RSA病因?qū)W診治循證依據(jù)

1、一、定義一、定義 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion(recurrent spontaneous abortion ,RSA)RSA) l同一性伴侶連續(xù)遭受同一性伴侶連續(xù)遭受2 2次或次或2 2次以上、在妊娠次以上、在妊娠 2020周前的胎兒周前的胎兒丟失丟失（體重（體重500g500g）l 我國將我國將妊娠妊娠28周之前周之前自然流產(chǎn)自然流產(chǎn)3 3次及次及3 3次以上次以上 稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)第1頁/共24頁二、流行病學(xué)二、流行病學(xué) l自然流產(chǎn)的發(fā)生率約為自然流產(chǎn)的發(fā)生率約為15%-40%15%-40%（包括隱性流產(chǎn)，臨床流產(chǎn)率約（包

2、括隱性流產(chǎn)，臨床流產(chǎn)率約15%15%） l流產(chǎn)次數(shù)越多，復(fù)發(fā)率亦越高流產(chǎn)次數(shù)越多，復(fù)發(fā)率亦越高 1 1次流產(chǎn)史次流產(chǎn)史 ：復(fù)發(fā)率：復(fù)發(fā)率20%-25% 20%-25% 2 2次流產(chǎn)史次流產(chǎn)史 ： 25%-30% 25%-30% 3 3次以上次以上 ： 30%30%以上以上 第2頁/共24頁三、病因?qū)W三、病因?qū)Wl復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因復(fù)雜復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因復(fù)雜l沒有特殊表現(xiàn)，診斷需排查沒有特殊表現(xiàn)，診斷需排查第3頁/共24頁（一）解剖因素（一）解剖因素 l常見：子宮先天畸形（雙角子宮、子宮縱隔等）常見：子宮先天畸形（雙角子宮、子宮縱隔等） 宮腔粘連宮腔粘連 子宮肌瘤子宮肌瘤 子宮腺肌癥子宮腺肌癥 宮頸機(jī)能不

3、全宮頸機(jī)能不全 l約占約占12%-15%12%-15%，多為晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)，多為晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)l流產(chǎn)胚胎、胎兒有生機(jī)流產(chǎn)胚胎、胎兒有生機(jī)第4頁/共24頁（二）免疫因素（二）免疫因素l封閉抗體產(chǎn)生不足封閉抗體產(chǎn)生不足 l抗磷脂抗體形成抗磷脂抗體形成 l組織非特異性抗體形成組織非特異性抗體形成: :抗核抗體、抗抗核抗體、抗DNADNA抗體等抗體等 l組織特異性抗體形成組織特異性抗體形成 : :抗精子抗體、抗內(nèi)膜抗體、抗精子抗體、抗內(nèi)膜抗體、 抗甲狀腺抗體等抗甲狀腺抗體等 lNKNK細(xì)胞（細(xì)胞（CD56+CD56+和和/ /或或CD19+CD19+）數(shù)量增加或活性升高）數(shù)量增加或活性升高 第5頁/共

4、24頁（三）血栓前狀態(tài)（三）血栓前狀態(tài)l先天性（易栓癥）：先天性（易栓癥）： 凝血和纖溶有關(guān)基因突變凝血和纖溶有關(guān)基因突變 l獲得性：獲得性： 抗磷脂抗體綜合征、獲得性高半胱氨酸血癥等抗磷脂抗體綜合征、獲得性高半胱氨酸血癥等 第6頁/共24頁（四）遺傳因素（四）遺傳因素l夫婦染色體異常：夫婦染色體異常：3%-8%3%-8% 主要是：易位、嵌合體、缺失、倒位等主要是：易位、嵌合體、缺失、倒位等 流產(chǎn)率可能增多？流產(chǎn)率可能增多？ l胚胎染色體異常：占胚胎染色體異常：占50%-60%50%-60% 多見于偶發(fā)性流產(chǎn)，屬自然淘汰多見于偶發(fā)性流產(chǎn)，屬自然淘汰 隨著流產(chǎn)次數(shù)增多，比例減少隨著流產(chǎn)次數(shù)增多，

5、比例減少 常見核型：三倍體、多倍體、常見核型：三倍體、多倍體、X X單體等單體等第7頁/共24頁（五）內(nèi)分泌異常：（五）內(nèi)分泌異常： 12%-15%l婦科內(nèi)分泌異常婦科內(nèi)分泌異常：黃體功能不全黃體功能不全 高泌乳素血癥高泌乳素血癥 多囊卵巢綜合癥多囊卵巢綜合癥 l甲狀腺功能異常：甲亢甲狀腺功能異常：甲亢 甲低甲低l糖尿病糖尿病第8頁/共24頁（六）感染因素：相關(guān)性很高（六）感染因素：相關(guān)性很高 因果關(guān)系不大因果關(guān)系不大 （七）其它病因（七）其它病因l環(huán)境因素環(huán)境因素l心理因素心理因素l過重的體力勞動過重的體力勞動l吸煙、酗酒吸煙、酗酒第9頁/共24頁四、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診斷流程四、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診斷

6、流程 第10頁/共24頁（一）解剖異常（一）解剖異常l子宮畸形子宮畸形縱隔子宮：宮腔鏡下子宮縱隔切除術(shù)，指征縱隔子宮：宮腔鏡下子宮縱隔切除術(shù)，指征？雙角子宮：雙角子宮矯形術(shù)雙角子宮：雙角子宮矯形術(shù)l子宮肌瘤：肌瘤剔除術(shù)子宮肌瘤：肌瘤剔除術(shù)l宮腔粘連：宮腔鏡下粘連松解術(shù)，宮腔粘連：宮腔鏡下粘連松解術(shù)，指征？指征？五、治療及其循證依據(jù)五、治療及其循證依據(jù)第11頁/共24頁l宮頸機(jī)能不全：宮頸環(huán)扎術(shù)；宮頸機(jī)能不全：宮頸環(huán)扎術(shù)； 保守治療：臥床、陰道黃體酮制劑保守治療：臥床、陰道黃體酮制劑1.宮頸環(huán)扎術(shù)可有效預(yù)防孕34周前的晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)的發(fā)生 2.對于既往有晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)史患者，宮頸環(huán)扎術(shù)有顯著療效

7、 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為宮頸環(huán)扎術(shù)對晚期流產(chǎn)有一定預(yù)防作用級證據(jù)，Obido，2003級證據(jù)，Sonia等3. 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可以成功延長孕期級證據(jù)，Stupin 等第12頁/共24頁另有學(xué)者認(rèn)為尚不能確定宮頸環(huán)扎術(shù)的有效性預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)并不能顯著降低流產(chǎn)率和早產(chǎn)率級證據(jù)，Drakeley等 ，2003年第13頁/共24頁ACOG，2004預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)：先天性宮頸發(fā)育不全者；宮頸活檢史或分娩期預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)：先天性宮頸發(fā)育不全者；宮頸活檢史或分娩期宮頸裂傷史者；中晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史者；無明顯臨床癥狀胎膜早破史宮頸裂傷史者；中晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史者；無明顯臨床癥狀胎膜早破史者；前次妊娠出現(xiàn)無痛性宮頸擴(kuò)張

8、至者；前次妊娠出現(xiàn)無痛性宮頸擴(kuò)張至4-6cm者者3次或次或3次以上不明原因中孕期流產(chǎn)或早產(chǎn)史者，建議在孕次以上不明原因中孕期流產(chǎn)或早產(chǎn)史者，建議在孕13-16周周行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)；對于行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)；對于3次以下中孕期流產(chǎn)或早產(chǎn)者，循證醫(yī)學(xué)不次以下中孕期流產(chǎn)或早產(chǎn)者，循證醫(yī)學(xué)不支持進(jìn)行預(yù)防性環(huán)扎術(shù)，建議予以陰道超聲監(jiān)測支持進(jìn)行預(yù)防性環(huán)扎術(shù)，建議予以陰道超聲監(jiān)測緊急宮頸環(huán)扎術(shù)和應(yīng)激性宮頸環(huán)扎術(shù)：適用于宮頸縮短或有宮頸漏緊急宮頸環(huán)扎術(shù)和應(yīng)激性宮頸環(huán)扎術(shù)：適用于宮頸縮短或有宮頸漏斗形成的患者，但是由于目前仍然缺乏與之相關(guān)且設(shè)計(jì)精良的斗形成的患者，但是由于目前仍然缺乏與之相關(guān)且設(shè)計(jì)精良的RCT報(bào)

9、報(bào)道，故應(yīng)在綜合考慮胎兒是否具有存活能力等因素的基礎(chǔ)上謹(jǐn)慎決定道，故應(yīng)在綜合考慮胎兒是否具有存活能力等因素的基礎(chǔ)上謹(jǐn)慎決定手術(shù)與否手術(shù)與否目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)暫不支持實(shí)施早孕期宮頸環(huán)扎術(shù)目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)暫不支持實(shí)施早孕期宮頸環(huán)扎術(shù) 宮頸環(huán)扎術(shù)指征宮頸環(huán)扎術(shù)指征第14頁/共24頁小劑量淋巴細(xì)胞主動免疫治療級證據(jù)，彭桂元等，2006大劑量免疫球蛋白治療IVIG對改善復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的妊娠結(jié)局有明顯療效級證據(jù)， Christiansen等2004、2005（二）免疫紊亂：（二）免疫紊亂：根據(jù)類型給予針對性治療根據(jù)類型給予針對性治療l封閉抗體產(chǎn)生不足封閉抗體產(chǎn)生不足第15頁/共24頁l抗磷脂抗體形成小劑

10、量強(qiáng)的松：10mg/天小劑量阿司匹林：50-75mg/天低分子肝素：5000-10000u/天小劑量阿司匹林和(或)低分子肝素 第16頁/共24頁l組織非特異性抗體形成 強(qiáng)的松10-20mg/天l組織特異性抗體形成：綜合治療強(qiáng)的松5-10mg/天小劑量阿司匹林、低分子肝素IVIGIUI、IVF-ETlNK細(xì)胞數(shù)量或/和活性增高：LIT、IVIG第17頁/共24頁（三）血栓前狀態(tài)（三）血栓前狀態(tài)l低分子肝素（LMWH）或/和阿司匹林 低分子肝素：5000U-10000U/天，皮下注射阿司匹林：50-75mg/天 第18頁/共24頁1.應(yīng)用低分子肝素對改善習(xí)慣性流產(chǎn)患者的 妊娠結(jié)局有顯著效果 級

11、證據(jù)， Mantha等，20092.不明原因流產(chǎn)婦女，低分子肝素抗凝效果優(yōu)于 阿司匹林級證據(jù)， Cris等，2004第19頁/共24頁（四）染色體異常（四）染色體異常l孕前遺傳咨詢，妊娠期間產(chǎn)前診斷 l嚴(yán)重染色體異常或嚴(yán)重畸形的胎兒， 從優(yōu)生優(yōu)育角度，給予引產(chǎn)第20頁/共24頁（五）內(nèi)分泌紊亂（五）內(nèi)分泌紊亂l甲亢：穩(wěn)定后妊娠 丙基硫氧嘧啶（PTU）孕期可用 l糖尿病：積極控制血糖 備孕前3個(gè)月停用降糖藥，改胰島素l甲低：甲狀腺素補(bǔ)充，備孕前3月需甲功正常 適當(dāng)補(bǔ)充碘劑第21頁/共24頁lPCOS 誘導(dǎo)排卵 二甲雙胍 l高泌乳素血癥 孕前溴隱亭治療，孕期慎用 l黃體功能不足 黃體期給予HCG和

12、黃體酮 克羅米芬誘導(dǎo)排卵第22頁/共24頁(六)感染l孕前需全面排查并針對性治療l孕早期治療要謹(jǐn)慎第23頁/共24頁 謝謝聆聽謝謝聆聽 張建平張建平 第24頁/共24頁（一）解剖因素（一）解剖因素 l常見：子宮先天畸形（雙角子宮、子宮縱隔等）常見：子宮先天畸形（雙角子宮、子宮縱隔等） 宮腔粘連宮腔粘連 子宮肌瘤子宮肌瘤 子宮腺肌癥子宮腺肌癥 宮頸機(jī)能不全宮頸機(jī)能不全 l約占約占12%-15%12%-15%，多為晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)，多為晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)l流產(chǎn)胚胎、胎兒有生機(jī)流產(chǎn)胚胎、胎兒有生機(jī)第4頁/共24頁（六）感染因素：相關(guān)性很高（六）感染因素：相關(guān)性很高 因果關(guān)系不大因果關(guān)系不大 （七）其它病因（七）其它病因l環(huán)境因素環(huán)境因素l心理因素心理因素l過重的體力勞動過重的體力勞動l吸煙、酗酒吸煙、酗酒第9頁/共24頁（一）解剖異常（一）解剖異常l子宮畸形子宮畸形縱隔子宮：宮腔鏡下子宮縱隔切除術(shù)，指征縱隔子宮：宮腔鏡下子宮縱隔切除術(shù)，指征？雙角子宮：雙角子宮矯形術(shù)雙角子宮：雙角子宮矯形術(shù)l子宮肌瘤：肌瘤剔除術(shù)子宮肌瘤：肌瘤剔除術(shù)l宮腔粘連：宮腔鏡下粘連松解術(shù)，宮腔粘連：宮腔鏡下粘連松解術(shù)，指征？指征？五、治療及其循證依據(jù)五、治療及其循證依據(jù)第11頁/共24頁另有學(xué)者認(rèn)為尚不能確定宮頸環(huán)扎術(shù)的有效性預(yù)防性宮頸環(huán)