缺血性卒中診斷分型及他汀治療策略-李軼

1、缺血性卒中診斷分型缺血性卒中診斷分型及他汀治療策略及他汀治療策略李軼李軼首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院天壇腦血管病中心天壇腦血管病中心卒中是多病因構(gòu)成的臨床綜合征卒中是多病因構(gòu)成的臨床綜合征主要內(nèi)容主要內(nèi)容 缺血性卒中診斷、分型缺血性卒中診斷、分型 缺血性卒中他汀治療策略缺血性卒中他汀治療策略 病例討論病例討論主要內(nèi)容主要內(nèi)容 缺血性卒中診斷、分型缺血性卒中診斷、分型 缺血性卒中他汀治療策略缺血性卒中他汀治療策略卒中的分類及病因卒中的分類及病因卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原發(fā)性出血原發(fā)性出血腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈疾病穿支動(dòng)脈疾病心源性卒中心源

2、性卒中心房纖顫心房纖顫瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他病因不確定病因不確定大動(dòng)脈粥樣大動(dòng)脈粥樣硬化硬化低灌注低灌注/栓栓子清除力子清除力下降下降動(dòng)脈動(dòng)脈-動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞栓塞載體動(dòng)脈載體動(dòng)脈阻塞穿支阻塞穿支動(dòng)脈動(dòng)脈其他病因其他病因血栓前狀態(tài)血栓前狀態(tài)夾層夾層動(dòng)脈炎動(dòng)脈炎偏頭痛偏頭痛/血管痙攣血管痙攣藥物濫用藥物濫用其他其他卒中相關(guān)檢查卒中相關(guān)檢查卒中相關(guān)檢查卒中相關(guān)檢查臨床檢查臨床檢查 病史信息病史信息發(fā)病體位發(fā)病體位:臥臥/ /坐坐立位血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制立位血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制誘發(fā)因素誘發(fā)因素時(shí)間演變時(shí)間演變嘔吐、腹瀉、服用降壓藥血流動(dòng)力學(xué)嘔吐、腹瀉、服用降壓藥血流動(dòng)力學(xué)長距離乘機(jī)長距離乘機(jī)PFO情緒

3、激動(dòng)栓塞情緒激動(dòng)栓塞導(dǎo)管術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)導(dǎo)管術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)/栓塞栓塞發(fā)作性血流動(dòng)力學(xué)、穿支動(dòng)脈病、栓塞發(fā)作性血流動(dòng)力學(xué)、穿支動(dòng)脈病、栓塞完全型心源性、大動(dòng)脈閉塞完全型心源性、大動(dòng)脈閉塞波動(dòng)型血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)型血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)展型血流動(dòng)力學(xué)、其它惡化機(jī)制進(jìn)展型血流動(dòng)力學(xué)、其它惡化機(jī)制好轉(zhuǎn)型血流動(dòng)力學(xué)、栓塞、穿支動(dòng)脈病好轉(zhuǎn)型血流動(dòng)力學(xué)、栓塞、穿支動(dòng)脈病臨床檢查臨床檢查 血壓測(cè)量血壓測(cè)量（雙側(cè)） 觸診觸診腦供血?jiǎng)用}聽診腦供血?jiǎng)用}聽診卒中相關(guān)檢查卒中相關(guān)檢查結(jié)構(gòu)影像學(xué)結(jié)構(gòu)影像學(xué)結(jié)構(gòu)影像學(xué)結(jié)構(gòu)影像學(xué)a.區(qū)域梗死區(qū)域梗死b.顯著皮質(zhì)下梗死顯著皮質(zhì)下梗死c.彌散小梗死灶彌散小梗死灶d.邊緣帶梗死邊緣帶梗死 栓塞栓塞

4、易損斑塊脫落易損斑塊脫落栓塞栓塞易損斑塊脫落易損斑塊脫落栓塞栓塞+穿支閉塞穿支閉塞低灌注低灌注/栓子栓子清除能力下降清除能力下降腦梗死的腦梗死的CT影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)急性期腦梗死急性期腦梗死急性腦梗死急性腦梗死卒中相關(guān)檢查卒中相關(guān)檢查腦血管檢查腦血管檢查 動(dòng)脈狹窄程度的判定：頸部雙功能B超、TCD、CTA、MRA、DSA 斑快穩(wěn)定性識(shí)別：頸部雙功能B超、CTA、MRA、DSA 、TCD(MES)、hsCRP動(dòng)脈粥樣硬化的臨床分期動(dòng)脈粥樣硬化的臨床分期動(dòng)脈狹窄動(dòng)脈狹窄經(jīng)典易損斑塊的特點(diǎn)經(jīng)典易損斑塊的特點(diǎn)1.薄纖維帽2.大量巨噬細(xì)胞浸潤3.平滑肌細(xì)胞變少4.大脂質(zhì)核5.無明顯狹窄斑快穩(wěn)定性識(shí)別斑快穩(wěn)

5、定性識(shí)別頸部血管B超等回聲斑塊混合回聲斑塊斑快穩(wěn)定性識(shí)別斑快穩(wěn)定性識(shí)別MRI 和和18F-FDG PET 融合技融合技術(shù)術(shù)CTAMRADSAMES斑快穩(wěn)定性識(shí)別斑快穩(wěn)定性識(shí)別 hsCRP：通常3mg/L卒中相關(guān)檢查卒中相關(guān)檢查心臟檢查心臟檢查左心房附壁血栓卵圓孔未閉EKGHOLTERTTETEECT掃描的主動(dòng)脈弓掃描的主動(dòng)脈弓Stroke. 2007;38:2470-2476卒中相關(guān)檢查卒中相關(guān)檢查頸動(dòng)脈超聲檢查IMT和斑塊MRI檢查主動(dòng)脈和頸動(dòng)脈斑塊CT進(jìn)行冠脈鈣化評(píng)分踝臂指數(shù)超聲檢測(cè)肱動(dòng)脈血管反應(yīng)性多血管床評(píng)估多血管床評(píng)估卒中相關(guān)檢查卒中相關(guān)檢查可干預(yù)的可干預(yù)的 高血壓 血脂異常 吸煙 糖

6、尿病 既往腦卒中或TIA 心房纖顫 酒精濫用 代謝綜合征 心臟病 (MI, CHF, PFO) 頸動(dòng)脈疾病 鐮狀細(xì)胞貧血 RBC 計(jì)數(shù)高 絕經(jīng)期 肥胖 缺乏體力活動(dòng) 同型半胱氨酸水平升高 社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況低下 可卡因和靜脈吸毒 阻塞性睡眠呼吸暫停不可干預(yù)的不可干預(yù)的 年齡 性別 種族/種族劃分 遺傳Goldstein L, et al. Circulation. 2001;103:163-182, Broderick J, et al. Stroke. 1998;29:415-421, Brown WV. Clin Cornerstone. 2004;6(suppl 3):S30-S34, Sac

7、co RL, et al. Stroke. 1997;28:1507-1517, Goldstein LB, et al. Circulation. 2001;103:163-182.卒中的危險(xiǎn)因素卒中的危險(xiǎn)因素心源性栓塞危險(xiǎn)因素的定義心源性栓塞危險(xiǎn)因素的定義 高危：左心房/左心耳附壁血栓、心房顫動(dòng)、陳發(fā)性房顫、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房撲、近期心肌梗死（一個(gè)月內(nèi)）、風(fēng)濕性二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變、心臟機(jī)械瓣和生物瓣膜置換、射血分?jǐn)?shù)28%的慢性心肌梗塞、射血分?jǐn)?shù)30%的癥狀性充血性心衰、擴(kuò)張型心肌病、非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎、感染性心內(nèi)膜炎、左房粘液瘤、心臟瓣膜贅生物、升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓近心端復(fù)雜斑塊 低

8、危：二尖瓣環(huán)鈣化、房間隔動(dòng)脈瘤、卵圓孔未閉、卵圓孔未閉合并房間隔動(dòng)脈瘤、左室非血栓性動(dòng)脈瘤、無二尖瓣狹窄或心房顫動(dòng)的孤立性左房湍流說明：主動(dòng)脈弓斑塊從病理上應(yīng)屬于大動(dòng)脈粥樣硬化，但因其發(fā)生的梗死灶的類型與心源性栓塞相似，從操作層面考慮，將其歸類到心源性栓塞 缺血性卒中的診斷缺血性卒中的診斷不可改變的因素高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、代謝綜合癥等大動(dòng)脈粥樣硬化大動(dòng)脈粥樣硬化心源性心源性小動(dòng)脈閉塞小動(dòng)脈閉塞其他病因其他病因 病因不明病因不明病因動(dòng)脈到動(dòng)脈動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞栓塞載體動(dòng)脈載體動(dòng)脈堵塞穿支堵塞穿支低灌注低灌注/ /栓子清除下降栓子清除下降混合型混合型發(fā)病機(jī)制危險(xiǎn)因素缺血性卒中的診斷缺血性卒中

9、的診斷缺血性卒中的診斷缺血性卒中的診斷缺血性卒中的病因缺血性卒中的病因缺血性卒中的病因缺血性卒中的病因 與梗死病灶相對(duì)應(yīng)的顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈閉塞或狹窄(50%或50%但有易損斑塊證據(jù)) 在狹窄或閉塞動(dòng)脈外無急性梗死灶 有至少一個(gè)以上卒中危險(xiǎn)因素或有至少1個(gè)以上的系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)缺血性卒中的病因缺血性卒中的病因 大面積腦梗死或多發(fā)梗死，符合栓塞病灶特點(diǎn) 有高?；虻臀Ｐ脑葱运ㄈ男呐K病變 不存在與急性梗死灶相對(duì)應(yīng)或能解釋病灶分布的顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞心源性栓塞危險(xiǎn)因素的定義心源性栓塞危險(xiǎn)因素的定義 高危：左心房/左心耳附壁血栓、心房顫動(dòng)、陳發(fā)性房顫、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房撲、近期心肌梗

10、死（一個(gè)月內(nèi)）、風(fēng)濕性二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變、心臟機(jī)械瓣和生物瓣膜置換、射血分?jǐn)?shù)28%的慢性心肌梗塞、射血分?jǐn)?shù)70%）的血管影像學(xué)證據(jù) 有相應(yīng)區(qū)域血流灌注下降的證據(jù)（CTP)動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制 動(dòng)脈粥樣硬化穿支閉塞型+低灌注栓子清除下降型 動(dòng)脈粥樣硬化穿支閉塞型+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型 低灌注栓子清除下降型+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型 動(dòng)脈粥樣硬化穿支閉塞型+低灌注栓子清除下降型+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型混合型：混合型：A-A栓塞栓塞+ +栓子清除下降栓子清除下降混合型：動(dòng)脈粥樣硬化穿支動(dòng)脈閉塞混合型：動(dòng)脈粥樣硬化穿支動(dòng)脈閉塞+ +A-A栓栓塞塞+ +低灌注栓子清除下降型低

11、灌注栓子清除下降型缺血性卒中處理時(shí)間策略缺血性卒中處理時(shí)間策略急診臨床評(píng)估急診臨床評(píng)估平掃平掃CT多模式多模式MRI:T2*DWIMRA灌注成像灌注成像T1多摸多摸CT:平掃平掃CT 灌注成像灌注成像CTA選擇治療方案選擇治療方案靜脈靜脈rt-pA動(dòng)脈動(dòng)脈rt-pA藥物治療藥物治療非藥物治療非藥物治療2.5-4小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)腦卒中的影像檢查腦卒中的影像檢查靜脈靜脈t-pA2.5小時(shí)小時(shí)（4小時(shí)）小時(shí)）2.5小時(shí)小時(shí)（4小時(shí)）小時(shí)）急性缺血性卒中的急診評(píng)估及診斷急性缺血性卒中的急診評(píng)估及診斷 病史：卒中?卒中的性質(zhì)?發(fā)病時(shí)間?(以病人最后清醒且沒有癥狀的時(shí)間為準(zhǔn))明確時(shí)間窗的目的：決定是否溶栓 依

12、據(jù)病史、危險(xiǎn)因素、相關(guān)檢查判定卒中的病因、發(fā)病機(jī)制 判定是否適合溶栓(適應(yīng)癥/禁忌癥) 體格查體：雙上肢血壓、頸部動(dòng)脈雜音、 周圍動(dòng)脈檢查、心臟檢查等 神經(jīng)系統(tǒng)檢查及卒中評(píng)分：NIHSS 輔助檢查：血常規(guī)、血生化、凝血象、EKG急性局灶腦綜合癥CT低密度或正常缺血性卒中心臟原因（AF,VHD,AMI,LV血栓心源性栓塞無心源原因DD/MRA/AG腔隙綜合癥NO易栓狀態(tài)原因不明大動(dòng)脈粥樣硬化性小血管病變其他原因NO血管炎CT/MRI小/深梗死或正常NO無卒中如CT/MRI陰性，TIA出血或出血性梗死高密度-+主要內(nèi)容主要內(nèi)容 缺血性卒中診斷、分型缺血性卒中診斷、分型 缺血性卒中他汀治療策略缺血性

13、卒中他汀治療策略 病例討論病例討論Stroke. 2007;38:1110-1112 Lancet. 2009;373:1849-60 所有的動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者，均所有的動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者，均應(yīng)該接受應(yīng)該接受以他汀以他汀為基礎(chǔ)的為基礎(chǔ)的“三大藥物三大藥物”的卒的卒中二級(jí)預(yù)防策略中二級(jí)預(yù)防策略他汀他汀、抗血小板、和降壓抗血小板、和降壓的治療的治療. .思考思考1 1 為什么說他汀是卒中防治的基石？為什么說他汀是卒中防治的基石？SPARCL試驗(yàn)試驗(yàn)Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559雙盲階段雙盲階段主要終點(diǎn)：首次發(fā)生致死性或非致

14、死性腦卒中的時(shí)間主要終點(diǎn)：首次發(fā)生致死性或非致死性腦卒中的時(shí)間540個(gè)主要終點(diǎn)事件個(gè)主要終點(diǎn)事件 全球全球200多個(gè)中心多個(gè)中心 6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過卒中個(gè)月內(nèi)發(fā)生過卒中或或TIA 無無CHD史史 LDL-C100mg/dl 并并190mg/dl入選患者入選患者(n=4731)立普妥普妥80mg/日顯著降低再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)日顯著降低再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-5591612840致死性或非致死性卒中致死性或非致死性卒中(%)隨機(jī)分組后時(shí)間（年）隨機(jī)分組后時(shí)間（年）0123456安慰劑安慰劑立普妥立普妥 16P=0.03HR, 0

15、.84 (95%CI, 0.71-0.99) Amarenco P,et al. Stroke. 2009;40:1405-9SPARCL卒中亞組分析：卒中亞組分析：立普妥立普妥一致性降低各缺血性卒中亞型的再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)一致性降低各缺血性卒中亞型的再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)所有卒中/TIA大血管亞組TIA亞組小血管亞組不明原因組16163030191915151313HR:0.70(0.49,1.02)HR:0.81(0.57,1.17) HR:0.85(0.64,1.12) HR:0.87(0.61,1.24) 各卒中亞型再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)的變化各卒中亞型再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)的變化卒中患者長期使用他汀，獲益更多卒中患者長

16、期使用他汀，獲益更多Neurology 2009;72:1816-1822卒中首發(fā)后使用他汀治療降低患者卒中首發(fā)后使用他汀治療降低患者十年內(nèi)卒中再發(fā)率和死亡率十年內(nèi)卒中再發(fā)率和死亡率Neurology. 2009;72:1816-1822持續(xù)服用他汀十年，再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)更低持續(xù)服用他汀十年，再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)更低卒中患者十年復(fù)發(fā)率卒中患者十年復(fù)發(fā)率7.5%16.3%他汀組他汀組對(duì)照組對(duì)照組（P=0.002）35%Neurology. 2009;72:1816-1822他汀顯著提高卒中患者十年生存率他汀顯著提高卒中患者十年生存率BNeurology. 2009;72:1816-182257%2009 薈

17、萃分析，再次鞏固他汀基石地位Amarenco P. Lancet Neurol. 2009 May;8(5):453-63Amarenco P, et al. Lancet Neurol. 2009;8:453-632009薈萃分析薈萃分析(23項(xiàng)）項(xiàng)）他汀顯著降低他汀顯著降低首發(fā)首發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)卒中風(fēng)險(xiǎn)卒中一級(jí)預(yù)防卒中一級(jí)預(yù)防他汀用于卒中一級(jí)預(yù)防他汀用于卒中一級(jí)預(yù)防(P0.0001)卒中卒中19%Amarenco P, et al. Lancet Neurol. 2009;8:453-632009薈萃分析薈萃分析(23項(xiàng)）項(xiàng)）他汀顯著降低他汀顯著降低再發(fā)再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)卒中風(fēng)險(xiǎn)卒中二級(jí)預(yù)防卒中二級(jí)預(yù)

18、防Amarenco P, et al. Lancet Neurol. 2009;8:453-63他汀用于卒中二級(jí)預(yù)防他汀用于卒中二級(jí)預(yù)防(P=0.003)卒中卒中12%小結(jié)小結(jié)Stroke. 2007;38:1110-1112所有的動(dòng)脈粥所有的動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者，樣硬化性卒中患者，均應(yīng)該接受均應(yīng)該接受“三大三大藥物藥物”的卒中二級(jí)的卒中二級(jí)預(yù)防策略預(yù)防策略抗血小抗血小板、降壓和他汀的板、降壓和他汀的治療治療. .Antiplatelet抗血小板藥抗血小板藥Antihypertensive降壓藥降壓藥Statins他汀他汀ASA卒中/TIA后強(qiáng)化他汀治療缺血性卒中/TIA？他汀類藥物防治缺血

19、性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志;2008;47:873-875注：列表中紅字部分是共識(shí)更新處注：列表中紅字部分是共識(shí)更新處新共識(shí)的變化：新共識(shí)的變化：強(qiáng)調(diào)除心源性卒中外的其強(qiáng)調(diào)除心源性卒中外的其他缺血性卒中或他缺血性卒中或TIA均應(yīng)均應(yīng)使用他汀使用他汀1. 強(qiáng)調(diào)卒中合并顱內(nèi)外動(dòng)脈強(qiáng)調(diào)卒中合并顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的患者粥樣硬化斑塊證據(jù)的患者應(yīng)積極他汀治療應(yīng)積極他汀治療思考思考2 為何動(dòng)脈粥樣硬化性卒中應(yīng)更積極他汀為何動(dòng)脈粥樣硬化性卒中應(yīng)更積極他汀治療？治療？動(dòng)脈粥樣硬動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成化血栓形成小動(dòng)脈疾病小動(dòng)脈疾病 動(dòng)脈粥樣硬化性卒中是缺血性卒中動(dòng)脈粥樣硬化性卒中是缺血

20、性卒中的重要亞型（的重要亞型（2008）Eur Neurology. 2007; 57:96-102.40%27%16.5%13%3.5%30%40%20%10% 缺血性卒中缺血性卒中40%由動(dòng)脈粥樣硬化病變所致由動(dòng)脈粥樣硬化病變所致隱源性隱源性不常見原因不常見原因心源性栓塞心源性栓塞 Am J Med. 2009;122:S7-13 薈萃多項(xiàng)研究證實(shí)：雖然卒中再發(fā)與卒中的類型有薈萃多項(xiàng)研究證實(shí)：雖然卒中再發(fā)與卒中的類型有關(guān)，但與其他導(dǎo)致卒中的原因相比，關(guān)，但與其他導(dǎo)致卒中的原因相比，因頸動(dòng)脈或顱因頸動(dòng)脈或顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致卒中的患者，再發(fā)卒中的內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致卒中的患者，再發(fā)卒中

21、的幾率更高幾率更高 Elkind MS動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)更高動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)更高 他汀治療新提法：從他汀治療新提法：從“冠心病等危癥冠心病等危癥“擴(kuò)展到擴(kuò)展到“冠心病和卒中等危冠心病和卒中等危癥癥”他汀是抗動(dòng)脈粥樣硬化治療的基石藥物他汀是抗動(dòng)脈粥樣硬化治療的基石藥物“在在動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化疾病的處理方面，疾病的處理方面，他他汀類藥物減少汀類藥物減少主要血管事件，如死亡、主要血管事件，如死亡、心肌梗死和心肌梗死和卒中的療效已超越所有其他卒中的療效已超越所有其他類藥物類藥物”。 Dr. ERIC TOPOL美國美國Cleveland Clinic中心心臟病學(xué)

22、專家中心心臟病學(xué)專家Topol EJ. N Engl J Med. 2004:350:1562-1564 頸頸 動(dòng)動(dòng) 脈脈 ASAP (2001) ATROCAP (2002) ARBITER (2002) 冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈 GAIN (2001) ESTABLISH (2004) REVERSAL (2004) TWINS (2009)既往積累眾多立普妥既往積累眾多立普妥穩(wěn)定穩(wěn)定/ /逆轉(zhuǎn)逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈和頸動(dòng)脈斑塊證據(jù)冠狀動(dòng)脈和頸動(dòng)脈斑塊證據(jù)他汀通過多種途徑穩(wěn)定他汀通過多種途徑穩(wěn)定/ /逆轉(zhuǎn)斑塊逆轉(zhuǎn)斑塊不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊Shishehbor MH, et al. Circul

23、ation. 2003;108:426-431降低降低LDL-C抗炎癥抗炎癥抗氧化抗氧化阿托伐他汀與辛伐他汀阿托伐他汀與辛伐他汀對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程影響的研究對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程影響的研究 研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)、雙盲、平行組研究研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)、雙盲、平行組研究 與辛伐他汀的與辛伐他汀的“頭對(duì)頭頭對(duì)頭”研究研究隨訪隨訪2年年0周：立普妥周：立普妥40mg/日日4周：立普妥周：立普妥80mg/日日0周：辛伐他汀周：辛伐他汀20mg/日日4周：辛伐他汀周：辛伐他汀40mg/日日1. 雜合子型高膽固醇血癥患者雜合子型高膽固醇血癥患者2. 頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度平均值頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度平均值 至少達(dá)到至少達(dá)到0.7m

24、m或球部達(dá)或球部達(dá)0.9mm325名名患者患者Smilde TJ, et al. Lancet. 2001;357:577-581.主要終點(diǎn)：主要終點(diǎn)：2年后內(nèi)膜中膜厚度年后內(nèi)膜中膜厚度(IMT)的平均變化值的平均變化值A(chǔ)SAP阿托伐他汀阿托伐他汀80mg/80mg/日日強(qiáng)化治療逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈斑塊強(qiáng)化治療逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈斑塊-0.031*顯著逆轉(zhuǎn)顯著逆轉(zhuǎn)P=0.0017-0.04-0.04-0.03-0.03-0.02-0.02-0.01-0.010 00.010.010.020.020.030.030.040.04IMT的變化的變化 (mm)立普妥立普妥辛伐他汀辛伐他汀0.036*顯著進(jìn)展顯著進(jìn)展P=

25、0.0005Smilde TJ, et al. Lancet. 2001;357:577-581.P=0.0001ASAP*同基線相比同基線相比阿托伐他汀對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的作用阿托伐他汀對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的作用 研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照對(duì)切除對(duì)切除標(biāo)本標(biāo)本進(jìn)行組進(jìn)行組化分析化分析立普妥立普妥20mg/日日安慰劑安慰劑Cortellaro M et al. Thromb Haemost. 2002;88:41-47.入選患者入選患者(n=59)：1. 雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄2. 準(zhǔn)備分兩步做頸動(dòng)準(zhǔn)備分兩步做頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)第一次頸動(dòng)脈內(nèi)第一次頸動(dòng)脈

26、內(nèi)膜剝脫術(shù)膜剝脫術(shù)平均治療平均治療4.5個(gè)月個(gè)月第二次頸動(dòng)脈內(nèi)第二次頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)膜剝脫術(shù)注：研究過程中所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療（阿司匹林注：研究過程中所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療（阿司匹林100mg/d），不耐受），不耐受者給予噻氯匹定者給予噻氯匹定 400mg/d。對(duì)切除對(duì)切除標(biāo)本標(biāo)本進(jìn)行組進(jìn)行組化分析化分析ATROCAP阿托伐他汀阿托伐他汀20mg/20mg/日穩(wěn)定頸動(dòng)脈斑塊日穩(wěn)定頸動(dòng)脈斑塊“穩(wěn)定斑塊是他汀減少心腦血管事件的重要機(jī)制穩(wěn)定斑塊是他汀減少心腦血管事件的重要機(jī)制”各參數(shù)的降低百分比（各參數(shù)的降低百分比（%)-60-60-50-50-40-40-30-30-20-20-

27、10-100 0潰瘍潰瘍炎癥炎癥巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞安慰劑（安慰劑（n=30）立普妥立普妥20mg20mg（n=29）Cortellaro M et al. Thromb Haemost. 2002;88:41-47.ATROCAP 大腦中動(dòng)脈（大腦中動(dòng)脈（MCA）或基）或基底動(dòng)脈（底動(dòng)脈（BA）狹窄）狹窄 高脂血癥高脂血癥入選患者 (n=40)基線基線MRA 治療后治療后MRA2009 新證據(jù)，彌補(bǔ)立普妥新證據(jù)，彌補(bǔ)立普妥治療治療顱內(nèi)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化研究的空白動(dòng)脈粥樣硬化研究的空白J Neurol. 2009; 256:187193觀察顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄觀察顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄(IAS)(IAS)的變化的變化

28、 立普妥立普妥積極治療使顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化改善積極治療使顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化改善過半過半J Neurol. 2009; 256:18719343% P0.0533%P=0.02合并頸動(dòng)脈狹窄的卒中合并頸動(dòng)脈狹窄的卒中/TIA患者（患者（n=1007）Silesen H, et al. Stroke 2008;39;3297-330216%P=0.0335%P=0.003頸動(dòng)脈狹窄亞組分析：立普妥頸動(dòng)脈狹窄亞組分析：立普妥大幅度降低卒中大幅度降低卒中+ +頸動(dòng)脈狹窄患者的事件風(fēng)險(xiǎn)頸動(dòng)脈狹窄患者的事件風(fēng)險(xiǎn)全部卒中全部卒中/TIA患者（患者（n=4731）冠心病事件和主要冠脈事件冠心病事件和主要冠脈事件卒

29、卒 中中冠心病事件和主要冠脈事件冠心病事件和主要冠脈事件立普妥立普妥 使頸動(dòng)脈狹窄患者使頸動(dòng)脈狹窄患者的頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大幅降低的頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大幅降低01234510098969492立普妥立普妥 (n=493)安慰劑安慰劑 (n=514)隨機(jī)分組后時(shí)間（年）隨機(jī)分組后時(shí)間（年）未行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)患者百分比（未行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)患者百分比（%）56% P=0.006Silesen H, et al. Stroke 2008;39;3297-3302小結(jié)小結(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化性卒中臨床多發(fā)且風(fēng)險(xiǎn)高動(dòng)脈粥樣硬化性卒中臨床多發(fā)且風(fēng)險(xiǎn)高 他汀是抗動(dòng)脈粥樣硬化治療的基石藥物他汀是抗動(dòng)脈粥樣硬化

30、治療的基石藥物 動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者積極他汀治療獲益更多動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者積極他汀治療獲益更多充分發(fā)揮他汀治療價(jià)值，充分發(fā)揮他汀治療價(jià)值，動(dòng)脈粥樣硬化性卒中應(yīng)更積極他汀治療動(dòng)脈粥樣硬化性卒中應(yīng)更積極他汀治療Arboix A, et al. BMC Neurol. 2005;15;5(1):9.41.2%27%010203040糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化血栓性卒中發(fā)生率動(dòng)脈粥樣硬化血栓性卒中發(fā)生率()P 2.1mmol/L（80mg/dl）極高危極高危(II)強(qiáng)化降脂強(qiáng)化降脂立即啟動(dòng)立即啟動(dòng)LDL,CT,AV,CRP標(biāo)準(zhǔn)降脂標(biāo)準(zhǔn)降脂2.6mmol/L（100mg/dl）高危高

31、危LDL-C目標(biāo)值目標(biāo)值他汀他汀治療方案治療方案啟動(dòng)他汀啟動(dòng)他汀的的LDL-C危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層極極高高危危(I)極極高高危危(II)高危高危2.6mmol/L（100mg/dl）或或降低幅度降低幅度30-40%40%他汀類藥物防治缺血性卒中他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識(shí)組短暫性腦缺血發(fā)作專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志;2008;47:873-875穩(wěn)定穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊逆轉(zhuǎn)斑塊 巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞 平滑肌細(xì)胞平滑肌細(xì)胞 免疫反應(yīng)免疫反應(yīng) 脂質(zhì)核心脂質(zhì)核心 氧化氧化LDL 改善內(nèi)皮細(xì)胞功能改善內(nèi)皮細(xì)胞功能 減少血流應(yīng)激減少血流應(yīng)激 減少血小板聚集減少血小板聚集 抗栓抗栓 增強(qiáng)

32、纖溶增強(qiáng)纖溶降低降低LDL-C獲益獲益35-80% 降壓降壓 減少心梗減少心梗 減少左室附壁血栓減少左室附壁血栓他汀他汀他汀類藥物預(yù)防卒中的機(jī)制他汀類藥物預(yù)防卒中的機(jī)制缺血性卒中伴高血壓缺血性卒中伴高血壓發(fā)病一周內(nèi)發(fā)病一周內(nèi)發(fā)病一周以上發(fā)病一周以上明確動(dòng)脈粥明確動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)樣硬化證據(jù)其他其他嚴(yán)重腦供血嚴(yán)重腦供血?jiǎng)用}狹窄動(dòng)脈狹窄輕中度腦供輕中度腦供血?jiǎng)用}狹窄血?jiǎng)用}狹窄低灌注低灌注事件事件非低灌注非低灌注事件事件不用降壓藥不用降壓藥試驗(yàn)性降壓試驗(yàn)性降壓CCBACEI/ARBCCBACEI/ARBACEI/ARBCCB卒中降壓藥物分層選擇卒中降壓藥物分層選擇支架置入術(shù)（術(shù)前）支架置入術(shù)（術(shù)前）R

33、ICA重度狹窄90%支架置入術(shù)支架置入術(shù)（LICALICA狹窄狹窄50%50%）支架置入術(shù)（術(shù)后）支架置入術(shù)（術(shù)后）CT（術(shù)后即刻）（術(shù)后即刻）雙功能雙功能B超超TCD（術(shù)后）術(shù)后） 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段狹窄CTPCT（術(shù)后）（術(shù)后）20102010中國缺血性腦卒中中國缺血性腦卒中/ /TIATIA二級(jí)預(yù)防指南推薦意見二級(jí)預(yù)防指南推薦意見IA建議進(jìn)行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)建議進(jìn)行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)在參考年齡、基礎(chǔ)血壓、平時(shí)用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)在參考年齡、基礎(chǔ)血壓、平時(shí)用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達(dá)一般應(yīng)該達(dá)到到1

34、40/90mmHg140/90mmHg，理想，理想應(yīng)達(dá)到應(yīng)達(dá)到130/80mmHg130/80mmHg糖尿病血糖控制的靶目標(biāo)為糖尿病血糖控制的靶目標(biāo)為HbA1CHbA1C6.5%6.5%，但對(duì)于高危，但對(duì)于高危2 2型糖尿病患者血糖過低型糖尿病患者血糖過低可能帶來危害可能帶來危害膽固醇水平升高的缺血性卒中和膽固醇水平升高的缺血性卒中和TIATIA患者，應(yīng)該進(jìn)行生活方式的干預(yù)及藥物治患者，應(yīng)該進(jìn)行生活方式的干預(yù)及藥物治療。建議使用他汀類藥物，目標(biāo)是使療。建議使用他汀類藥物，目標(biāo)是使LDL-CLDL-C水平降至水平降至2.59mmol/L2.59mmol/L以下或使以下或使LDL-CLDL-C下降

35、幅度達(dá)到下降幅度達(dá)到30%-40%30%-40%伴有多種危險(xiǎn)因素（冠心病、糖尿病、未戒斷的吸煙、代謝綜合征、腦動(dòng)脈粥伴有多種危險(xiǎn)因素（冠心病、糖尿病、未戒斷的吸煙、代謝綜合征、腦動(dòng)脈粥樣硬化病變但無確切的易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)或外周動(dòng)脈疾病之一者）樣硬化病變但無確切的易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)或外周動(dòng)脈疾病之一者）的缺血性卒中和的缺血性卒中和TIATIA患者，如果患者，如果LDL-C2.07LDL-C2.07mmol/Lmmol/L（8080mg/dl mg/dl ），應(yīng)將），應(yīng)將LDL-CLDL-C降至降至2.072.07mmol/Lmmol/L（8080mg/dl mg/dl ）以下或

36、使以下或使LDL-CLDL-C下降幅度下降幅度40%40%。IIBIA危險(xiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素控制中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組指南寫作組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組指南寫作組，2010中國缺血性卒中中國缺血性卒中/短暫性腦短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志 2010；43（2）：）：154160 最新最新IA20102010中國缺血性卒中中國缺血性卒中/TIA/TIA二級(jí)預(yù)防指南推薦意見二級(jí)預(yù)防指南推薦意見IA對(duì)于非心源性栓塞性缺血性卒中或?qū)τ诜切脑葱运ㄈ匀毖宰渲谢騎IATIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大

37、多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性卒中療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性卒中/TIA/TIA復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75 mg/d)(75 mg/d)、阿司匹、阿司匹林林(50(50325 mg/d)325 mg/d)都可以做為首選藥物都可以做為首選藥物有證據(jù)表明有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對(duì)于，尤其對(duì)于高危患者高?；颊攉@益更顯著獲益更顯著不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物。但對(duì)于有急性冠狀動(dòng)脈疾病不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物。但對(duì)于有急性冠狀動(dòng)脈疾病( (例例如不穩(wěn)定型心絞痛，無

38、如不穩(wěn)定型心絞痛，無Q Q波心肌梗死波心肌梗死) )或或近期有支架成形術(shù)的患者近期有支架成形術(shù)的患者，推，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷+ +阿司匹林阿司匹林IAIA非心源性缺血性卒中非心源性缺血性卒中/TIA/TIA的抗栓治療的抗栓治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組指南寫作組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組指南寫作組，2010中國缺血性卒中中國缺血性卒中/短暫性腦短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志 2010；43（2）：）： 154160 最新最新支架置入術(shù)后治療支架置入術(shù)后治療 波立維：75mg qd 拜阿司匹林：100mg q

39、d 立普妥：40mg qd 嚴(yán)格控制血壓 卡托普利：12.5mg Q8h 倍他樂克：12.5mg bid 絡(luò)活喜：5mg qd 雙氫克脲噻：12.5mg bid出院診斷出院診斷腦梗死 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) RICA C1支架置入術(shù)，殘余狹窄10 動(dòng)脈粥樣硬化性 低灌注/栓子清除力下降 入腦前動(dòng)脈狹窄不伴梗死 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（50） 動(dòng)脈粥樣硬化性周圍動(dòng)脈?。▌?dòng)脈粥樣硬化性）高血壓病2級(jí) 極高危分層冠心病 PCI術(shù)后出院醫(yī)囑出院醫(yī)囑 波立維：波立維：75mg qd75mg qd 拜阿司匹林：拜阿司匹林：300mg qd300mg qd 立普妥：立普妥：40mg qd40mg qd 絡(luò)活喜：絡(luò)活喜：

40、5mg qd5mg qd 卡托普利：卡托普利：12.5mg Q8h12.5mg Q8h 倍他樂克：倍他樂克：12.5mg bid12.5mg bid 定期復(fù)查定期復(fù)查20102010中國缺血性卒中中國缺血性卒中/TIA/TIA二級(jí)預(yù)防指南推薦意見二級(jí)預(yù)防指南推薦意見 危險(xiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素控制 抗栓治療抗栓治療 有動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)的缺血性卒中患者，應(yīng)將LDL-C降至2.07mmol/L以下，LDL-C下降幅度應(yīng)40% 進(jìn)行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷+阿司匹林小結(jié)小結(jié) 缺血性卒中患者，應(yīng)遵循指南，依據(jù)病因、危險(xiǎn)分層選擇相應(yīng)的治療

41、提高對(duì)易損斑塊的識(shí)別能力，對(duì)于高?；颊邞?yīng)采用強(qiáng)化降脂、抗血小板治療 結(jié)合患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化治療 二級(jí)預(yù)防應(yīng)做到早期開始、長期規(guī)范化治療分層診治病例分析大動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中大動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)極高危病例-1n男，74歲n就診當(dāng)天早晨出現(xiàn)發(fā)作性言語不清，持續(xù)2-3分鐘n后反復(fù)出現(xiàn)答非所問，右側(cè)肢體無力，持續(xù)10-15鐘n至下午4點(diǎn)共發(fā)生5次n急診查：BP160/90mmHgn有HT病史，但未服用阿司匹林n急診頭顱CT正常TIA卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估總評(píng)分總評(píng)分5 5分分74歲，歲，160/90，1單肢，單肢，210-15分，分，1無，無，0ABCD2評(píng)分ABCD2評(píng)分評(píng)分缺血性

42、卒中發(fā)生比率缺血性卒中發(fā)生比率%515250752天天5%90天天12%LMCA LMCA 狹窄狹窄Vs=251Vs=251Lsiphon Lsiphon 狹窄狹窄 Vs=247Vs=247ABCDTCD監(jiān)測(cè)到大量的微栓子信號(hào)監(jiān)測(cè)到大量的微栓子信號(hào)MES卒中診斷卒中診斷n病因診斷病因診斷l(xiāng)粥樣硬化血栓形成性粥樣硬化血栓形成性TIA-責(zé)任動(dòng)脈：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸和大腦中動(dòng)脈責(zé)任動(dòng)脈：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸和大腦中動(dòng)脈 大動(dòng)脈粥樣硬化大動(dòng)脈粥樣硬化 心源性心源性 小動(dòng)脈閉塞小動(dòng)脈閉塞 其他病因其他病因 病因不明病因不明答案答案 A卒中診斷卒中診斷n發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制l動(dòng)脈動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞，低灌注動(dòng)脈栓塞，低灌

43、注 載體動(dòng)脈堵塞穿支載體動(dòng)脈堵塞穿支 動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞 低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降 混合型混合型答案答案 BC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估n風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估l臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-中?；蚋呶＃ㄖ形；蚋呶＃ˋBCD2=5）n病理生理機(jī)制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估病理生理機(jī)制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估l極高危（極高危（I）-MES（+）治療n急性期或早期二級(jí)預(yù)防：l擴(kuò)容l強(qiáng)化抗血小板l強(qiáng)化他汀治療n 急性期或早期二級(jí)預(yù)防：l強(qiáng)化抗血小板-氯吡格雷75mg+阿斯匹林100mg（用7天）華法林華法林氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林答案答案 D治療n 急性期或早期二級(jí)預(yù)防：l強(qiáng)化他汀-立即

44、啟動(dòng)，阿托伐他汀40mg（目標(biāo)值LDL-C40%）立即啟動(dòng)立即啟動(dòng)目標(biāo)值目標(biāo)值LDL-C402.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度）或降低幅度30-40%答案答案 AB治療n 遠(yuǎn)期二級(jí)預(yù)防：l抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林，長期應(yīng)用l他汀：阿托伐他汀20mg/d，目標(biāo)值LDL-C40%，長期應(yīng)用阿司匹林或氯吡格雷，長期應(yīng)用阿司匹林或氯吡格雷，長期應(yīng)用阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷，長期應(yīng)用氯吡格雷，長期應(yīng)用他汀治療，目標(biāo)值他汀治療，目標(biāo)值LDL-C40%，長期應(yīng)用，長期應(yīng)用他汀治療，他汀治療， 達(dá)標(biāo)后減量停藥達(dá)標(biāo)后減量停藥答案答案 AC結(jié)果n 病人當(dāng)天下午仍有一次發(fā)作，n 次日以后未再有TIA發(fā)作，n 已隨訪兩年，未再有TIA發(fā)生，亦未發(fā)生卒中n 目前應(yīng)用的藥物：n 波立維75mg/日，立普妥20mg/日顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)極高危病例顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)極高危病例n 孫孫XX，女性，女性，42歲，突發(fā)右側(cè)肢體歲，突