骨科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)

1、骨科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)3.9骨科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值一、科室管理（50分）1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生 管理法律、法規(guī)和規(guī) 章。1.尢非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事 診療活動(dòng)的，當(dāng)月質(zhì)控考 評(píng)為零。2.所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已 注冊(cè)。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士 未注冊(cè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng) 為零。3.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士 超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。4.無虛假、違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告 的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。5.衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定 的要求。不符合人力資源部規(guī)定要

2、 求的酌情扣分。6.護(hù)士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要 求。不符合護(hù)理部規(guī)定要求的 酌情扣分。7.在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月 質(zhì)控考評(píng)零分。8.在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月 質(zhì)控考評(píng)零分。2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章 制度和崗位職責(zé)。1.科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí) 各類員工崗位職責(zé)。重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量 和醫(yī)療安全的核心制度，內(nèi)容包括： 首診負(fù)責(zé)制，三級(jí)醫(yī)師查房制度，分 級(jí)護(hù)理制度，疑難病例討論制度，死 亡病例討論制度，會(huì)診制度，危重病 人搶救制度，手術(shù)分級(jí)制度，術(shù)前討 論制度，處方制度，查對(duì)制度，病歷 書寫基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn) 院制度，臨床用血審核制度

3、，臨床藥 事管理制度，交接班制度?？剖乙?guī)章制度、崗位職責(zé) 不完善，酌情扣分。核心 制度缺失的不得分，少一 條扣1分。8分2.本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé) 與相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是中華人民 共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共 和國(guó)傳染病防治法、醫(yī)療事故處 理?xiàng)l例、醫(yī)院工作制度、突 發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例、醫(yī)療 廢物管理?xiàng)l例、中華人民共和國(guó) 護(hù)士管理辦法以及抗菌藥物臨床 應(yīng)用指導(dǎo)原則、處方管理辦 法、醫(yī)師外出會(huì)診管理辦法、每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員一 至兩名，不熟悉相關(guān)制度 者，酌情扣分。4分麻醉約品和精神約品管理?xiàng)l例、 醫(yī)院感染管理辦法等。3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守 醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法 規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī) 范

4、和常規(guī)。1.醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療沽動(dòng)中能遵 循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法 規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過程 中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理 法律、法規(guī)、規(guī)章、診療 護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的，酌情 扣分。7分4、制定本科室突發(fā)事 件應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)療和非 醫(yī)療事件）及醫(yī)療救援 任務(wù)。1.制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和 醫(yī)療救助預(yù)案。尢相應(yīng)預(yù)案不得分。6分2.有與相關(guān)部門或上級(jí)主管部門的聯(lián) 系渠道。無聯(lián)系渠道酌情扣分。4分5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù) 人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù) 教育制度并組織實(shí)施。1.科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目 標(biāo)、制度和實(shí)施措施。無科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制 度、和實(shí)施措施的酌情扣 分。3

5、分2.科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培 訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo) 和實(shí)施目標(biāo)的酌情扣分。4分3.每年對(duì)本科室專業(yè)技術(shù)人員的專科 技術(shù)、科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。未進(jìn)行考評(píng)的不得分。4分6、學(xué)科帶頭人的專業(yè) 技術(shù)水平領(lǐng)先1.學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)省級(jí)以上（含 省級(jí)）繼續(xù)教育項(xiàng)目的能力。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣 分。5分2.學(xué)科帶頭人在本專業(yè)省級(jí)以上（含 省級(jí)）學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣 分。5分二、門診醫(yī)療質(zhì)量與持 續(xù)改進(jìn)（100分）1、依據(jù)工作量及需 求，合理安排專業(yè)技術(shù) 人員，提高門診確診能 力，保門診診療質(zhì)量。1.科室嚴(yán)格執(zhí)行門診醫(yī)療工作管理 規(guī)定，服從門診部統(tǒng)一

6、安排。未按規(guī)定執(zhí)行者不得分， 不服從門診部安排者視其 情節(jié)輕重，酌情扣分。7分2.門診醫(yī)師按時(shí)上班，堅(jiān)持專家門 診，不套排，不隨意停診，不隨意頂 替，更不允許進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生上門 診。發(fā)現(xiàn)不按時(shí)出診，套排， 頂替者不得分。15分3.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，門診會(huì)診 制。未嚴(yán)格執(zhí)行者視其情況酌 情扣分。5分4.對(duì)門診醫(yī)師“合理檢查，合理治 療，合理用藥”有具體的監(jiān)督措施。無監(jiān)督措施不得分，監(jiān)督 措施不到位視其情況酌情 扣分。5分5.做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的 搶救方案和急救措施（有突發(fā)意外緊 急情況的處理預(yù)案及完整搶救物品配 備）。無相應(yīng)預(yù)案及措施不得 分。15分6.副高以上職稱門診所占比例）60

7、%禾達(dá)比例者不得分。5分7.在病人外出檢查未歸時(shí)，醫(yī)生不虎 擅自離崗。發(fā)現(xiàn)醫(yī)帥擅自離崗者不得 分。10分2、門診醫(yī)療乂書書與 規(guī)范。1.門診病歷書寫規(guī)范,將合要求。不符合書寫規(guī)范酌情扣 分。9分2.門診處萬及檢查申請(qǐng)年書與規(guī)范， 符合要求。小符合書與規(guī)范的情扣 分。9分3、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù) 檢分診和報(bào)告制度，符 合醫(yī)院感染控制要求。1.執(zhí)行中華人民共和國(guó)傳染病防治 法，疫情報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確并有登記。未及時(shí)上報(bào)疫情者/、得 分。10分2.嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳 染病或疑似傳染病患者，到指定隔離 室診治，并做好必要的隔離和消毒。未嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制 度，酌情扣分。5分3.在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)

8、上，根據(jù)門 診病人就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病不同的傳播 途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。未執(zhí)行好消毒隔離措施， 酌情扣分。5分4.所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán) 格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防 護(hù)。未做好無菌操作，酌情扣 分。5分三、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持 續(xù)改進(jìn)（200分）1、由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的 醫(yī)師、護(hù)士，按照制 度、程序與病情評(píng)估結(jié) 果為患者提供規(guī)范的服 務(wù)。1.病區(qū)執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。未執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 不得分。10分2.普通患者入院后由當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士 接診，并根據(jù)病人病情確定初步診療 和護(hù)理計(jì)劃，并在 2小時(shí)內(nèi)執(zhí)行。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的酌 情扣分。10分3.危急重病人入院后當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士 立即進(jìn)行初

9、步評(píng)估，馬上通知上級(jí)醫(yī) 師到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處理病人，確定初步診療 方案，并立即執(zhí)行。未按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行處理的 視其情況酌情扣分。10分2、由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（藥 物、手術(shù)/介入、康 復(fù)）計(jì)劃/方案的適宜 性，并記入病歷。1.普通病人應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)生 評(píng)估結(jié)果及診治方案，72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有 副主任醫(yī)師評(píng)估結(jié)果及診治方案，并 逐步實(shí)施。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。20分2.危重病人應(yīng)成立相應(yīng)搶救小組，并 由副主任醫(yī)師及以上職稱者擔(dān)任組 長(zhǎng)，隨時(shí)記錄病人病情變化，及時(shí)調(diào) 整治療方案。未成立搶救小組的不得 分。未隨時(shí)對(duì)病情變化進(jìn) 行記錄的酌情扣分。10分3.在72小時(shí)內(nèi)不能確診的患者，科室 應(yīng)進(jìn)行疑

10、難病例討論，確定診治方 案，并加以實(shí)施?？剖椅催M(jìn)行疑難病例討論 的不得分。20分4.急診于本必須請(qǐng)小二線醫(yī)帥，查看 病人確定治療方案，方能執(zhí)行。禾按規(guī)定執(zhí)仃日勺不得分。10分3、應(yīng)用臨床實(shí)踐指南 和臨床路徑指導(dǎo)臨床診 療工作；應(yīng)用臨床路徑 使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化。1.根據(jù)病人臨麻特征，輔助檢查及初 始診療效果，確定病人下一步診療路 徑，根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，盡力達(dá)到診療流 程的標(biāo)準(zhǔn)化。尢診療輪徑的小得分，診 療次序混亂的不得分。10分2.執(zhí)行臨床路徑的過程中必須遵循相 應(yīng)醫(yī)療原則，特別是核心制度必須落 實(shí)。1）交接班制度：實(shí)行晨交班制，每日 應(yīng)有值班醫(yī)師與當(dāng)班醫(yī)師對(duì)病區(qū)患者 進(jìn)行交接，并有記錄。危重病人及當(dāng)

11、 日手術(shù)后病人應(yīng)實(shí)行床旁交班。2）查房制度：入院2小時(shí)內(nèi)應(yīng)有住院 醫(yī)師查房，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查 房，72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任及以上職稱 醫(yī)師查房；住院醫(yī)師隨時(shí)查看病人， 主治醫(yī)師上、下午各查看一次，危重 病人隨時(shí)查看。副主任以上職稱醫(yī)師 每周至少查房一次。住院總醫(yī)師執(zhí)行 夜查房。周末應(yīng)有主治醫(yī)師及以上職 稱醫(yī)師查房，節(jié)假日應(yīng)有副主任醫(yī)師 及以上職稱醫(yī)師查房。3）疑難病例討論制度：對(duì)診斷不明的 病例，應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，由副主 任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。4）術(shù)前討論制度：擇期手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù) 前討論；對(duì)于疑難、復(fù)雜等可邀請(qǐng)相 關(guān)科室參與，應(yīng)在副主任醫(yī)師以上職 稱醫(yī)師主持下進(jìn)行。5）手術(shù)分級(jí)制度：病房嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí) 醫(yī)師手術(shù)分級(jí)制度管理。6）會(huì)診制度：急診會(huì)診隨請(qǐng)隨到，應(yīng) 在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，平診會(huì)診應(yīng)在 48小時(shí)內(nèi)完成；會(huì)診醫(yī)師應(yīng)安排本科 室住院總及以上職稱醫(yī)師會(huì)診。7）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)科患者，應(yīng) 有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新入 院患者標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處理；精神類疾病或 特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患者，須經(jīng) 醫(yī)務(wù)部同意執(zhí)