2、甲類傳染病漏報(bào)：3、乙類傳染病漏報(bào)率三 1%3、乙類傳染病漏報(bào)=%醫(yī)療收費(fèi)1、收費(fèi)工程標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行公示2、住院病人實(shí)行一日清單制,并提供查詢系統(tǒng)效勞3、 物價(jià)部門(mén)通報(bào)批評(píng)或群眾舉報(bào)經(jīng)主管部門(mén)核實(shí)3次以上1、現(xiàn)場(chǎng)考核2、查財(cái)務(wù)收費(fèi)系統(tǒng)3、向有關(guān)部門(mén)了解1、有口沒(méi)有口2、有口沒(méi)有口3、有口

8、沒(méi)有口是口否口信息治理根據(jù)市衛(wèi)生局要求實(shí)行信息化治理現(xiàn)場(chǎng)考查運(yùn)行情況能口不能口是口否口藥械治理1、 藥品收入占業(yè)務(wù)總收入之比三60%2、不使用假冒偽劣藥品器械3、特殊藥品平安使用、治理1、查財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表2、現(xiàn)場(chǎng)抽查藥品器械3、檢查有無(wú)特殊藥品治理、平安使用的制度以及落實(shí)舉措4、有無(wú)發(fā)生麻醉、精神、毒性藥品被盜案件1、 符合口不符合口2、有口無(wú)口3、有口無(wú)口4、有口無(wú)口是口否口醫(yī)療平安*根據(jù)?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?規(guī)定,報(bào)告醫(yī)療事故爭(zhēng)議.對(duì)評(píng) 審期內(nèi)發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任或完全責(zé)任的二級(jí)醫(yī)療事故和負(fù) 有次要或稍微責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故,結(jié)案率二95%1、查看報(bào)告內(nèi)容和時(shí)間2、查看糾紛接待處理登記報(bào)告記錄及原始

9、資料3、查看省、市醫(yī)鑒辦鑒定結(jié)論,衛(wèi)生行政部門(mén) 批辦處理結(jié)果符合口不符合口是口否口職能科室建設(shè)*1、獨(dú)立設(shè)置、配備專職人員的必備職能科室：醫(yī)務(wù)科、護(hù) 理部2、質(zhì)量限制、感染限制、輸血治理等工作必須配備專兼職 人員1、查醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置資料2、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地考查人員制度責(zé)任落實(shí)到位及工作開(kāi)展情況合格口不合格口是口否口級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審三類指標(biāo)綜合考評(píng)指標(biāo)評(píng)審工程分值指標(biāo)要求評(píng)審方法得分一、根本條件250一科室設(shè)置601、臨床科室30至少設(shè)有急診科室、內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)科1、查看?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?2、查看衛(wèi)生行政部門(mén)批復(fù)文件3、現(xiàn)場(chǎng)查看4、臨床科室每缺 1科扣5分,醫(yī)技科 室每缺1科扣3分,

10、行政科室每缺 1科 扣2分2、醫(yī)技科室20至少設(shè)有藥房、化驗(yàn)室、影像功能科包括放射、超聲、心電圖、手術(shù)室、消毒供給室3、行政科室10至少設(shè)有院辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息統(tǒng)計(jì)檔案室、財(cái)務(wù) 科室二床位設(shè)置30住院床位總數(shù) 20-99張床位不達(dá)標(biāo)者,缺 1張扣1分三人員配備601、定員20實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)或編制病床數(shù),兩者不同時(shí)取高值與醫(yī)院正式 職工人數(shù)之比為：1 :1、查看政府人事編制部門(mén)批復(fù)文件.2、查看機(jī)構(gòu)人員花名冊(cè).3、查看專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)證書(shū).4、以上查實(shí)少一人扣分2、衛(wèi)生技術(shù)人員20衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)之比不低于85%3、人員職稱要求20至少有1名副主任醫(yī)師,5名主治醫(yī)師、5名護(hù)士

11、和相應(yīng)的藥劑、檢 驗(yàn)、放射等衛(wèi)生技術(shù)人員四房屋面積40每床建筑面積不少于45平方米,業(yè)務(wù)用房建筑面積三1000平方米現(xiàn)場(chǎng)查看土地使用證、建筑許可證.五設(shè)備配置601、根本設(shè)備：心電圖機(jī)、洗胃設(shè)備、電動(dòng)吸引器、呼吸球囊、婦科1、現(xiàn)場(chǎng)查看.檢查床、沖洗設(shè)備、氣管插管、萬(wàn)能手術(shù)床、必要的手術(shù)器械、顯 微鏡、離心機(jī)、X光機(jī)、B超、電冰箱、藥品柜、恒溫培養(yǎng)箱、高壓 火菌設(shè)備、紫外線燈、洗衣機(jī)、常水、熱水、蒸餾水、凈化過(guò)濾系 統(tǒng)等2、 病房每床單元設(shè)備：床1張、配有床墊、被子、褥子、被套、床 單、枕芯、面盆 2個(gè)、痰盂或痰杯1個(gè)3、有與開(kāi)展的診療科目相應(yīng)的設(shè)備,無(wú)相應(yīng)必要設(shè)備的診療科目將 不予批準(zhǔn)開(kāi)展2、

12、每缺少一樣設(shè)備扣 1分,扣完為止.二、醫(yī)院治理300一醫(yī)療組織治理501、成立組織機(jī)構(gòu)5建立健全醫(yī)療質(zhì)量平安治理組織,人員配備合理,有相應(yīng)的工作制 度和崗位責(zé)任,有一位院領(lǐng)導(dǎo)分管業(yè)務(wù)工作查看工作制度、崗位責(zé)任,缺一項(xiàng)扣1分2、學(xué)習(xí)法律、法規(guī)6認(rèn)真學(xué)習(xí)、貫徹執(zhí)行?醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理?xiàng)l例? 、?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?、?護(hù)士 條例?、?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?、?病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)?、?處方治理方法?、?醫(yī)師定期考核治理方法?、?獻(xiàn)血法?、?臨床用血治理方法? 和?臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)? 等國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)抽考6名醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)法律法規(guī)根本 知識(shí)的學(xué)習(xí)掌握情況,一人不合格扣1分3、制定建設(shè)規(guī)劃和工作方案5制定符合醫(yī)院規(guī)模和根本

13、職能的年度方案,制定切實(shí)可行的長(zhǎng)遠(yuǎn)開(kāi)展規(guī)劃,并有具體實(shí)施情況記錄以及年度工作總結(jié)查看建設(shè)、開(kāi)展規(guī)劃和工作方案以及年度工作總結(jié),缺一項(xiàng)扣1分4、健全崗位責(zé)任和工作制度建立健全各級(jí)各類人員崗位責(zé)任和工作制度1、現(xiàn)場(chǎng)查看各類崗位責(zé)任和工作制度,8缺一項(xiàng)扣2分2、抽考6名醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)掌握情況,一人不合格扣1分5、完善診療操作技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)8健全完善醫(yī)療工作制度、診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)查看相關(guān)文件制度匯編,缺一項(xiàng)或不完善扣1分6、門(mén)診和急診治理5增強(qiáng)門(mén)診和急診治理,堅(jiān)持24小時(shí)值班制度,執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制,有相應(yīng)的治理制度及制度的執(zhí)行情況記錄查看工作制度及門(mén)、急診排班表和現(xiàn)場(chǎng)查看,一項(xiàng)不符合扣分7、

14、輸血治理8落實(shí)?獻(xiàn)血法?和?臨床輸血治理方法?、?臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?,建立限制輸血感染的方案及監(jiān)測(cè)治理制度,成立輸血治理委員會(huì),制 定輸血治理制度,包括用血申請(qǐng)、登記、報(bào)批、輸血前檢查和核對(duì) 制度等、提倡成分輸血成分輸血率>90%1、查看工作制度、相關(guān)記錄2、抽查科室輸血申請(qǐng)單、輸血治療同意書(shū)、相關(guān)檢查報(bào)告單3、缺少一項(xiàng)或不完善扣分8、業(yè)務(wù)人員技術(shù)培訓(xùn)5要有培訓(xùn)情況和考核記錄,要制定出各級(jí)業(yè)務(wù)人員繼續(xù)教育制度和 進(jìn)修方案,建立業(yè)務(wù)人員技術(shù)檔案,檔案內(nèi)容包括：履歷、學(xué)歷、 資格證、職稱證、職務(wù)、論文、繼續(xù)教育等查看培訓(xùn)方案、考核記錄和業(yè)務(wù)人員技術(shù)檔案,缺一項(xiàng)扣分二信息治理201、傳染病報(bào)告

15、6掌握人群各種傳染病發(fā)病情況,建立健全傳染病登記報(bào)告制度,登 記合格率?95%漏報(bào)率01、現(xiàn)場(chǎng)查看傳染病登記本2、現(xiàn)場(chǎng)考查工作人員傳染病數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)操作3、每漏報(bào)一例扣1分2、信息治理制度4配備綜合信息治理專兼職人員,按規(guī)定及時(shí)準(zhǔn)確地完成、上報(bào) 各種衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表,對(duì)信息及時(shí)收集、儲(chǔ)存、分析、反響與利用.查看衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)部門(mén)工作評(píng)價(jià),一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣分3、病案治理制度6有專人或兼職人員負(fù)責(zé)病案治理與統(tǒng)計(jì)工作,逐步按國(guó)際疾病分類 ICD 10進(jìn)行治理,要求門(mén)診有病歷,按標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)住院病歷.現(xiàn)場(chǎng)查看病案治理情況,一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣分4、圖書(shū)治理制度4有圖書(shū)治理制度,訂有適量的醫(yī)學(xué)專業(yè)圖書(shū)期刊.現(xiàn)場(chǎng)查看,無(wú)制度扣2分

16、,治理不標(biāo)準(zhǔn)酌情扣分,未訂閱圖書(shū)者扣4分三醫(yī)療質(zhì)量平安治理901、健全質(zhì)量治理體系101、有全院質(zhì)量治理方案,有專職人員負(fù)責(zé)全院質(zhì)量治理,制定質(zhì)量 治理方案,進(jìn)行全員質(zhì)量教育,建立健全質(zhì)量保證體系,定期對(duì)醫(yī) 療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案質(zhì)量治理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)、提 岀改良意見(jiàn).2、建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療平安和病案質(zhì)量治理委員會(huì)、輸血治理 委員會(huì)、藥事治理委員會(huì)、醫(yī)院感染治理委員會(huì),制定各委員會(huì)職 責(zé)、工作制度,工作方案、實(shí)施方案、有活動(dòng)記錄及實(shí)施效果和總 結(jié)等.1、 查看相關(guān)資料,缺一項(xiàng)扣1分2、 缺少一個(gè)委員會(huì),扣1分,未開(kāi)展 相關(guān)工作,扣1分2、醫(yī)療平安預(yù)防與治理151、高度重視醫(yī)療平安

17、,增強(qiáng)全院人員醫(yī)療平安意識(shí).2、增強(qiáng)醫(yī)療缺陷治理,制定舉措加以防范,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正過(guò)失事 故苗頭.3、對(duì)已發(fā)生的過(guò)失、事故要及時(shí)上報(bào),正確處理,吸取教訓(xùn),總結(jié) 經(jīng)驗(yàn),改良工作.1、查看醫(yī)療平安治理工作舉措,無(wú)相關(guān)制度或未落實(shí)扣 15分2、統(tǒng)計(jì)醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)和具體責(zé)任,了解醫(yī)療事故、過(guò)失的處理、整 改情況,無(wú)制度、舉措扣2分,登記缺4、建立醫(yī)患溝通制度,認(rèn)真履行告知義務(wù),對(duì)急危重癥患者、特殊 檢查及治療要及時(shí)與患者、家屬溝通,同時(shí)做好記錄.少一例扣1分3、查看病歷有關(guān)醫(yī)患溝通的記錄,無(wú) 制度扣2分,缺少一項(xiàng)主要溝通內(nèi)容扣 分3、堅(jiān)持核心工作制度10堅(jiān)持醫(yī)師查房、病例討論、危重?fù)尵炔∪舜才越?/p>

18、接班等診療護(hù)理核 心工作制度,保證醫(yī)療質(zhì)量和平安.1、現(xiàn)場(chǎng)查看工作制度執(zhí)行情況,一項(xiàng)未落實(shí)扣1分2、抽考6名醫(yī)務(wù)人員核心制度掌握情況,一人不合格扣 1分4、實(shí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度10實(shí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度,要分析其實(shí)施的平安性、有效性、適宜性,在 醫(yī)療活動(dòng)中要注意患方的知情、告知、冋意等執(zhí)行情況.現(xiàn)場(chǎng)查看新診療工程技術(shù)的準(zhǔn)入審批情況,無(wú)制度扣10分,一項(xiàng)未落實(shí)扣2分5、增強(qiáng)病歷質(zhì)量考核151、住院病人按標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)病歷,病歷書(shū)寫(xiě)要求清楚、標(biāo)準(zhǔn)、完整、準(zhǔn) 確、及時(shí),有要點(diǎn)、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量,完整地記錄各級(jí)醫(yī)師 查房、搶救、會(huì)診、討論等意見(jiàn),不得弄虛作假.2、 建立病歷質(zhì)量檢查考核制度,住院病歷書(shū)寫(xiě)合格率?9

19、5%,甲級(jí) 病歷?80%杜絕丙級(jí)病歷.1、 現(xiàn)場(chǎng)抽查上架、運(yùn)行病歷各5份, 一項(xiàng)不合格扣分2、統(tǒng)計(jì)住院病歷書(shū)寫(xiě)合格率,住院病歷書(shū)寫(xiě)合格率達(dá)不到95%扣5分,甲級(jí)病歷達(dá)不到 80%扣5分,岀現(xiàn)一份 丙級(jí)病歷者扣15分6、嚴(yán)格限制醫(yī)院感染201、根據(jù)衛(wèi)生部?醫(yī)院感染治理方法?的規(guī)定成立感染限制組織,有 專人負(fù)責(zé)院內(nèi)感染限制工作,有全院性感染限制方案.2、建立嚴(yán)格消毒隔離制度、傳染病登記報(bào)告制度與無(wú)菌操作規(guī)定,1、查看控感組織工作方案、各種規(guī)章制度、抗生素治理方法、消毒供給室達(dá)標(biāo)驗(yàn)收批復(fù),缺一項(xiàng)扣2分有院內(nèi)感染限制教育制度,醫(yī)護(hù)人員必須樹(shù)立無(wú)菌觀念和進(jìn)行正確的無(wú)菌技術(shù)操作.3、 有合理使用抗生素的治

20、理方法,有特殊區(qū)域如手術(shù)室、治療室、供給室、分娩室等的治理舉措,消毒供給室應(yīng)到達(dá)衛(wèi)生部?醫(yī)院 消毒供給室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)試行?的要求.4、要求無(wú)菌手術(shù)切口感染率1%、醫(yī)院感染率7%、年褥瘡發(fā) 生次數(shù)0次.2、現(xiàn)場(chǎng)查看,抽考衛(wèi)生技術(shù)人員理論知識(shí)和操作技能,一人不合格扣1分3、統(tǒng)計(jì)無(wú)菌手術(shù)切口感染率、醫(yī)院感 染率、年褥瘡發(fā)生次數(shù),一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分7、“三基、“三嚴(yán)培訓(xùn)101、 堅(jiān)持衛(wèi)生技術(shù)人員全員參與“三基練習(xí),“三基考核合格 率合格標(biāo)準(zhǔn)為 80分100 %,培養(yǎng)“三嚴(yán)工作作風(fēng).2、醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇急救技術(shù).1、 查看三基練習(xí)方案,無(wú)方案扣2 分2、統(tǒng)計(jì)“三基考核合格率,每降低 1州口分3、現(xiàn)

21、場(chǎng)抽考6名醫(yī)務(wù)人員徒手心肺復(fù)蘇急救操作,一人不達(dá)標(biāo)扣1分四財(cái)務(wù)治理251、科室、人員5設(shè)有財(cái)務(wù)科或?qū)Ｂ氊?cái)會(huì)人員,財(cái)會(huì)人員須持有會(huì)計(jì)資格證書(shū).現(xiàn)場(chǎng)查看人員資質(zhì)、科室設(shè)置情況,一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分2、會(huì)計(jì)憑證5會(huì)計(jì)憑證、帳簿、報(bào)表符合會(huì)計(jì)制度.現(xiàn)場(chǎng)查看,一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分3、會(huì)計(jì)檔案5建立會(huì)計(jì)檔案和治理制度.查看會(huì)計(jì)檔案及相關(guān)治理工作制度,一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分4、審計(jì)制度5會(huì)計(jì)監(jiān)督審計(jì)制度健全.現(xiàn)場(chǎng)查看,一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分5、財(cái)經(jīng)物價(jià)紀(jì)律5嚴(yán)格遵守財(cái)經(jīng)、物價(jià)紀(jì)律,不亂收費(fèi).現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)及收費(fèi)情況,每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)現(xiàn)象扣 1分五藥品設(shè)備治理351、藥品治理使用201、 嚴(yán)格執(zhí)行?中華人民共和國(guó)藥品治理法?

22、,增強(qiáng)藥品采購(gòu)、使用、 保管,杜絕偽劣藥品,不使用國(guó)家淘汰藥、過(guò)期藥及霉變藥.2、杜絕發(fā)藥過(guò)失,過(guò)失率W4/萬(wàn).3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉、精神藥品的治理制度.1、抽查上柜、庫(kù)存各 10種以上藥品2、審查當(dāng)天的藥品發(fā)放過(guò)失情況3、查看醫(yī)療用毒性藥品、麻醉、精神 藥品的治理記錄4、一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣 2分2、醫(yī)療設(shè)備治理151、 設(shè)專人或兼職人員對(duì)全院設(shè)備進(jìn)行治理,有醫(yī)療設(shè)備保管、使用、 保養(yǎng)、定期維修制度.2、做好醫(yī)療設(shè)備的維修和保養(yǎng),使設(shè)備處于最正確技術(shù)狀態(tài).3、對(duì)重要設(shè)備建立檔案,專人治理.現(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)備治理制度、設(shè)備檔案和維護(hù)記錄,一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分六總務(wù)治理201、一般物資實(shí)行定額治理.2

23、、米購(gòu)、驗(yàn)收、入庫(kù)、發(fā)放、報(bào)廢手續(xù)健全.3、能保證水、電、取暖、被服、膳食供給.4、各種設(shè)施維修及時(shí).查看相關(guān)工作制度以及工作記錄、現(xiàn)場(chǎng) 抽查運(yùn)行情況,發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分七建筑治理101、醫(yī)院建筑符合衛(wèi)生學(xué)要求,對(duì)舊建筑有維修制度,對(duì)不合理建筑有改造方案；2、不得使用危房,尤其不得在危房中從事醫(yī)療活動(dòng).查看房屋定期檢查、維修記錄,現(xiàn)場(chǎng)查看情況,一項(xiàng)不符合要求扣2分八平安治理301、平安治理人員方案6建立健全醫(yī)院平安保衛(wèi)治理制度,制定日常和緊急情況下的平安管 理方案,有專人負(fù)責(zé)平安治理并定期檢查.查看工作方案、檢查記錄,缺少一項(xiàng)扣2分2、配備必要的消防設(shè)備6配備必要的消防設(shè)備,定期檢查,保持完

24、好.現(xiàn)場(chǎng)查看,一項(xiàng)不合格扣1分3、高危設(shè)備治理6有對(duì)高壓力系統(tǒng)、手術(shù)室、放射室、配電室等高危設(shè)備與區(qū)域的特 殊平安治理舉措.查看相關(guān)治理舉措,缺少一項(xiàng)扣1分4、替代光源、備用電源6照明系統(tǒng)發(fā)生意外時(shí),有平安可靠的非開(kāi)放替代光源和備用電源.現(xiàn)場(chǎng)查看替代光源和備用電源,缺少一項(xiàng)扣1分5、重大事故處理6要制定醫(yī)院發(fā)生火災(zāi)、水災(zāi)以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件等重大突發(fā)事故 處理預(yù)案.查看事故處理預(yù)案,無(wú)預(yù)案扣6分,預(yù)案不完善酌情扣2-4分八環(huán)境治理201、保持清潔衛(wèi)生4重視保持院內(nèi)清潔衛(wèi)生,有保潔制度及舉措,保持整潔、安靜,有 專人負(fù)責(zé).查看相關(guān)制度、工作資料,現(xiàn)場(chǎng)檢查一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分2、禁止吸煙4門(mén)診、病房等

25、醫(yī)療區(qū)禁止吸煙,要有明顯標(biāo)示.3、環(huán)境綠化4重視院內(nèi)綠化、美化和道路硬化,有與醫(yī)院占地相適應(yīng)的綠化面積包括室內(nèi)外花木種植、立體綠化.4、醫(yī)療垃圾處理4對(duì)污水、污物等醫(yī)療垃圾根據(jù)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定進(jìn)行無(wú)害化處理,要求一次性注射器、輸液血器用后毀型及無(wú)害化處理率100%.現(xiàn)場(chǎng)了解情況,統(tǒng)計(jì)一次性注射器、輸 液血器用后毀型及無(wú)害化處理率, 不達(dá)標(biāo)酌情扣分,扣完為止5、噪音、照明達(dá)標(biāo)41、門(mén)診噪音不高于 50分貝,病房、手術(shù)室噪音不高于38分貝.現(xiàn)場(chǎng)查看2、手術(shù)室一般照明為100米燭,工作面積綜合照明 2000-3000米燭.三、醫(yī)療技術(shù)250()臨床科室技術(shù)水平1801、急救301、有必要的急救設(shè)備和

26、急救人員.2、對(duì)轄區(qū)內(nèi)急診患者 24小時(shí)應(yīng)診.3、能對(duì)循環(huán)、呼吸、腎功能衰竭、急性中毒和休克及其他一般急危病人做出初步診斷和進(jìn)行維持生命體征的搶救處理,并組織好轉(zhuǎn)診.4、 衛(wèi)技人員應(yīng)掌握相應(yīng)的應(yīng)急知識(shí)和應(yīng)急水平,平時(shí)進(jìn)行模擬練習(xí).1、查看急診必備設(shè)備以及接診人員是 否符合要求.一項(xiàng)設(shè)備或一人不達(dá)標(biāo)扣1分2、查看急診醫(yī)護(hù)人員排班表、資質(zhì)證, 一人不達(dá)標(biāo)扣1分3、抽考4名醫(yī)務(wù)人員急救技術(shù)、技能, 一人不達(dá)標(biāo)扣 2分2、內(nèi)、兒科501、正確處理常見(jiàn)病、多發(fā)病.2、并能對(duì)疑難病癥進(jìn)行恰當(dāng)處理與轉(zhuǎn)診.3、掌握各種傳染病、地方病的防治、消毒隔離技術(shù)和特殊轉(zhuǎn)運(yùn).1、查看相關(guān)工作制度流程,無(wú)制度、流程扣3分,

27、缺一項(xiàng)扣1分2、抽考2名醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識(shí),一人 不合格扣2分3、外科、301、能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定、轉(zhuǎn)運(yùn)等處理.2、對(duì)急腹癥作岀及時(shí)、正確的診斷和處理.3、完成普外科丁類手術(shù), 根據(jù)自身業(yè)務(wù)開(kāi)展情況開(kāi)展局部丙類手術(shù).1、查看相關(guān)工作制度流程,無(wú)制度、流程扣3分,缺一項(xiàng)扣1分2、抽考2名醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識(shí),一人 不合格扣2分4、婦(產(chǎn))科301、能完成生理產(chǎn)科、局部常見(jiàn)病理產(chǎn)科的處理,可行剖宮產(chǎn)手術(shù).1、查看相關(guān)工作制度及轉(zhuǎn)診流程,無(wú)2、提供方案生育指導(dǎo)效勞,掌握方案生育四項(xiàng)技術(shù).3、實(shí)行住院分娩,嚴(yán)格消毒接生.4、具有鑒別高危妊娠和及時(shí)轉(zhuǎn)診的水平.制度、流程扣3分,缺一項(xiàng)扣1分

28、2、抽考2名醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識(shí),一人 不合格扣2分5、五官科20能診斷和治療常見(jiàn)病和局部急癥.1、查看相關(guān)工作制度流程,無(wú)制度、流程扣3分,缺一項(xiàng)扣1分2、抽考1名醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識(shí)6、中醫(yī)科201、能辨證施治內(nèi)、外、婦、兒的常見(jiàn)病.2、開(kāi)展針灸、推拿、火罐等中醫(yī)治療工作.查看門(mén)診登記本和中醫(yī)治療房屋設(shè)備,不達(dá)標(biāo)者酌情扣分二護(hù)理治理技術(shù)水平301、責(zé)任制護(hù)理2貫徹?護(hù)士條例?,實(shí)行責(zé)任制護(hù)理.查看相關(guān)文件制度及落實(shí)記錄,一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分2、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制2醫(yī)院護(hù)理工作實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制.查看相關(guān)文件制度及落實(shí)記錄,一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分3、護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程5制定并完善相應(yīng)的疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技

29、術(shù)操作規(guī)程,正確書(shū)寫(xiě)四種護(hù)理表格體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)士交班、護(hù)理記錄,書(shū)寫(xiě)合格率合格標(biāo)準(zhǔn)為80分?85%.1、查看護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程匯編,缺 一項(xiàng)或不完善扣2分2、抽樣統(tǒng)計(jì)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率,合 格率每降低1%扣0.5分4、護(hù)理質(zhì)量治理方案3制定并完善護(hù)理質(zhì)量治理方案,增強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量治理.查看護(hù)理質(zhì)量治理方案,無(wú)方案扣3分,不完善酌情扣分5、護(hù)理技術(shù)水平181、掌握各種常見(jiàn)病、多發(fā)病的護(hù)理理論,做好病房治理和分級(jí)護(hù)理,1、隨機(jī)抽查護(hù)理人員知識(shí)理論和操作嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理常規(guī)、 技術(shù)操作,根底護(hù)理合格率100 %, 級(jí)護(hù)理合 格率80%,護(hù)理技術(shù)操作合格率100 % 以上合格標(biāo)準(zhǔn)均為80分.2、掌握常用的

30、急救技術(shù)、急救藥品和器械的使用,急救藥品完好率100 %.技術(shù)掌握情況,一人不合格扣 2分 2、統(tǒng)計(jì)一級(jí)護(hù)理合格率、根底護(hù)理合 格率、護(hù)理技術(shù)操作合格率、急救藥品 完好率,一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣 1分三醫(yī)技科室技術(shù)水平401、放射科10能夠開(kāi)展一般透視、拍片、胃腸鋇餐檢查、口服與靜脈膽系造影.1、了解人員執(zhí)業(yè)資格,一人不合格扣2 分2、考查儀器、設(shè)備、試劑等,缺少一 項(xiàng)扣分3、檢查各科報(bào)告單、涂片質(zhì)量,一項(xiàng) 不合格扣分4、查技術(shù)工程登記情況,缺少一項(xiàng)扣 分5、實(shí)地考察醫(yī)技人員操作水平,一人 不合格扣分6、查看室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)相關(guān)資料、 證書(shū),一項(xiàng)不合格扣 1分2、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科20能夠開(kāi)展血液學(xué)常規(guī)檢驗(yàn)、

31、ABO血型鑒定、交叉配血試驗(yàn)、凝血系列檢查、尿常規(guī)檢驗(yàn)、尿妊娠試驗(yàn)、糞便常規(guī)檢驗(yàn),必要的生化檢驗(yàn), 如血清總蛋白及白蛋白測(cè)定、血糖測(cè)定、二氧化碳結(jié)合力、血清鉀、 鈉測(cè)定、血清尿素測(cè)定、血清氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶ALT、GPT測(cè)定、常見(jiàn)寄生蟲(chóng)病檢查、常見(jiàn)傳染病的血清學(xué)檢查如：肥達(dá)式反響、血清甲肝、乙型五項(xiàng)、丙肝檢查及HIV初篩、梅毒檢查、細(xì)菌學(xué)涂片檢查；應(yīng)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量監(jiān)控,參加市級(jí)以上臨床檢驗(yàn)室間質(zhì)量評(píng) 價(jià)并到達(dá)合格以上成績(jī).3、功能檢查科10能夠開(kāi)展心電圖檢查及正確診斷、B型超聲診斷、鑒別診斷檢查.1、查人員、設(shè)備資質(zhì)是否符合要求,一項(xiàng)不合格扣1分2、抽查報(bào)告單 3份,一項(xiàng)不合格扣 1 分四、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)65一辦院方針5貫徹黨的路線、方針、政策,堅(jiān)持社會(huì)主義的辦院方針,堅(jiān)持為人 民效勞的宗旨,把社會(huì)效益放在首位.1、查看相關(guān)文件、會(huì)議記錄2、查看職工政治學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記3、查看各項(xiàng)優(yōu)質(zhì)、人性化效勞舉措4、查看廉潔行醫(yī)舉措、防治商業(yè)賄賂 長(zhǎng)效機(jī)制資料5、 以上一項(xiàng)不合格扣2分二職工思想教育5堅(jiān)持進(jìn)行愛(ài)國(guó)主義、社會(huì)主義、集體主義教育,職業(yè)道德教育和法 制教育.三醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)301、