急性顱腦損傷

1、急 性 顱 腦 損 傷 臨床分型 診斷 鑒別診斷 在平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)均常見，僅次于四肢傷 ,是由于頭部受外力作用所造成。其死亡率和致殘率居身體各部位損傷之首。 顱腦損傷可分為頭皮損傷、顱骨損傷及腦損傷，這三者可單獨(dú)發(fā)生，也可同時(shí)發(fā)生。損傷分類根據(jù)格拉斯哥評分的傷情分類法 輕型：1315分，傷后昏迷時(shí)間6小時(shí)，或傷后24小 時(shí)內(nèi)意識惡化并昏迷6小時(shí)顱腦損傷的一般表現(xiàn) 意識障礙 頭痛嘔吐 眼部征像 錐體束征 生命體征變化 腦疝特殊表現(xiàn)u 水鹽代謝紊亂u 高滲高血糖非酮性昏迷u 腦性肺水腫u 腦死亡【病情分析】（一）診斷根據(jù)明確的外傷史及體格檢查及輔助檢查（CT）可明確診斷。（二）臨床類型1.頭皮擦傷頭皮

2、擦傷 損傷僅累及頭皮表層，有不同程度的表層脫落。2.頭皮挫傷頭皮挫傷 損傷僅累及頭皮全層，頭皮表面可有局限性的擦傷，皮下可有瘀血。3.頭皮血腫頭皮血腫 按血腫部位的不同，可分為三種：皮下血腫 帽狀腱膜下血腫 骨膜下血腫。4.頭皮裂傷頭皮裂傷：系頭皮開放性損傷，傷口有時(shí)很不規(guī)則，血運(yùn)均可能受到影響。5.頭皮撕脫傷頭皮撕脫傷：頭皮成大片自帽狀腱膜下脫落，傷后失血多，易發(fā)生休克。皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫2. 顱骨骨折1、依骨折形態(tài)可分為： 線形骨折、凹陷骨折 粉碎骨折、洞形骨折 2、依骨折部位分為： 顱蓋骨骨折和顱底骨折 3、依骨折是否與外界相通又分為： 開放骨折和閉合骨折【病情分析】 診斷

3、及鑒別診斷根據(jù)明確的外傷史及臨床表現(xiàn)及輔助檢查（CT）可明確診斷。由于骨折部位的不同，臨床表現(xiàn)亦各有其特征：1. 顱蓋骨骨折顱蓋骨骨折顱蓋骨骨折有多種形式：線形骨折或顱縫分離；粉碎性骨折或星狀爆裂骨折；凹陷骨折或洞形穿入骨折等。2 2. 顱底骨折顱底骨折依骨折發(fā)生部位不同,分為：顱前窩骨折；顱中窩骨折；顱后窩骨折顱前窩骨折臨床表現(xiàn)：口鼻出血，腦脊液鼻漏，眼瞼上的遲發(fā)性皮下瘀斑，形成“熊貓眼”。鄰近顱神經(jīng)如嗅神經(jīng)、視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)損傷。由于合并一定程度腦損傷，可有相應(yīng)的腦損傷的癥狀和病征。多累及額骨水平部及篩骨。 顱中窩骨折臨床表現(xiàn)：1.血液和腦脊液可經(jīng)蝶竇流入上鼻道形成腦脊液鼻漏；顱中窩底腦膜

4、撕裂伴鼓膜穿孔，即出現(xiàn)腦脊液耳漏或血性腦脊液自外耳道流出。2.乳突區(qū)逐漸出現(xiàn)遲發(fā)性皮下瘀斑，鄰近顱神經(jīng)常受累，出現(xiàn)患側(cè)聽神經(jīng)及面神經(jīng)（周圍性）損害。3.骨折傷及頸A海綿竇段，可形成動(dòng)靜脈瘺，出現(xiàn)搏動(dòng)性突眼及顱內(nèi)雜音。有腦損傷，可表現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。可累及蝶骨和顳骨。顱后窩骨折臨床表現(xiàn)：在乳突和枕下部可見皮下瘀血，（Battle征）或在咽后壁發(fā)現(xiàn)粘膜下瘀血。骨折線居內(nèi)側(cè)者可出現(xiàn)舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)和舌下神經(jīng)損傷。可累及巖骨和枕骨基底部。線性骨折線性骨折左額粉碎性骨折左頂骨凹陷性骨折顱骨開放性骨折3. 腦損傷按損傷原因和類型分為： 原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷 開放性腦損傷和閉合性腦損傷【病

5、情分析】 診斷及鑒別診斷根據(jù)明確的外傷史及典型的臨床表現(xiàn)及輔助檢查（CT、MRI、腦脊液檢查）可明確診斷。1. 腦震蕩腦震蕩震蕩是最常見的輕度原發(fā)性腦損傷，腦表現(xiàn)為一過性、廣泛性腦組織的功能障礙。無明顯結(jié)構(gòu)上的器質(zhì)性變化，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變，有時(shí)在顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。臨床表現(xiàn)：受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)短暫的意識喪失，有臨床表現(xiàn)：受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)短暫的意識喪失，有逆行逆行性遺忘性遺忘；神經(jīng)系統(tǒng)檢查不能發(fā)現(xiàn)任何陽性體征，腰穿腦脊液檢查正常；檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)；多數(shù)傷員都能完全恢復(fù)。外力造成的原發(fā)性腦器質(zhì)性損傷。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：1 1）意識障礙）意識障礙2 2）顱內(nèi)壓增高與腦疝）顱內(nèi)壓增

6、高與腦疝 3 3）頭痛與惡心嘔吐）頭痛與惡心嘔吐 4 4）局灶癥狀與）局灶癥狀與體征體征。CT：目前最常應(yīng)用最有價(jià)值的檢查手段目前最常應(yīng)用最有價(jià)值的檢查手段MRIMRI：一般一般很很少用于急性顱腦損傷的診斷，但對較輕的腦挫傷灶的顯示少用于急性顱腦損傷的診斷，但對較輕的腦挫傷灶的顯示，MRI優(yōu)于優(yōu)于CT。頭部遭受加速性旋轉(zhuǎn)外力時(shí)，因剪應(yīng)力而造成的以腦內(nèi)神經(jīng)軸索腫脹斷裂為特征的損傷 。臨床表現(xiàn)：意識障礙、瞳孔和臨床表現(xiàn)：意識障礙、瞳孔和眼球運(yùn)動(dòng)改變。眼球運(yùn)動(dòng)改變。診斷及治療均較困難，預(yù)后差。 目前公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.傷后持續(xù)昏迷（6h）2.CT示腦組織撕裂出血或正常3.顱內(nèi)壓正常但臨床狀況差4.無

7、明確腦結(jié)構(gòu)異常的傷后持續(xù)植物狀態(tài)5.創(chuàng)傷后期彌漫性腦萎縮6.尸檢見特征性病理改變 小腦挫裂傷伴血腫彌漫性軸索損傷 4.4.原發(fā)性腦干損傷原發(fā)性腦干損傷腦干損傷是一種極為嚴(yán)重，常是致命性的損傷。一般是指 包括中腦、橋腦和延髓在內(nèi)的損傷。分為：原發(fā)性腦干損傷和繼發(fā)性損傷。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：1 1）受傷后立即陷于深度而持久的）受傷后立即陷于深度而持久的意識障礙; 2 2）呼吸循環(huán)功能紊亂）呼吸循環(huán)功能紊亂;3 3）早期出現(xiàn)）早期出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直發(fā)作,為為中腦損傷的重要表現(xiàn)損傷的重要表現(xiàn);4 4）受傷后，立即出現(xiàn)多種多樣的眼部病征，與受傷部位有）受傷后，立即出現(xiàn)多種多樣的眼部病征，與受傷部位有關(guān)關(guān);5

8、5）可伴發(fā)其他部分腦組織的挫傷，出現(xiàn)相應(yīng)的局灶性病征）可伴發(fā)其他部分腦組織的挫傷，出現(xiàn)相應(yīng)的局灶性病征或其他顱神經(jīng)損害或其他顱神經(jīng)損害。MRI檢查，有助于明確診斷、了解傷灶的具體部位和范圍。兩者區(qū)別：根據(jù)癥狀出現(xiàn)的早晚及顱內(nèi)壓可鑒別。去大腦強(qiáng)直：伸肌張力增高，四肢過伸，上肢內(nèi)旋，角弓反張5.5.顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫臨床上根據(jù)血腫發(fā)生的部位不同，分為三型硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫。各型血腫依臨床征象出現(xiàn)早晚，可分為：急性（72h內(nèi)）、亞急性（3天3周）和慢性（3周）。1.硬膜外血腫血腫位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)： 有頭部外傷史；有頭部外傷史； 意識障礙意識障礙（）；）； 瞳孔改

9、變，同側(cè)散大；瞳孔改變，同側(cè)散大； 錐體束征，對側(cè)肌張力錐體束征，對側(cè)肌張力或偏或偏癱；癱； 生命體征的改變。生命體征的改變。CT檢查：可以發(fā)現(xiàn)顱骨與腦之間有一梭形的密度增高影，并可了解中線移位情況及確定出血部位，計(jì)算出血量和腦挫傷情況。左側(cè)顳葉硬膜外血腫左側(cè)枕葉硬膜外血腫2.硬膜下血腫血腫是在硬腦膜與腦皮質(zhì)之間。是顱內(nèi)血腫最常見的。但血腫究竟是僅限于蛛網(wǎng)膜外或蛛網(wǎng)膜內(nèi)外均有，則取決于蛛網(wǎng)膜是否撕裂。分為急性和慢性硬膜下血腫。(1)(1) 急性硬腦膜下血腫（急性硬腦膜下血腫（3 3天）天）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): :很難與其他急性顱內(nèi)血腫相區(qū)別。很難與其他急性顱內(nèi)血腫相區(qū)別。 CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦

10、之間有一星月形或半月形高密度陰影。(2) (2) 慢性硬腦膜下血腫（慢性硬腦膜下血腫（3 3周）周）臨床表現(xiàn)：、慢性顱內(nèi)壓增高癥狀、血腫壓迫所致的局臨床表現(xiàn)：、慢性顱內(nèi)壓增高癥狀、血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征、智力和精神癥狀。灶癥狀和體征、智力和精神癥狀。 CT、MRI檢查：顱骨內(nèi)板不低密度星月形或半月形低密度陰影，或血塊有的不等密度陰影。增強(qiáng)時(shí)可見到血腫包膜。左側(cè)顳頂部急性硬膜下血腫右側(cè)慢性硬膜下血腫3.腦內(nèi)血腫血腫是在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，以額、顳葉最為多見，主要是腦挫裂傷所致。有兩種可能情況：1、額顳葉對沖性或撞擊性腦挫裂傷所致，血腫位于額顳葉內(nèi)，常與硬膜下血腫相并發(fā)；2、凹陷粉碎骨折伴腦挫裂傷所引起，血腫部位隨骨折部位而異，不一定伴有硬膜下血腫。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): : （50%50%以上）有嚴(yán)重的意識障礙；以上）有嚴(yán)重的意識障礙； 位于額、顳葉的血腫