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文檔簡介

1、 傳染病病人調查管理登記表 一、病例的發(fā)現/報告情況 1. 病例的首次發(fā)現單位（具體到科室）： 1.1聯系方式：（1）電話： 1.2發(fā)現時間：年 月 日 時 分 2. 首次報告單位： _ 報告人： _ 2.1 接到才器單位： 2.2 才器方式：電話（） 網絡直報（ ) 其它（ ) 2.3 才器時間： 龍 E 月 日 時 分 2.4 才器疾病名稱： 3. 首次報告時，是否進行網絡直報：是（ ） 否（） 3.1若進行網絡直報，報告單位為： 3.2報告時間：年 月 日 時 分 3.3報告疾病名稱： 二、病例一般情況 1. 患者姓名： 家長姓名（若是兒童，請?zhí)顚懀?2. 性別：男（ ） 女（ ） 3

2、. 出生日期： 年 月 日（如出生日期不詳，則實足年齡： ） 4. 住址： 鄉(xiāng)（街道）村（棟）組（單元）號 5. 學 習 或工作單位: _ 6. 聯系電話: _ 7. 職業(yè)： _ 三、 病例的發(fā)病與就診經過 1. 發(fā)病日期：年 月 日 2. 發(fā)病地點：家中（ ） 單位（ ） 其他（ 3. 前往醫(yī)療機構就診前，是否自行服藥：是（ ） 否（ ）不知道（ ） 3.1若自行服藥，則服藥種類： _ 4. 請?zhí)顚懸韵戮驮\情況 就診次數 第1次 第2次 第3次 四、病例的臨床表現就診單位 就診日期 治療大數 診斷結果 是否隔離 入住院時間 門診/住院病歷號 轉歸 1. 首發(fā)癥狀（描述）: 2. 流感樣表現：

3、 口發(fā)熱：體溫（范圍） C 持續(xù)時間： 口寒戰(zhàn) 口咳嗽 口咳痰 口咽癰 口頭癰 口鼻塞 口流涕 口肌肉酸癰 口關節(jié)酸癰 口乏力 口胸悶 口氣促 呼吸困難 口腹瀉 口結膜炎 3. 其它臨床表現（描述）: 五、密切接觸者情況 姓名 性別 與患者關系 聯系電話 六、實驗室檢查 1. 血常規(guī)： 檢查結果：WBC: X 109/L ; N % ; L % 2. X線檢查： 檢查結果： 3. 病原學和血活學檢查： 標本類型 采集時間 檢測結果 七、轉歸與取終診斷鬲況 是否轉診是（ ： 1. 轉否（） 如是繼續(xù)填寫以下內容 一月 _ 日 轉診醫(yī)生及聯系電話 轉診單位用藥情況： 接診單位 _ 接診單位用藥情況： _ 接診科室 _ 3. 最終診斷：確診病例（）疑似病例（）臨床診斷病例（ 4. 診斷單位： ）排除（） 5.轉歸： 好轉（ 5.1若死亡，死亡日期 ）、痊愈（）、加重（）、死亡（） : 月 日 死亡原因： 八、病 人 隨 訪 隨訪日期 病 例 情 況 記 錄 隨訪 調查人 治療方式 病 情 進 展 方式 簽名 注1、隨訪次數：一個最長潛伏期內每日訪問一次 2、治療方式：隔離治療、居家觀察 3

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