腦干出血護(hù)理常規(guī)精編版

1、題目：腦干出血護(hù)理常規(guī)腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥，病死率極高。腦干出血約占腦出血的10% ，絕大多睡為腦橋出血（腦出血最常見(jiàn)部位），偶見(jiàn)中腦出血，延髓出血罕見(jiàn)。腦干出血量在3ml 以下的，死亡率70% 左右。腦干出血量在5ml 以上，死亡率90% 左右。其中腦干出血量超過(guò)10ml 以上的死亡率100% 。腦干相當(dāng)于人的生命中樞，腦干一出事意味著整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)全部癱瘓病因高血壓、高血壓動(dòng)脈硬化是腦干出血的主要病因，腦干出血多由高血壓導(dǎo)致基底動(dòng)脈中央支破裂引起。1腦干的生理功能：延髓 ：接受味覺(jué)和各種內(nèi)臟感覺(jué)的傳入，參與調(diào)節(jié)內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)與唾液腺的分泌，支配咽喉、舌肌的運(yùn)動(dòng)，并對(duì)維持機(jī)體正常呼吸、循環(huán)等基本

2、生命活動(dòng)起著重要作用，被稱之為 “生命中樞”。延髓位于腦干最下端，較腦干其他部位血供豐富，不是最易出血的部位腦橋 ：接受頭面部感覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)和前庭覺(jué)的傳入，支配頭、面部肌肉和眼外肌的運(yùn)動(dòng)。橋腦出血占整個(gè)腦干出血的60%-80%左右。中腦 ：支配眼球運(yùn)動(dòng)，參與瞳孔反射和椎體外系運(yùn)動(dòng)的控制。護(hù)理要點(diǎn)1、絕對(duì)臥床，床頭抬高30°，嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、生命體征及尿量的改變。2、脫水降顱內(nèi)壓腦出血后 48 小時(shí)，腦水腫達(dá)到高峰，維持3-5 天后逐漸降低，也可維持2-3 周或更長(zhǎng)。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是導(dǎo)致病人死亡的直接原因。積極控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)?？?/p>

3、選用甘露醇快速靜滴或應(yīng)用電冰帽。3、調(diào)控血壓腦出血后血壓升高，是機(jī)體對(duì)顱內(nèi)壓升高的自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)，以保持相對(duì)穩(wěn)定的腦血流量。因此腦出血急性期一般不予應(yīng)用降壓藥物，但血壓過(guò)高時(shí)，可增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)控制。血壓一般維持在略高于發(fā)病前水平。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血壓情況，對(duì)于血壓變化大的患者，可10min 監(jiān)測(cè)血壓1 次。4、亞低溫治療局部亞低溫治療是腦出血的一種新的輔助治療方法，可減輕腦水腫， 減少自由基的生成，促進(jìn)神經(jīng)缺損的恢復(fù)，改善病人的預(yù)后。5、意識(shí)是判斷原發(fā)傷程度和繼發(fā)傷的發(fā)生、發(fā)展最可靠的指標(biāo)。重點(diǎn)觀察患者的睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)，在觀察過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)具備比較強(qiáng)的識(shí)別能力，做

4、到定時(shí)觀察、反復(fù)對(duì)比、認(rèn)真分析，及時(shí)向醫(yī)師反應(yīng)意識(shí)變化趨勢(shì)。6、瞳孔變化正常瞳孔直徑約3-4mm，雙側(cè)等大等圓，直接與間接反射存在。腦出血患者早期瞳孔較小。腦疝者病側(cè)眼神經(jīng)受壓，該側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍或消失。腦橋出血者因血腫累及腦干內(nèi)交感神經(jīng)纖維，瞳孔持續(xù)針尖樣小，眼球多向偏癱側(cè)凝視。瞳孔觀察是腦干出血中絕不可少的檢查項(xiàng)目之一，應(yīng)每2-4小時(shí)觀察一次，患者病情危重時(shí)應(yīng)每1小時(shí)或半小時(shí)觀察一次，并及時(shí)告知醫(yī)生。7、呼吸道護(hù)理1 ）保持呼吸道通暢：腦出血病人多伴有意識(shí)障礙，病人咳嗽、吞咽反射減弱或消失，應(yīng)使病人頭偏向一側(cè)，防止誤吸。給予持續(xù)吸氧改善肺泡通氣，保證腦組織氧供。2 ）必要時(shí)及時(shí)行氣

5、管插管或氣管切開(kāi)術(shù)，及時(shí)吸除氣管、口鼻腔內(nèi)的分泌物，吸痰時(shí)注意無(wú)菌，吸痰壓力成人300-400mmHg （ 0.04-0.053MPa ），小兒 300mmHg ，吸痰時(shí)間不超過(guò) 15s ，氣管插管病人吸痰管插入深度為吸痰管外留有一拳距離，約36cm 。氣管切開(kāi)病人約 8cm 。3 ）加強(qiáng)氣道濕化， 減少痰痂形成， 行霧化治療， 一般為每日4-6 次，通常用沐舒坦 15mg+氯化鈉鹽水， 或使用人工鼻， 或在人工氣道口覆蓋雙層濕紗布，上機(jī)病人應(yīng)注意把呼吸機(jī)加濕器打開(kāi)。4 ）氣管插管或切開(kāi)病人注意每4 小時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力一次（25-35cnH2O ），防止機(jī)械通氣時(shí)氣體漏氣， 避免口腔分泌物、胃內(nèi)

6、容物誤入氣道，防止氣體由上呼吸道反流，保證有效通氣量，防止氣道黏膜損傷。5 ）昏迷病人每 2 小時(shí)翻身扣背一次或給予應(yīng)用震動(dòng)排痰儀，防止褥瘡及肺部感染的發(fā)生。骨隆突出處給予水膠體敷料或泡沫敷料應(yīng)用，保護(hù)皮膚。28 、做好基礎(chǔ)護(hù)理 重型腦干出血患者多有中樞性高熱，出汗多，應(yīng)勤換衣服和被服，保持皮膚清潔，皮膚褶皺處可涂抹爽身粉。大便失禁者，及時(shí)清潔肛周皮膚，腹瀉病人遵醫(yī)囑應(yīng)用止瀉藥。給予 0.02% 醋酸氯已定溶液口腔護(hù)理每日 2 次，保持口腔清潔、濕潤(rùn)和舒適，如口腔內(nèi)出現(xiàn)破潰可給予碘甘油涂抹于破潰處，預(yù)防口腔感染。9、急性期每 4 時(shí)測(cè)體溫 1 次，如有高熱，可于腋窩、腹股溝、腘窩等處放置冰袋也

7、可給予應(yīng)用電冰毯進(jìn)行物理降溫或給予藥物降溫。10 、.功能鍛煉幫助病人保持關(guān)節(jié)功能位，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直。 腦水腫急性期過(guò)后，一般為 5-7天左右， 可請(qǐng)康復(fù)科醫(yī)生給予患者進(jìn)行肢體按摩促進(jìn)血液循環(huán)和肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)， 并鼓勵(lì)與協(xié)助病人做肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。也可給予患者下肢靜脈泵應(yīng)用，預(yù)防下肢血栓的發(fā)生。11、保持大便通暢， 可給予患者甘油灌腸劑藥物灌腸，鼻飼時(shí)適當(dāng)注入足夠的水分、粗纖維汁、果汁等。12 、心理護(hù)理較輕者或由昏迷轉(zhuǎn)為清醒著，因偏癱失語(yǔ)，常用急躁不安或恐懼的心理，護(hù)理人員應(yīng)給予細(xì)心地護(hù)理和耐心的解釋， 告知患者要有信心和耐心并在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。護(hù)理問(wèn)題：1、氣體交換受損護(hù)理措施： 1

8、）保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰2 ）按時(shí)翻身扣背，刺激咳痰3) 給予霧化吸入4 ）監(jiān)測(cè)外周血氧飽和度情況2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理措施： 1 ）密切觀察患者出入量情況2) 給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持，如卡汶等3 ）給予白蛋白靜脈輸入4 ）給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持5 ）指導(dǎo)家屬準(zhǔn)備有營(yíng)養(yǎng)的食物3、有皮膚完整性受損的可能護(hù)理措施： 1 ）保持床單位清潔、干燥、平整2 ）定時(shí)翻身扣背，保持皮膚清潔，做好床上擦浴3 ）應(yīng)用氣墊床，骨隆突出處使用減壓貼4 ）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)5) 每班做好皮膚的評(píng)估和交接工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，做好記錄4、體溫過(guò)高護(hù)理措施： 1）遵醫(yī)囑合理使用抗生素2）及時(shí)調(diào)節(jié)室溫，松開(kāi)蓋被3) 保持床單位清潔干燥5、肺部感染、尿路感染護(hù)理措施：1）提供安全舒適的環(huán)境，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，溫度在18-20 ，相對(duì)濕度在55%-60% ，限制或減少人員探視2 ）及時(shí)吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作3 ）床頭抬高 30°4) 保持口腔清潔5 ）觀察痰液及尿液的量、顏色、性狀6 ）遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素36、肺不張護(hù)理措施： 1）觀察氣管插管的位置2）嚴(yán)密觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律和呼吸形態(tài)，觀察胸廓運(yùn)動(dòng)情況，監(jiān)測(cè)外周血氧飽和度3）翻身拍背，