工傷處理流程及理賠流程

1、工傷處理流程及理賠流程文稿歸稿存檔編號：KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58- 一、工傷保險處理流程及理賠流程總體分為四個流程：1、知悉工傷事故損害的發(fā)生。用人單位在事故發(fā)生后，在24小時內(nèi)向社會保險行政部門報案（節(jié) 假口、周日順延）；傷者到工傷保險指定醫(yī)院；2、提出工作認定申請。首先，職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定 為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之口或者被診斷、鑒定為職業(yè) 病之起30 口內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇 有待殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當(dāng)延長。用人單位未按前款規(guī)定提出工傷

2、認定申請的，工傷職工或者其近親 屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之口或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之起1 年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷 認定申請。按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級社會保險行政部門進行工傷認定的 事項，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級社會保險行政部門 辦理。其次，工傷申請認定材料：（一）工傷認定申請表；（二）與用人單位存在勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān)系）的證明材 料;（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定 書）工傷認定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷 害程度等基本情況再次，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認定申請之門起60

3、 口內(nèi) 作出工傷認定的決定，并書面通知申請工傷認定的職工或者其近親屬和 該職工所在單位。社會保險行政部門對受理的事實清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認 定申請，應(yīng)當(dāng)在15 口內(nèi)作出工傷認定的決定。作出工傷認定決定需要以司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門的結(jié) 論為依據(jù)的，在司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門尚未作出結(jié)論期間，作 出工傷認定決定的時限中止。3、啟動工傷認定和勞動能力鑒定程序。首先，要根據(jù)哪些應(yīng)當(dāng)認定為工傷，哪些不應(yīng)當(dāng)認定為工傷，哪些 視為工傷等來認定。其次，勞動能力簽定程序，一是申請條件是職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、 影響勞動能力的，應(yīng)當(dāng)進行勞動能力鑒定；二是申請材料，勞動能力鑒定由用

4、人單位、工傷職工或者其近親屬 向設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會提出申請，并提供匸傷認定決定和職 工工傷醫(yī)療的有關(guān)資料。三是鑒定，設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會應(yīng)當(dāng)自收到勞動能力鑒 定申請之起60 FI內(nèi)作出勞動能力鑒定結(jié)論，必要時，作出勞動能力鑒 定結(jié)論的期限可以延長30 口。勞動能力鑒定結(jié)論應(yīng)當(dāng)及時送達申請鑒定 的單位和個人。不服的，可以在15日內(nèi)向上一級申請重新鑒定，此為最 終鑒定。4、享受工傷保險待遇，用人單位憑工傷認定結(jié)論、勞動能力鑒定結(jié)論，填寫工傷保險待 遇申領(lǐng)表，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（帳戶部）申請。用人單位到經(jīng)辦機構(gòu)報銷 工傷醫(yī)療費用需要提供以下材料：1. 工傷認定通知書、診斷證明；2. 工傷者本人身份證復(fù)印件；3. 門診病歷復(fù)印件、收費發(fā)票、處方復(fù)印件及相關(guān)檢查、化驗單據(jù) 復(fù)印件；4. 住院病歷復(fù)印件，住院證、出院證；5. 出院費用清單、每口清單、住院收費發(fā)票；6經(jīng)辦機構(gòu)認為需要的其他相關(guān)材料。二、用人單位注冊地與生產(chǎn)經(jīng)營地不在同一地區(qū)的，單位在哪個地方參 加了工傷保險的，就在哪個地方申報工傷認定。單位原則上在注冊地參 加工傷保險；未在注冊地參加工傷保險的，可以在生產(chǎn)經(jīng)營地參加工傷 保險；單位在注冊地和生產(chǎn)經(jīng)營地均未參加工傷保險的，職工發(fā)生傷殘 后，可在生產(chǎn)經(jīng)營地進行工傷認定、勞動能力鑒定，并