心力衰竭病人的護理

1、心力衰竭病人的護理講授目的和要求 了解心力衰竭的病因，發(fā)病機理和病理生理，實驗室檢查。 熟悉心力衰竭的臨床類型，治療要點，診斷要點，護理評估。 掌握心力衰竭的概念，臨床表現，護理診斷及護理措施。 掌握急性左心衰的搶救要點。授課的主要內容 定義定義 病因 病生理 臨床表現臨床表現 輔助檢查 處理要點 護理評估及常見的護理診斷護理評估及常見的護理診斷 護理措施護理措施 急性左心衰急性左心衰 解剖圖體循環(huán)與肺循環(huán)o1.體循環(huán)： 左心室主動脈各級動脈毛細血管 各級靜脈上下腔靜脈 右心房 o2.肺循環(huán)：右心室 肺動脈 肺部毛細血管肺靜脈左心房 o心力衰竭（heart failure）簡稱心衰。是各種心臟

2、疾病導致心功能不全的一種綜合征，絕大多數情況下是指各種心臟疾病引起的心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機體需要，器官、組織血液灌注減少，出現肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈淤血的臨床綜合征。定義 特征 心排出量不足 組織供血量減少 肺循環(huán)淤血和體循 環(huán)淤血 又稱為充血性心力衰竭心臟.swf 按發(fā)生過程分為急性和慢性 分類 按發(fā)生部位分為左、右 、全心衰 按機理分為收縮性和舒張 性 病因【一】基本病因 1：原發(fā)性心肌損害 缺血性心肌損害 心肌炎和心肌病 心肌代謝障礙性疾病 【一】基本病因 2：心臟負荷過重 壓力負荷過重（后負荷） 容量負荷過重（前負荷） 原發(fā)性心肌損害：缺血性害如冠心病、心 肌梗死 心肌

3、收縮力 心肌炎和心肌病 心肌代謝障礙：糖尿病瓣膜關閉不全 心肌病等房、室間隔缺損，嚴重貧血，甲亢等 高血壓、瓣膜狹窄 前負荷 心排血量 后負荷 舒張期容量 射血阻抗 心率 【二】誘因o感染o心律失常o血容量增加o過度體力活動或情緒激動o 嚴重貧血、甲亢、不當停用洋地黃藥物或降壓藥等。病理生理 心臟發(fā)展心功能障礙 代償反應 在一定時間心功能維持正常水平一代償變化o1.Frank-Starling定律（針對前負荷增加） 心臟收縮釋放的能量(作功)是心肌纖維長度（心室舒張末期容積，EDV）的函數，即Frank-Starling（FS）心臟定律。也可以說心肌收縮力的增加與舒張期心肌纖維的拉伸程度（舒張

4、末期心室的容積越大拉伸程度越大）成正相關。 心功能障礙時 心輸出量減少回心血量未減少 心舒張期末殘留血液增加，即舒張末期心 房、心室容積增加（一定高度時出現肺充 血、靜脈系統(tǒng)充血） 受FS定律影響心輸出量增加以滿足機 體需要而起到代償作用。 一代償變化o2.心肌肥厚（主要針對后負荷增加） 心肌肥厚時心肌纖維增多 心肌收縮力增強，克服后負荷阻力 心排血量在相當長時間內維持正常 一代償變化o3.神經體液代償機制交感-腎上腺髓質系統(tǒng)激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活o4.心鈉肽和腦鈉肽、精氨酸加壓素、緩激肽等液體因子也參與了心衰的發(fā)生和發(fā)展。二心肌收縮力減弱o收縮相關蛋白質的破壞o心肌能量代謝紊

5、亂o心肌興奮-收縮耦聯障礙o心室重構三心室舒張功能不全o1.心肌主動舒張異常o2.心室順應性下降臨床表現（一）左心衰竭 （二）右心衰竭 （三）全心衰竭 一左心衰竭 表現為肺淤血和心排血量降低1.癥狀 呼吸困難呼吸困難 ：左心衰最重要和最常見的癥狀：左心衰最重要和最常見的癥狀勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難 夜間陣發(fā)性呼吸困夜間陣發(fā)性呼吸困難難 端坐呼吸端坐呼吸 肺水腫肺水腫一左心衰竭1.癥狀 咳嗽、咳痰與咯血肺泡和支氣管粘膜淤血所致一左心衰竭1.癥狀 疲勞、乏力、頭暈、心悸 心排血量降低，器官、 組織灌注不足及代償 性心率增快所致一左心衰竭1.癥狀 少尿及腎功能損害 腎血流量較少 少尿 肌酐尿素氮

6、一左心衰竭2.體征 肺部濕性羅音 原有心臟病體征，心率增快，心臟擴大 舒張期奔馬律 第二心音亢進 心律失常二右心衰竭 主要表現為體循環(huán)靜脈淤血1.癥狀 胃腸道癥狀：食欲不振、惡心嘔吐、腹脹 便秘及上腹疼痛等癥狀。二右心衰竭1.癥狀 尿量減少，夜尿增多原因 呼吸困難 二右心衰竭2.體征 水腫：下肢、全身、 胸腔、腹腔 頸靜脈充盈，怒張 肝大和壓痛 心臟體征： 發(fā)紺三全心衰竭 有左心衰和右心衰的癥狀和體征 在右心衰竭時左心衰的癥狀可以緩解 四心功能分級 NYHA心功能分級標準 心臟病變的嚴重程度級：病人有心臟病，日常活動不受限 A級：無心血管疾病的客觀依據（ 疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛）級：體力

7、活動稍受限制，一般體力活 B級：客觀檢查顯示有輕度的心血管疾病動會引起疲勞、心悸、呼吸困難、或心絞痛休息后很快緩解。級：體力活動明顯受限，一般輕體力活 C級：有中度心血管疾病的客觀依據動會引起疲勞、心悸、呼吸困難、或心絞痛休息較長時間緩解。級：病人有心臟病，體力活動完全喪 D級：有嚴重心血管疾病的表現失，休息時仍可存在心力衰竭或心絞痛，進行任何體力活動都會使癥狀加重 輔助檢查o1.X線檢查： 心臟的大小，形態(tài)異常，肺淤血o2.心臟彩超：反應各心腔大小及瓣膜功能變化oMRI檢查o血流動力學：PCWP正常值為612mmHgo運動耐量及運動峰耗氧量試驗 處理要點 病因治療 預防治療基本病因：如控制高

8、血壓、應用藥物、介入、或手術治療改善冠心病心肌缺血、手術治療心臟瓣膜病。 消除誘發(fā)因素：及時去除感染病灶，迅速控制心率，糾正電解質紊亂等。 藥物治療1.利尿劑 機制 降低心臟前負荷 分類 排鉀和保鉀類見表1 注意電解質紊亂（低鉀、低鈉等）注意電解質紊亂（低鉀、低鈉等） 藥物治療2.血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI） 常用藥物：卡托普利12.5mg25mg每日2次，福辛普利5mg10mg每日1次。 使用注意：慢性心功能不全首選，高鉀、妊娠、雙側腎動脈狹窄者慎用，一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用。 副作用：干咳、高鉀 藥物治療3.洋地黃類藥物（正性肌力作用） 適應癥：心功能不全，室上性快速性心律失常房

9、顫。 禁忌癥：預激綜合征合并房顫；二度或完全房室傳導阻滯；肥厚型梗阻性心肌?。欢獍戟M窄呈竇性心率；低鉀血癥；急性心梗伴心衰。 藥物治療3.洋地黃制劑及其應用法：分類代表藥 用法適應癥速效西地蘭 0.20.4mg緩慢 注射 急性心衰或慢性心衰加重時中效地高辛 0.25mg每日1次 口服中度心衰維持慢效洋地黃 臨床上已少用毒苷 藥物治療4.非洋地黃類正性肌力藥物 多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑：安力農、米力農。 藥物治療5.受體阻滯劑：抑制交感神經過度興奮 常用藥：美托洛爾12.5mg，比索洛爾1.25mg每日2次。 禁用：支氣管痙攣性疾病、心動過緩、二度以及二度以上房室傳導阻滯。 副作用

10、：心動過緩、低血壓、心功能惡化 藥物治療6.醛固酮受體拮抗劑 常用藥：螺內酯20mg每日12次口服 作用：抑制心血管的重構，改善慢性心衰的遠期預后。 副作用：血鉀升高，尤其是與ACEI類合用時護理評估o有無心臟病史，心率、心律、血壓、水腫的表現，對日常生活的影響。o誘因o心力衰竭的癥狀與體征o輔助檢查判斷有無電解質紊亂及酸堿平衡失調o心理評估護理診斷及醫(yī)護合作性問題 氣體交換受損 與肺淤血有關 活動無耐力 與心排出量下降有關 體液過多 與體循環(huán)淤血、水鈉儲留及腎血 流量減少有關 焦慮 與病程漫長，病情反復擔心預后有關 潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、電解質紊亂護理目標o呼吸困難減輕，血氣分析結果正常，

11、水腫、腹水減輕，焦慮減輕，治療疾病的信心增強，無洋地黃中毒和電解質紊亂發(fā)生，一旦發(fā)生，及時發(fā)現和控制。護理措施【一】一般護理 休息與活動-心功能分級、病情輕重安排 飲食 低鹽、低脂、低熱量、高纖維素 排便的護理-預防便秘護理措施【二】病情觀察 呼吸困難有無緩解或減輕 水腫變化情況 給氧后發(fā)紺有無改善 準確記錄出入量 控制輸液速度護理措施【三】吸氧 24L/min,隨時清除口腔分泌物，觀察病人呼吸情況。作好記錄。護理措施【四】用藥護理 洋地黃： 讓病人了解洋地黃中毒的表現及治療的必要性 給藥前檢查心率、心律情況60次/分 靜脈給藥緩慢1015分鐘 毒性反應的觀察與護理中毒表現 洋地黃中毒的處理處

12、理護理措施【四】用藥護理 利尿劑： 給藥前測體重 利尿（早晨或日間） 記錄出入量 效果 觀察各類利尿劑的副作用護理措施【四】用藥護理 受體阻滯劑 監(jiān)測病人的心率、心律和呼吸，定期查血 糖血脂 ACEI：可出現低血壓、高血鉀、干咳、 腎功能減退等，嚴密觀察，異常及時處理護理措施【五】心理護理 鼓勵說出自己的感受 與病人溝通 良好的護患關系 指導病人自我調整 保持心情愉快護理措施【六】健康指導 疾病知識指導 活動指導 飲食指導 自我檢測指導 用藥指導急性心力衰竭病人的護理o急性心力衰竭的定義： 是指由于急性心臟病變引起心排血量急劇下降，甚至喪失排血功能，導致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合癥，以左

13、心衰竭較常見，主要表現為急性肺水腫，嚴重者伴有心源性休克。病因 急性彌漫性的心肌損害:急性廣泛心肌梗死、急性心肌炎等引起的收縮乏力。 急性心臟后負荷增加：高血壓危象，嚴重的瓣膜狹窄等 急性心臟前負荷增加：急性心肌梗死、感染性心內膜炎引起的瓣膜損害等。 心律失常：心率180次/分、心率35次/分o突發(fā)的呼吸困難：呼吸頻率30-40次/分。o端坐呼吸o面色蒼白、大汗淋漓、極度煩躁o咳大量白色或粉紅色泡沫痰o有一過性血壓升高，病情如不緩解可有血壓下降或休克o雙肺布滿濕羅音及哮鳴音o奔馬律臨床表現搶救措施o體位：端坐臥位，雙腿下垂o吸氧：6-8L/min，50%酒精濕化給氧o嗎啡：3mg或5mg靜脈注射o快速利尿：2分鐘內靜脈注射20-40mg呋塞米，緩解肺水腫o血管擴張劑：硝普鈉（現用現配，避光，控制速度） 硝酸甘油，酚妥拉明o速效洋地黃制劑：西地蘭搶救措施o氨茶堿：強心、利尿、平喘、降低肺動脈壓o其他：四肢輪流結扎止血帶，靜脈放血，減輕心排血量、改善心功能。o病因治療：緊急對癥處理的同時針對病因及誘因進行治療o病情觀察：心率、心律、呼吸情況、痰液情況、意識變化情況等o心理護理o健康指導：講解急性左心衰的病因及誘因，積極治療避免誘發(fā)因素思考題 男性病人，有長期高血壓史，最近6個月經常