盆腔炎病歷模板精編版

1、患者王英，女性， 46歲，漢族，已婚，農(nóng)民，主因：月經(jīng)不規(guī)則伴白帶增多半年，加重 1周。于 2016/11/25 11:13 以" 盆腔炎 " 收住入院。一、病例特點(diǎn)：1. 病史：患者半年前出現(xiàn)月經(jīng)周期不定，或長或短，經(jīng)量時(shí)多時(shí)少，兼有經(jīng)期腹痛，以 “月經(jīng)不調(diào) ”治療，口服 “烏雞白鳳丸 ”對癥治療，療效不佳， 1周前出現(xiàn)白帶增多現(xiàn)象，并伴有腰痛，下腹部隱痛，感覺全身乏力。今日來我院就診，入院時(shí)，精神狀態(tài)欠佳，睡眠欠佳，飲食欠佳，大便干，小便正常。2. 查體： T：36.4 P：80次 / 分R：20次/ 分BP：120/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神志意識(shí)清楚，痛苦病

2、容，表情痛苦，扶入病房，主動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、蒼白、出血斑點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱形狀正常，無畸形，頭發(fā)分布均勻，頭部活動(dòng)自如。五官端正，雙眼結(jié)膜無充血、水腫、出血及黃染，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓。雙耳無畸形，外耳道通暢，聽力正常。鼻外觀正常，鼻腔通暢，無異常分泌物， 鼻竇區(qū)無壓痛。 口唇紅潤，無紫紺、皰疹、皸裂、潰瘍及色素沉著，牙齦無紅腫、溢膿、出血、潰瘍，咽部充血水腫，無異常分泌物，雙側(cè)扁桃體無腫大，舌型未見明顯異常，舌面無異常，舌運(yùn)動(dòng)無震顫、偏斜。未見頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性，頸軟，無抵抗，氣管位置居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，兩肺呼吸運(yùn)動(dòng)如常，觸覺語

3、顫兩側(cè)對稱，未觸及胸膜摩擦感。肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及濕性啰音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)范圍正常，心尖區(qū)無抬舉樣搏動(dòng)，無壓痛，心界無擴(kuò)大，心率80次/ 分，律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未形， 外周血管無異常。 腹部形態(tài)正常，下腹部壓痛，無反跳痛，肝、脾、膽囊肋下未觸及， 未觸及包塊及腫塊，移動(dòng)性濁音陰性，腹水征陰性，雙腎區(qū)及雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無叩擊痛。全腹腸鳴音正常， 3-4 次/ 分，未聞及氣過水聲。肛門直腸未查，外生殖器未查。脊柱發(fā)育正常無畸形，生理反射存在，病理反射未引出。3. ?？魄闆r：腹部形態(tài)正常，下腹部壓痛，無反跳痛，肝、脾、膽囊肋下未觸及，未觸及包塊及腫塊，移

4、動(dòng)性濁音陰性，腹水征陰性，雙腎區(qū)及雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無叩擊痛。全腹腸鳴音正常， 3-4 次/ 分，未聞及氣過水聲。肛門直腸未查，外生殖器未查。脊柱發(fā)育正常無畸形，生理反射存在，病理反射未引出。4. 輔助檢查：已開出，待回報(bào)。二、擬診討論：11. 初步診斷：盆腔炎2. 診斷依據(jù)：(1) 患者王英，女性， 46歲，漢族，已婚，農(nóng)民，主因：月經(jīng)不規(guī)則伴白帶增多半年， 加重 1周。于2016/11/25 11:13 以" 盆腔炎 " 收住入院。(2) 體查：腹部形態(tài)正常，下腹部壓痛，無反跳痛，肝、脾、膽囊肋下未觸及，未觸及包塊及腫塊，移動(dòng)性濁音陰性，腹水征陰性，雙腎區(qū)及雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無叩擊痛。全腹腸鳴音正常， 3-4 次/ 分，未聞及氣過水聲。肛門直腸未查，外生殖器未查。脊柱發(fā)育正常無畸形，生理反射存在，病理反射未引出。(3) 輔助檢查：已開出，待回報(bào)。3. 鑒別診斷：(1) 闌尾炎：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，麥?zhǔn)险麝栃裕瑩?jù)病史，體征及相關(guān)檢查可資鑒別。(2) 急性胰腺炎： 多為腹左上區(qū)持續(xù)性劇痛 , 并伴有束帶狀牽引痛 , 血尿淀粉酶及其同工酶測定可診斷 .(3) 腎絞痛：疼痛在腰部或脅腹部 , 向會(huì)陰部放射 , 伴有排尿困難及血尿等癥狀 .三、診療計(jì)劃：1. 檢查項(xiàng)目：(1) 血常規(guī)，尿常規(guī)，心電圖。(2) 肝功，腎功，