上海醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用

1、上海市醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評(píng)估申請(qǐng)書技術(shù)名稱： _申請(qǐng)單位：_申請(qǐng)時(shí)間： 年 月 日上海市醫(yī)學(xué)會(huì)二。一九年制1申請(qǐng)須知一、 本申請(qǐng)表的內(nèi)容均為真實(shí)信息；二、 嚴(yán)格按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法的有關(guān)規(guī)定, 建立和完善技術(shù)應(yīng)用的規(guī)章制度和操作規(guī)范，確保醫(yī)療安全；三、 注意病例資料的整理和分析，及時(shí)總結(jié)臨床應(yīng)用信息, 定期評(píng)估。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人閱知并簽名2日期_填表說明一、本市轄區(qū)內(nèi)凡申請(qǐng)新技術(shù)臨床應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均應(yīng)填 報(bào)本表。二、申請(qǐng)書各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，內(nèi)容真實(shí)，表達(dá)要明 確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易辨。三、所有填寫入表格的醫(yī)務(wù)人員必須是取得執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè) 在本單位的在職人員。四、 本申請(qǐng)書一式八份（至少

2、2份原件），用A4紙打印五、 電子版申請(qǐng)書一份發(fā)送至o六、 本申請(qǐng)書應(yīng)附如下資料（一份）：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本、相關(guān)人員執(zhí)業(yè)證書、職稱證書 和培訓(xùn)證書復(fù)印件（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）2.該技術(shù)的相關(guān)管理制度和風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案3.與該項(xiàng)目相關(guān)的醫(yī)療器械或藥品注冊(cè)證書、經(jīng)營(yíng)廠商營(yíng)業(yè) 執(zhí)照及經(jīng)營(yíng)許可證復(fù)印件（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）4.國(guó)內(nèi)外有關(guān)該項(xiàng)技術(shù)研究和使用情況的檢索報(bào)告及技術(shù) 資料5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告（附：倫理委員會(huì)成員姓名、 專業(yè)、職務(wù)、職稱等情況）6.衛(wèi)生行政部門要求的其他相關(guān)資料。4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱地址郵政編碼醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)編制床位張所有制形式醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)營(yíng)利性非營(yíng)利性聯(lián)系人

3、手機(jī)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人手機(jī)相關(guān)的技術(shù)管理規(guī)范和管理制度建立未建立技術(shù)相關(guān)科室設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)情況5、申請(qǐng)單位相關(guān)學(xué)科基本情況（一）項(xiàng)目負(fù)貝人姓名出生年月所在科室專業(yè)專長(zhǎng)專業(yè)年限執(zhí)業(yè)地點(diǎn)（如有多個(gè)請(qǐng)按順序?qū)懨鳎┞毞Q獲得職稱時(shí)間本技術(shù)開展年限獨(dú)立處理并發(fā)癥能力與本技術(shù)相 關(guān)的工作經(jīng) 歷及培訓(xùn)進(jìn) 修情況（二）學(xué)科人員主要人員情況姓名職稱執(zhí)業(yè)范圍專業(yè)年限技術(shù)培訓(xùn)進(jìn)修情況6（三）項(xiàng)目所在科室的專用設(shè)備、設(shè)施及工作基礎(chǔ)場(chǎng) 所情 況獨(dú)立病區(qū) _個(gè)獨(dú)立病床 _ 張其他場(chǎng)所情況包括專用實(shí)驗(yàn)室等場(chǎng)所名稱面積（平方米）專 用設(shè) 備情 況設(shè)備名稱型號(hào)及產(chǎn)地目 刖已 開展類 技術(shù) 應(yīng)用 情況已開展項(xiàng)目（具體名稱）開展時(shí)間（年）工

4、作量（例/年）并發(fā)癥發(fā)生率（%）圍手術(shù)期死亡率（%（四）近三年內(nèi)是否發(fā)生與同類技術(shù)有關(guān)的醫(yī)療事故：是（）否（）三、開展該項(xiàng)技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案（一）目的和意義（需包括醫(yī)院的總體業(yè)務(wù)量與此項(xiàng)技術(shù)相關(guān)醫(yī)療需求等）7（二）實(shí)施方案:8四、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的基本概況（一）：技術(shù)定義（如屬于全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012版）且本市首次開展的技術(shù)，請(qǐng)標(biāo)明項(xiàng)目編碼和項(xiàng)目名稱。）（限50個(gè)字）（二）技術(shù)路線（包括技術(shù)方法、所采用的儀器設(shè)備及技術(shù)的科學(xué)性等）9（三）該項(xiàng)技術(shù)的國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況（包括該項(xiàng)技術(shù)在國(guó)內(nèi)外的應(yīng)用時(shí)間、范圍、例 數(shù)及獲得相關(guān)監(jiān)督管理部門的準(zhǔn)入情況）（四）適應(yīng)證:（五）禁忌癥:（六）不良反應(yīng):10(七)該項(xiàng)技術(shù)的療效判定標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估方法:(A)與同種疾病的其他診療技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程比較:11五、該項(xiàng)目的應(yīng)急預(yù)案和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（一）該項(xiàng)技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案:（二）該項(xiàng)技術(shù)的質(zhì)量控制措施:12六、白評(píng)報(bào)告請(qǐng)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合實(shí)力