急性髓系白血病非APL中國診療指南課件

1、急性髓系白血病急性髓系白血病( (非非APL)APL)中國中國 診療指南診療指南急性髓系白血病急性髓系白血病( (非非APL)APL)中國診療指南中國診療指南第一部分第一部分 初診患者入院檢查、診斷初診患者入院檢查、診斷12345年齡年齡此前有無血液病史（主要指此前有無血液病史（主要指MDS、MPN等）等）是否為治療相關(guān)性是否為治療相關(guān)性(包括腫瘤放療、化療包括腫瘤放療、化療)有無重要臟器功能不全有無重要臟器功能不全(主要指心、肝、腎功能）主要指心、肝、腎功能）有無髓外浸潤(rùn)有無髓外浸潤(rùn)(主要指中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病主要指中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病CNSL)1 1病史采集及重要體征病史采集及重要體征實(shí)驗(yàn)室實(shí)

2、驗(yàn)室檢查檢查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)( (包括細(xì)包括細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)、組胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)、組織病理學(xué)織病理學(xué)) )血常規(guī)、血生化、血常規(guī)、血生化、出凝血檢查出凝血檢查免疫分型免疫分型分子學(xué)檢測(cè)：分子學(xué)檢測(cè)：C-KITC-KIT、FLT3-ITDFLT3-ITD、NPM1NPM1、CEBPACEBPA基因突變基因突變細(xì)胞遺傳學(xué)細(xì)胞遺傳學(xué)診斷、分型相關(guān)的分子標(biāo)志檢查診斷、分型相關(guān)的分子標(biāo)志檢查( (如如PML/RARPML/RAR、AML1/ETOAML1/ETO、CBFb/MYH11CBFb/MYH11、MLLMLL重排等重排等) )2 2實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查3 3診斷、分類診斷、分類

3、1急性髓系白血病急性髓系白血病(AML)(AML)的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織衛(wèi)生組織(WHO 2008)(WHO 2008)造血和淋巴組織腫瘤造血和淋巴組織腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，診斷分類標(biāo)準(zhǔn)，診斷AMLAML的的外周血或骨髓原始細(xì)外周血或骨髓原始細(xì)胞下限為胞下限為20%20%2證實(shí)以下克隆性重現(xiàn)證實(shí)以下克隆性重現(xiàn)性細(xì)胞遺傳學(xué)異常：性細(xì)胞遺傳學(xué)異常：t(8;21) (q22;q22)t(8;21) (q22;q22)inv(16) (p13;q22) inv(16) (p13;q22) t(16;16) (p13;q22)t(16;16) (p13;q22)t(15;17) (q22;

4、q12)t(15;17) (q22;q12)即使原始細(xì)胞即使原始細(xì)胞20%20%，也應(yīng)診斷為也應(yīng)診斷為AMLAML3AML(AML(含急性早幼粒細(xì)含急性早幼粒細(xì)胞白血病胞白血病-APL)-APL)的診斷的診斷應(yīng)滿足：應(yīng)滿足： 2 2個(gè)髓系免疫表型陽性個(gè)髓系免疫表型陽性且且l淋系標(biāo)記淋系標(biāo)記 2 2個(gè)個(gè)l或髓過氧化物酶或髓過氧化物酶(+)(+)l或非特異性酯酶或非特異性酯酶(+)(+)l或丁酸鹽或丁酸鹽(+)(+)由于許多單位無法開展遺傳學(xué)檢查，而且由于許多單位無法開展遺傳學(xué)檢查，而且FABFAB分型和分型和WHOWHO分類分類又存在密切關(guān)系又存在密切關(guān)系(WHO(WHO分類中的類型多可以在分類

5、中的類型多可以在FABFAB分型中找到分型中找到對(duì)應(yīng)類型對(duì)應(yīng)類型) )；在采納；在采納WHOWHO診斷診斷AMLAML的外周血或骨髓原始細(xì)胞下的外周血或骨髓原始細(xì)胞下限為限為20%20%的前提下，也可以用的前提下，也可以用FABFAB分型名稱描述診斷分型名稱描述診斷4 4AMLAML的預(yù)后和分層因素的預(yù)后和分層因素AML不良預(yù)后因素不良預(yù)后因素 年齡60歲 此前有MDS或MPN病史 治療相關(guān)性/繼發(fā)性AML 高白細(xì)胞(100109/L) 合并CNS-L 伴有預(yù)后差的染色體核型或分子學(xué)標(biāo)志 誘導(dǎo)化療2療程未達(dá)完全緩解(CR，再評(píng)估指征)4 4AMLAML的預(yù)后和分層因素的預(yù)后和分層因素主要根據(jù)細(xì)

6、胞遺傳學(xué)主要根據(jù)細(xì)胞遺傳學(xué)/ /分子遺傳學(xué)指標(biāo)進(jìn)行危險(xiǎn)度分級(jí)分子遺傳學(xué)指標(biāo)進(jìn)行危險(xiǎn)度分級(jí)（A）年齡60歲AML:預(yù)后等級(jí)預(yù)后等級(jí)細(xì)胞遺傳學(xué)細(xì)胞遺傳學(xué)分子學(xué)異常分子學(xué)異常預(yù)后良好預(yù)后良好inv(16)inv(16)正常核型伴有孤立的正常核型伴有孤立的NPM1NPM1突變突變t(8;21)t(8;21)t(16;16)t(16;16)預(yù)后中等預(yù)后中等正常核型正常核型t(8;21)t(8;21)或或inv(16)inv(16)伴有伴有C-KITC-KIT突突變變孤立的孤立的+8+8孤立的孤立的t(9;11)t(9;11)其他異常其他異常預(yù)后不良預(yù)后不良復(fù)雜核型復(fù)雜核型( (3 3種種) )正常核型伴

7、有單獨(dú)的正常核型伴有單獨(dú)的FLT3-ITDFLT3-ITD-5-5-7-75q-5q-7q-7q-11q2311q23異常，除外異常，除外t(9;11)t(9;11)inv(3)inv(3)t(3,3)t(3,3)t(6;9)t(6;9)t(9;22)t(9;22)急性髓系白血病急性髓系白血病( (非非APL)APL)中國診療指南中國診療指南 第二部分第二部分 急性髓系白血病急性髓系白血病( (非非APL)APL)的治療的治療AML(AML(非非APL )APL )患者的誘導(dǎo)治療患者的誘導(dǎo)治療AML年齡年齡60歲歲年齡年齡60歲歲無前驅(qū)血液無前驅(qū)血液病史病史有前驅(qū)血液有前驅(qū)血液病史或治療病史或

8、治療相關(guān)性相關(guān)性AML常規(guī)誘導(dǎo)緩解方案常規(guī)誘導(dǎo)緩解方案a含大劑量含大劑量Ara-C的誘導(dǎo)治療方案的誘導(dǎo)治療方案b臨床研究臨床研究誘導(dǎo)緩解治療誘導(dǎo)緩解治療臨床研究臨床研究常規(guī)誘導(dǎo)緩解方案常規(guī)誘導(dǎo)緩解方案cAllo-HSCT誘導(dǎo)緩解治療見誘導(dǎo)緩解治療見 AML-14誘導(dǎo)后的治療見誘導(dǎo)后的治療見 AML-11誘導(dǎo)后的治療見誘導(dǎo)后的治療見 AML-12誘導(dǎo)后的治療誘導(dǎo)后的治療a 均可能需要均可能需要2療程療程 (1)蒽環(huán)蒽環(huán)(包括包括IDA、DNR) 聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷(Ara-C)(即即3+7方案方案)。 (2)高三尖杉酯堿高三尖杉酯堿(HHT) 聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷的方案聯(lián)合

9、標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷的方案(HA方案方案) (3)HA蒽環(huán)類藥物組成的方案，如蒽環(huán)類藥物組成的方案，如HAD(HA+DNR)、HAA(HA+阿克拉霉素阿克拉霉素)等。等。 b (1)蒽環(huán)蒽環(huán)(包括包括IDA、DNR)聯(lián)合大劑量聯(lián)合大劑量Ara-C。蒽環(huán)類藥物為。蒽環(huán)類藥物為3天用藥，劑量同上述；天用藥，劑量同上述；Ara-C用量為用量為1.0 2.0g/m2/q12h 3-5天天(第第1、3、5天天 或或1-5天天)。 (2)以以HA蒽環(huán)類藥物組成方案蒽環(huán)類藥物組成方案(如如HAD方案）：方案）： HHT、DNR用法同標(biāo)準(zhǔn)劑量方案；用法同標(biāo)準(zhǔn)劑量方案；Ara-C前前4天為天為100mg/m2/天，

10、第天，第5、6、7天為天為1-1.5g/m2/q12h。C 均可能需要均可能需要2療程，可以聯(lián)合療程，可以聯(lián)合G-CSF (1)蒽環(huán)蒽環(huán)(包括包括IDA 、DNR)或蒽醌類藥物聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷或蒽醌類藥物聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷(Ara-C)(即即3+7方案方案) (2)高三尖杉酯堿高三尖杉酯堿(HHT) 聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷(Ara-C)的方案的方案(HA) (3)HA蒽環(huán)類藥物組成的方案，如蒽環(huán)類藥物組成的方案，如HAD(HA+DNR)、HAA(HA+Acla)等等完全緩解完全緩解后治療后治療Allo-HSCT（可（可以在適當(dāng)鞏固以在適當(dāng)鞏固治療后治療后)無供體的患無供

11、體的患 者者 臨床研究臨床研究 23個(gè)大劑量個(gè)大劑量Ara-C單用單用方案或大劑量方案或大劑量Ara-C聯(lián)合聯(lián)合方案或方案或3-4療程標(biāo)準(zhǔn)劑量鞏療程標(biāo)準(zhǔn)劑量鞏固治療后，行固治療后，行Auto-HSCT 無移植條件者行標(biāo)準(zhǔn)劑量無移植條件者行標(biāo)準(zhǔn)劑量鞏固治療鞏固治療(Ara-C聯(lián)合蒽環(huán)聯(lián)合蒽環(huán)/蒽醌類、蒽醌類、HHT、鬼臼類等、鬼臼類等)誘導(dǎo)治誘導(dǎo)治療失敗療失敗參考無前驅(qū)血參考無前驅(qū)血液病史患者的液病史患者的治療策略處理治療策略處理AML-10化療藥物推薦劑量化療藥物推薦劑量-標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C 100 200mg/m2/天天 7天。天。IDA 8-12mg/m2/d 3天、天、DNR 4

12、5-90mg/m2/d 3天、阿克拉霉素天、阿克拉霉素(Acla)20mg/d 7天、天、HHT 2-2.5mg/m2/d 7天天(或或4mg/m2/d 3天天) 化療藥物推薦劑量化療藥物推薦劑量-標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C 100 200mg/m2/天天 7天。天。 IDA 8-12mg/m2/d 3天、天、DNR 45-90mg/m2/d 3天、天、Acla 20mg/d 7天、天、HHT 2-2.5mg/m2/d 7天天(或或4mg/m2/d 3天天)、Mitox 6-10mg/m2/d 3天。天。20092009年以來臨床研究新進(jìn)展年以來臨床研究新進(jìn)展自自20092009年以來，一系列

13、年以來，一系列AMLAML臨床臨床研究結(jié)果研究結(jié)果相繼發(fā)布，指南也相應(yīng)做出重大修相繼發(fā)布，指南也相應(yīng)做出重大修訂。更改主要集中在以下兩方面：訂。更改主要集中在以下兩方面：一、對(duì)蒽環(huán)類藥物誘導(dǎo)治療劑量的再認(rèn)識(shí)一、對(duì)蒽環(huán)類藥物誘導(dǎo)治療劑量的再認(rèn)識(shí)大劑量大劑量DNRDNR與標(biāo)準(zhǔn)劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量DNRDNR對(duì)比對(duì)比 -E1900 Study -E1900 Study N Engl J Med 2009;361:1249-59N Engl J Med 2009;361:1249-59 -HOVON43 Study -HOVON43 Study N Engl J Med 2009;361:1235-48N

14、Engl J Med 2009;361:1235-48（6060歲歲）大劑量大劑量DNRDNR與標(biāo)準(zhǔn)劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量IDAIDA對(duì)比對(duì)比 -AML201 Study -AML201 Study Blood.2011; 117: 2358-65Blood.2011; 117: 2358-65 -ALFA9801 Study -ALFA9801 Study J Clin Oncol. 2010;28(5):808-14 J Clin Oncol. 2010;28(5):808-14 (6060歲歲）二、去除誘導(dǎo)治療方案中對(duì)米托蒽醌的推薦二、去除誘導(dǎo)治療方案中對(duì)米托蒽醌的推薦AML-12 Study

15、AML-12 Study J Clin Oncol. 2009 Dec 28. J Clin Oncol. 2009 Dec 28. E1900E1900研研究究N Engl J Med 2009;361:1249-59.n本研究是一個(gè)開放的、多中心、隨機(jī)對(duì)照的前瞻性本研究是一個(gè)開放的、多中心、隨機(jī)對(duì)照的前瞻性III期臨床研究期臨床研究n患者來源：患者來源：2002年年12月月2008年年11月間入組的月間入組的657例初發(fā)的非例初發(fā)的非M3的的AML患者，中位年齡患者，中位年齡48歲（歲（1760歲）；患者來自美國的歲）；患者來自美國的99家醫(yī)療家醫(yī)療機(jī)構(gòu)；機(jī)構(gòu)；n目的：評(píng)價(jià)大劑量柔紅霉素對(duì)

16、成年目的：評(píng)價(jià)大劑量柔紅霉素對(duì)成年AML患者的緩解率和長(zhǎng)期生存的患者的緩解率和長(zhǎng)期生存的影響影響nDNR 45mg/m2 3d，Ara-C 100mg/m27dnDNR 90mg/m2 3d，Ara-C 100mg/m27dn研究發(fā)起單位為成立于研究發(fā)起單位為成立于1955年的美國東部腫瘤協(xié)作組（年的美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group， ECOG）OSP=0.003P=0.004P=0.45N Engl J Med 2009;361:1249-59.急性髓系白血病(非APL)中國診療指南各組的OSN Engl J Med 2009;361:

17、1249-59.急性髓系白血病(非APL)中國診療指南J JALSGALSG AML201AML201研究研究患者來源：患者來源：2001年年12月月2005年年12月間的月間的129家中心入組的家中心入組的1,064例例AML初發(fā)患者（非初發(fā)患者（非M3），），1564歲（中位歲（中位47歲）歲）研究目的：比較大劑量研究目的：比較大劑量DA（總量（總量250mg/m2）和標(biāo)量）和標(biāo)量IA的療效和副作用的療效和副作用化療方案：化療方案：Ara-C 100mg/m2 d1-7 聯(lián)用：聯(lián)用：DNR 50mg/m2 d1-5 （ DA方案）方案）IDA 12 mg/m2 d1-3 （ IA方案）方案

18、）Blood.2011; 117: 2358-65大劑量大劑量DADA和標(biāo)量和標(biāo)量IAIA的的CRCR率相似率相似Blood.2011; 117: 2358-65大劑量大劑量DADA和標(biāo)量和標(biāo)量IAIA的的OS OS 與與 RFSRFS相似相似Blood.2011; 117: 2358-65J JALSGALSG AML201AML201研究的主要結(jié)論研究的主要結(jié)論 大劑量大劑量DADA、標(biāo)量、標(biāo)量IAIA之間的療效相似，具有相似的之間的療效相似，具有相似的CRCR率率 兩組兩組OSOS、RFSRFS等療效指標(biāo)相似等療效指標(biāo)相似 該研究增加了亞洲人蒽環(huán)類劑量調(diào)整和隨機(jī)對(duì)照的數(shù)該研究增加了亞洲人

19、蒽環(huán)類劑量調(diào)整和隨機(jī)對(duì)照的數(shù)據(jù)據(jù)AML-12AML-12主要研究?jī)?nèi)容主要研究?jī)?nèi)容 1、 AML-12是一個(gè)多中心、隨機(jī)對(duì)照的前瞻性是一個(gè)多中心、隨機(jī)對(duì)照的前瞻性III期臨床實(shí)驗(yàn)研究。期臨床實(shí)驗(yàn)研究。2、患者來源：、患者來源：1994年年11月月2002年年5月間入組的月間入組的2,934例例初發(fā)初發(fā)AML患者或繼發(fā)性患者或繼發(fā)性AML（非（非M3）。）。3、比較兩種不同化療方案、比較兩種不同化療方案ADE、MAE之間的療效：之間的療效：在在Ara-c 100mg/m2 d110聯(lián)合聯(lián)合VP-16 100mg/m2 d15的基礎(chǔ)的基礎(chǔ)上，加用上，加用柔紅霉素柔紅霉素 50mg/m2X 3d米托蒽

20、醌米托蒽醌 12mg/m2X 3d J Clin Oncol. 2009 Dec 28. ADE/MAEADE/MAE化療方案療效分析化療方案療效分析CRCR率、誘導(dǎo)早期死亡率、率、誘導(dǎo)早期死亡率、RFSRFS、OSOS均無差異；均無差異；MAEMAE復(fù)發(fā)率較復(fù)發(fā)率較ADEADE組低，但是組低，但是CRCR期間的死亡率有增高的趨勢(shì)，因此，期間的死亡率有增高的趨勢(shì)，因此，二者二者8 8年年OSOS相似相似J Clin Oncol. 2009 Dec 28. 兩種化療方案化療血象和支持治療比較兩種化療方案化療血象和支持治療比較對(duì)比對(duì)比ADE組，組，MAE組組中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞、血小板恢復(fù)時(shí)間明顯

21、較慢，所需要的、血小板恢復(fù)時(shí)間明顯較慢，所需要的輸血量、抗生素治療時(shí)間和住院天數(shù)也較多輸血量、抗生素治療時(shí)間和住院天數(shù)也較多所有所有P P值均提示兩值均提示兩組顯著性差異組顯著性差異J Clin Oncol. 2009 Dec 28. 包含ID-Ara-C的HAD誘導(dǎo)治療中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院白血病診療中心急性髓系白血病(非APL)中國診療指南包含ID-Ara-C的HAD誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療 HHT 2 mg/m2, D1-7 DNR 40 mg/m2, D1-3 Ara-C 100 mg/m2 d1 4 Ara-C 1-1.5g/m2 Q12h d5 7鞏固治療鞏固治療 DA：包含ID

22、AC MA：包含IDAC DA/MA/HA/AA，4-6個(gè)療程Am. J. Hematol. 2009, 84:422427.急性髓系白血病(非APL)中國診療指南誘導(dǎo)治療療效CR80例（例（92%）PR4（4.6%）NR3（3.4%）CR率（率（%）預(yù)后良好組100預(yù)后中等組88.9預(yù)后不良組83.3Am. J. Hematol. 2009, 84:422427.誘導(dǎo)治療期間1例患者因嚴(yán)重感染死亡70例（87.5%）接受了包含IDAC的鞏固治療，其中，42例（52.5%）接受了2個(gè)療程鞏固治療急性髓系白血病(非APL)中國診療指南IDAC與SDAC誘導(dǎo)治療成人AML結(jié)果比較IDAC方案組SD

23、AC方案組CR（%）3年DFS（%）3年OS（%）CR（%） 3年DFS（%）3年OS（%）全部92#63.4#58.7#78.141.131.5良好10076.8#74.8#91.969.776.2中等88.9#68.8#60.8#83.331.838.6不良88.3#0059.411.120.0#P均均0.05Am. J. Hematol. 2009, 84:422427.急性髓系白血病(非APL)中國診療指南誘導(dǎo)方案Ara-C劑量與療效的關(guān)系A(chǔ)m. J. Hematol. 2009, 84:422427.急性髓系白血病(非APL)中國診療指南AML(AML(非非APL )APL )誘導(dǎo)治

24、療后的監(jiān)測(cè)誘導(dǎo)治療后的監(jiān)測(cè)年齡年齡60歲，無前驅(qū)血液病史歲，無前驅(qū)血液病史標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C誘導(dǎo)后骨髓監(jiān)測(cè)及對(duì)策誘導(dǎo)后骨髓監(jiān)測(cè)及對(duì)策停化療后第?；熀蟮?-14天天（骨髓抑制期）（骨髓抑制期） 復(fù)查骨髓復(fù)查骨髓?；熀蟮谕；熀蟮?1-28天天(骨髓恢復(fù)期骨髓恢復(fù)期)復(fù)查骨髓、血象復(fù)查骨髓、血象存在明顯的殘留白血病細(xì)胞存在明顯的殘留白血病細(xì)胞( 10%)：考慮雙誘導(dǎo)治療考慮雙誘導(dǎo)治療a殘留白血病細(xì)胞殘留白血病細(xì)胞 10%，無增生低下：，無增生低下：可給予雙誘導(dǎo)治療可給予雙誘導(dǎo)治療(標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C +IDA或或DNR、Mitox等等)或等待恢復(fù)或等待恢復(fù)殘留白血病細(xì)胞殘留白血

25、病細(xì)胞 10%，增生低下：，增生低下： 等待恢復(fù)等待恢復(fù)完全緩解：進(jìn)入緩解后治療完全緩解：進(jìn)入緩解后治療白血病細(xì)胞比例下降不足白血病細(xì)胞比例下降不足60%的患者：的患者：按誘導(dǎo)失敗對(duì)待按誘導(dǎo)失敗對(duì)待未取得完全緩解，但白血病細(xì)胞比例下未取得完全緩解，但白血病細(xì)胞比例下降超過降超過60的患者：可重復(fù)原方案一療的患者：可重復(fù)原方案一療程程增生低下增生低下 殘留白血病細(xì)胞殘留白血病細(xì)胞 10%時(shí)：等待恢復(fù)；時(shí)：等待恢復(fù)； 殘留白血病細(xì)胞殘留白血病細(xì)胞 10%時(shí)：可考慮下一時(shí)：可考慮下一步治療步治療(參考雙誘導(dǎo)治療的方案或誘導(dǎo)治參考雙誘導(dǎo)治療的方案或誘導(dǎo)治療失敗患者的選擇療失敗患者的選擇)復(fù)查骨髓進(jìn)行治

26、療調(diào)整復(fù)查骨髓進(jìn)行治療調(diào)整完全緩解后治療完全緩解后治療 見見 AML-13誘導(dǎo)治誘導(dǎo)治療失敗療失敗臨床研究臨床研究大劑量大劑量Ara-C為基礎(chǔ)的方案為基礎(chǔ)的方案(Ara-C聯(lián)聯(lián)合合IDA或或DNR或蒽醌類藥物或蒽醌類藥物, FLAG等）或大劑量等）或大劑量Ara-C再誘導(dǎo)；再誘導(dǎo)；二線方案再誘導(dǎo)治療：如含二線方案再誘導(dǎo)治療：如含G-CSF的的預(yù)激方案預(yù)激方案(低白細(xì)胞計(jì)數(shù)者低白細(xì)胞計(jì)數(shù)者)等等配型相合的配型相合的Allo-HSCT(二線方案達(dá)二線方案達(dá)CR后再移植或直接移植后再移植或直接移植)支持治療支持治療a 大劑量大劑量Ara-C (1-2g/m2/q12h,至少至少6個(gè)劑量個(gè)劑量)聯(lián)合方

27、案：如聯(lián)合聯(lián)合方案：如聯(lián)合IDA或或DNR或蒽醌類藥物等；或蒽醌類藥物等；FLAG方案方案(氟達(dá)拉濱氟達(dá)拉濱Ara-CG-CSF)等等 標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C+蒽環(huán)或蒽醌類等藥物蒽環(huán)或蒽醌類等藥物(IDA或或DNR、米托蒽醌、米托蒽醌(Mitox)等等) 含含G-CSF的預(yù)激方案（如的預(yù)激方案（如CAG方案：方案：G-CSF+Ara-C+Acla） 等待觀察等待觀察(尤其是骨髓增生低下的情況下尤其是骨髓增生低下的情況下)AML-11T1或T2時(shí)間點(diǎn)根據(jù)細(xì)胞遺傳學(xué)分組各組例數(shù)T1時(shí)間T2時(shí)間5%5%5%5%良好組145115中等組30202617不良組11895未做2552合計(jì)5738512

28、9P值0.5170.837急性髓系白血病(非APL)中國診療指南 T1或T2時(shí)間點(diǎn)骨髓幼稚細(xì)胞比例與CR率、RFS、 EFS及OS率(期)的關(guān)系 T1時(shí)間 T2時(shí)間 5% 5% P值 5% 5% P值CR率() 86.0 47.4 0.001 86.3 41.4 0.0323年RFS(%) 46.2 21.6 0.001 52.4 18.9 0.001中位RFS(月)25.5 5.0 NR 4.53年EFS() 46.2 21.0 0.001 51.3 21.0 0.002中位EFS(月)26.5 6.5 NR 6.03年OS率(%) 49.7 25.6 0.001 61.1 35.2 0.0

29、17中位OS(月) 59 10.5 59 10.0姜波等，中華內(nèi)科雜志，2009急性髓系白血病(非APL)中國診療指南RFSRFS120.0100.080.060.040.020.00.0累累積積生生存存率率（）1.00.80.60.40.20.0中危組T1時(shí)間骨髓幼稚細(xì)胞5%中危組T1時(shí)間骨髓幼稚細(xì)胞5%中危組T1時(shí)間骨髓幼稚細(xì)胞5中危組T1時(shí)間骨髓幼稚細(xì)胞5低危組低危組高危組高危組圖1 染色體核型與T1時(shí)間點(diǎn)骨髓幼稚細(xì)胞比例聯(lián)合分組各組RFS率比較圖1 染色體核型與T1時(shí)間點(diǎn)骨髓幼稚細(xì)胞比例聯(lián)合分組各組RFS率比較急性髓系白血病(非APL)中國診療指南OSOS120.0100.080.06

30、0.040.020.00.0累累積積生生存存率率（）1.00.80.60.40.20.0中危組T1時(shí)間骨髓幼稚細(xì)胞5%中危組T1時(shí)間骨髓幼稚細(xì)胞5%低危組低危組中危組T1時(shí)間骨髓幼稚細(xì)胞5中危組T1時(shí)間骨髓幼稚細(xì)胞5高危組高危組圖2 染色體核型與T1時(shí)間點(diǎn)骨髓幼稚細(xì)胞比例聯(lián)合分組各組OS率比較圖2 染色體核型與T1時(shí)間點(diǎn)骨髓幼稚細(xì)胞比例聯(lián)合分組各組OS率比較急性髓系白血病(非APL)中國診療指南RFSRFS120.0100.080.060.040.020.00.0累累積積生生存存率率（）1.00.80.60.40.20.0低危組低危組中危組T2時(shí)間點(diǎn)骨髓幼稚細(xì)胞5%中危組T2時(shí)間點(diǎn)骨髓幼稚細(xì)胞

31、5%中危組T2時(shí)間點(diǎn)骨髓幼稚細(xì)胞5中危組T2時(shí)間點(diǎn)骨髓幼稚細(xì)胞5高危組高危組圖3 染色體核型與T2時(shí)間點(diǎn)骨髓幼稚細(xì)胞比例聯(lián)合分組各組RFS率比較圖3 染色體核型與T2時(shí)間點(diǎn)骨髓幼稚細(xì)胞比例聯(lián)合分組各組RFS率比較急性髓系白血病(非APL)中國診療指南OSOS120.0100.080.060.040.020.00.0累累積積生生存存率率（）1.00.80.60.40.20.0中危組T2時(shí)間點(diǎn)骨髓幼稚細(xì)胞比例5%中危組T2時(shí)間點(diǎn)骨髓幼稚細(xì)胞比例5%低危組低危組中危組T2時(shí)間點(diǎn)骨髓幼稚細(xì)胞比例5中危組T2時(shí)間點(diǎn)骨髓幼稚細(xì)胞比例5高危組高危組圖4 染色體核型與T2時(shí)間骨髓幼稚細(xì)胞比例聯(lián)合分組各組OS率

32、的比較圖4 染色體核型與T2時(shí)間骨髓幼稚細(xì)胞比例聯(lián)合分組各組OS率的比較急性髓系白血病(非APL)中國診療指南年齡年齡60歲，無前驅(qū)血液病史歲，無前驅(qū)血液病史大劑量大劑量Ara-C誘導(dǎo)后的后骨髓監(jiān)測(cè)及對(duì)策誘導(dǎo)后的后骨髓監(jiān)測(cè)及對(duì)策存在明顯的殘留白血病細(xì)胞存在明顯的殘留白血病細(xì)胞( 10%)：按誘導(dǎo)失敗對(duì)待按誘導(dǎo)失敗對(duì)待殘留白血病細(xì)胞殘留白血病細(xì)胞 10%, 無增生低下：無增生低下：等待恢復(fù)等待恢復(fù)殘留白血病細(xì)胞殘留白血病細(xì)胞 10%，增生低下：，增生低下： 等待恢復(fù)等待恢復(fù)完全緩解：進(jìn)入緩解后治療完全緩解：進(jìn)入緩解后治療骨髓已恢復(fù)，但達(dá)不到部分緩解標(biāo)準(zhǔn)的：骨髓已恢復(fù)，但達(dá)不到部分緩解標(biāo)準(zhǔn)的： 按

33、誘導(dǎo)失敗對(duì)待按誘導(dǎo)失敗對(duì)待骨髓恢復(fù)，達(dá)部分緩解：骨髓恢復(fù)，達(dá)部分緩解： 可換用標(biāo)準(zhǔn)劑量化療再誘導(dǎo)可換用標(biāo)準(zhǔn)劑量化療再誘導(dǎo) (也可重復(fù)原方案一療程也可重復(fù)原方案一療程)增生低下增生低下殘留白血病細(xì)胞殘留白血病細(xì)胞 10%時(shí)：等待恢復(fù)時(shí)：等待恢復(fù)殘留白血病細(xì)胞殘留白血病細(xì)胞 10%時(shí)：按治療失敗對(duì)時(shí)：按治療失敗對(duì)待待完全緩解后治療見完全緩解后治療見 AML-13誘導(dǎo)治誘導(dǎo)治療失敗療失敗臨床研究臨床研究Allo-HSCT (二線方案達(dá)二線方案達(dá)CR后再移植或直接移植后再移植或直接移植)二線方案再誘導(dǎo)治療：二線方案再誘導(dǎo)治療： 如含如含G-CSF的預(yù)激方案的預(yù)激方案 (低白細(xì)胞計(jì)數(shù)者低白細(xì)胞計(jì)數(shù)者)等

34、等支持治療支持治療AML(AML(非非APL )APL )誘導(dǎo)治療后的監(jiān)測(cè)誘導(dǎo)治療后的監(jiān)測(cè)AML-12復(fù)查骨髓進(jìn)行治療調(diào)整復(fù)查骨髓進(jìn)行治療調(diào)整?；熀蟮谕；熀蟮?-14天天（骨髓抑制期）（骨髓抑制期） 復(fù)查骨髓復(fù)查骨髓停化療后第?；熀蟮?1-28天天(骨髓恢復(fù)期骨髓恢復(fù)期)復(fù)查骨髓、血象復(fù)查骨髓、血象年齡年齡60歲老年歲老年AML患者的緩解率和長(zhǎng)期患者的緩解率和長(zhǎng)期 生存的影生存的影響。主要終點(diǎn)為響。主要終點(diǎn)為EFS（無事件生存率）（無事件生存率）nDNR 45mg/m2 3d，Ara-C 100mg/m27dnDNR 90mg/m2 3d，Ara-C 100mg/m27dn該研究由荷蘭成

35、人血液腫瘤工作組（該研究由荷蘭成人血液腫瘤工作組（HOVON）、瑞士臨床和流行病學(xué)腫）、瑞士臨床和流行病學(xué)腫瘤研究組（瘤研究組（SAKK）、德國）、德國 AML研究組織（研究組織（AMLSG）聯(lián)合發(fā)起和組織，）聯(lián)合發(fā)起和組織，眾多歐洲國家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與眾多歐洲國家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與6565歲患者未能獲益歲患者未能獲益N Engl J Med 2009;361:1235-48.ALFA-9801ALFA-9801研究研究患者來源：患者來源：1999年年12月月2006年年9月間入組的月間入組的478例例5070歲的歲的初發(fā)初發(fā)非非M3的的AML患者（中位年齡患者（中位年齡60歲）歲）比較比較3種不同

36、化療方案種不同化療方案DNR、IDA3、IDA4的療效。的療效。J Clin Oncol. 2010 Feb 10;28(5):808-14. Epub 2010 Jan 4.1st 隨機(jī)分組隨機(jī)分組2nd 隨機(jī)分組隨機(jī)分組第一組第一組Ara-C：200mg/m2 d1-7DNR 80mg/m2 d1-3第二組第二組Ara-C：200mg/m2 d1-7IDA12mg/m2 d1-3第三組第三組Ara-C：200mg/m2 d1-7IDA12mg/m2 d1-4CRCR鞏固第一療程鞏固第一療程Ara-C：1g/m2 BID d1-4DNR 80mg/m2 d1鞏固第二療程鞏固第二療程Ara-C

37、：1g/m2 BID d1-4DNR 80mg/m2 d1-2鞏固治療第一療程鞏固治療第一療程Ara-C：1g/m2 BID d1-4IDA12mg/m2 d1鞏固治療第二療程鞏固治療第二療程Ara-C：1g/m2 BID d1-4IDA12mg/m2 d1-2CR無后續(xù)治療rIL-2維持+挽救治療3 3種化療方案的種化療方案的CRCR率率三組間的三組間的CRCR率差異顯著（率差異顯著（P=0.04P=0.04）。其中）。其中IDA3IDA3與與DNRDNR差異差異p=0.007; p=0.007; IDA3IDA3與與IDA4IDA4間無顯著差異。間無顯著差異。P=0.04J Clin On

38、col. 2010 Feb 10;28(5):808-14. Epub 2010 Jan 4.3 3種化療方案的種化療方案的EFSEFS和和OSOS3 3種方案的種方案的EFSEFS與與OSOS均沒有顯著的差異，與均沒有顯著的差異，與DNRDNR相比，相比， IDA3IDA3、IDA4IDA4有延有延長(zhǎng)長(zhǎng)EFSEFS與與OSOS的趨勢(shì)。的趨勢(shì)。EFSOS4年DNRIDA3IDA4P值EFS1221220.19OS2332340.19J Clin Oncol. 2010 Feb 10;28(5):808-14. Epub 2010 Jan 4.ALFA-9801ALFA-9801研究的主要結(jié)論研

39、究的主要結(jié)論 IDA3IDA3、IDA4IDA4與高劑量與高劑量DNRDNR組的組的CRCR率分別為率分別為83%83%、78%78%與與70% 70% （P=0.04P=0.04） IDA3IDA3、IDA4IDA4與高劑量與高劑量DNRDNR組的復(fù)發(fā)率、組的復(fù)發(fā)率、EFSEFS、OSOS無顯著無顯著差異，可能與鞏固療程較少有關(guān)。差異，可能與鞏固療程較少有關(guān)。 ALFA9801ALFA9801提示提示 “ “標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量” ” IDAIDA的療效與的療效與“大劑大劑量量”DNRDNR相似相似-2010-2010年年NCCN NCCN 指南引用此研究結(jié)果作為對(duì)指南引用此研究結(jié)果作為對(duì)IAI

40、A方案在老年方案在老年AMLAML中的重要支持文獻(xiàn)。中的重要支持文獻(xiàn)。J Clin Oncol. 2010 Feb 10;28(5):808-14. Epub 2010 Jan 4.年齡年齡60歲歲誘導(dǎo)后骨髓監(jiān)測(cè)及對(duì)策誘導(dǎo)后骨髓監(jiān)測(cè)及對(duì)策 骨髓仍存在明顯的殘骨髓仍存在明顯的殘留白血病細(xì)胞留白血病細(xì)胞( 10%) 殘留白血病細(xì)胞殘留白血病細(xì)胞 10%，無增生低下，無增生低下 殘留白血病細(xì)胞殘留白血病細(xì)胞 10%，增生低下，增生低下 按誘導(dǎo)失敗對(duì)待按誘導(dǎo)失敗對(duì)待 積極的支持治療積極的支持治療 標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量AraCa 5天加蒽環(huán)類天加蒽環(huán)類(IDA或或DNR)、蒽醌類、蒽醌類、HHT等等藥物藥物

41、 有供體的患者可以行減低預(yù)處有供體的患者可以行減低預(yù)處理劑量的理劑量的Allo-HSCT 等待恢復(fù)等待恢復(fù)等待恢復(fù)等待恢復(fù) 完全緩解完全緩解 白血病細(xì)胞比例下降白血病細(xì)胞比例下降不足不足60%的患者的患者 未達(dá)完全緩解，但白未達(dá)完全緩解，但白血病細(xì)胞比例下降超血病細(xì)胞比例下降超過過60的患者的患者 增生低下增生低下進(jìn)入緩解后治療進(jìn)入緩解后治療按誘導(dǎo)失敗對(duì)待按誘導(dǎo)失敗對(duì)待可重復(fù)原誘導(dǎo)方案一療程可重復(fù)原誘導(dǎo)方案一療程殘留白血病細(xì)胞殘留白血病細(xì)胞 10%時(shí)時(shí)殘留白血病細(xì)胞殘留白血病細(xì)胞 10%時(shí)時(shí)等待恢復(fù)等待恢復(fù)按誘導(dǎo)失敗對(duì)待按誘導(dǎo)失敗對(duì)待完全緩解后的治療完全緩解后的治療 見見 AML-16誘導(dǎo)治誘

42、導(dǎo)治療失敗療失敗 臨床研究臨床研究 減低預(yù)處理劑量的減低預(yù)處理劑量的Allo-HSCT 二線方案再誘導(dǎo)治療二線方案再誘導(dǎo)治療 b 支持治療支持治療a 標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量AraC:100mg/m2/d b 如含如含G-CSF的預(yù)激方案的預(yù)激方案(低白細(xì)胞計(jì)數(shù)者低白細(xì)胞計(jì)數(shù)者)等等AML(AML(非非APL)APL)年齡年齡6060歲患者誘導(dǎo)治療后的監(jiān)測(cè)歲患者誘導(dǎo)治療后的監(jiān)測(cè)AML-15復(fù)查骨髓進(jìn)行治療調(diào)整復(fù)查骨髓進(jìn)行治療調(diào)整?；熀蟮谕；熀蟮?-14天天（骨髓抑制期）（骨髓抑制期） 復(fù)查骨髓復(fù)查骨髓停化療后第?；熀蟮?1-28天天(骨髓恢復(fù)期骨髓恢復(fù)期)復(fù)查骨髓、血象復(fù)查骨髓、血象年齡年齡60

43、歲歲完全緩解后治療完全緩解后治療臨床研究臨床研究標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-Ca 5-7天為基礎(chǔ)的方案鞏固強(qiáng)化?？膳c蒽環(huán)或蒽醌類天為基礎(chǔ)的方案鞏固強(qiáng)化?？膳c蒽環(huán)或蒽醌類(IDA、DNR或或Mitox等等)、HHT、鬼臼類等聯(lián)合?？偟木徑夂蠡熤堋⒐砭暑惖嚷?lián)合。總的緩解后化療周期期4-6療程療程年齡年齡 70歲，一般狀況良好、腎功能正常歲，一般狀況良好、腎功能正常(肌酐清除率肌酐清除率 70ml/min)、正、正常或預(yù)后較好核型異?；颊呖山邮艹；蝾A(yù)后較好核型異?；颊呖山邮蹵ra-C 1-2g/m2/d 4-6個(gè)劑量，個(gè)劑量，1-2療程。后改為標(biāo)準(zhǔn)劑量方案治療，總的緩解后治療周期療程。后改為標(biāo)準(zhǔn)劑量方案治療，總的緩解后治療周期4-6療程療程減低預(yù)處理劑量的減低預(yù)處理劑量的Allo-HSCT完全緩解后治療完全緩解后治療年齡年齡60歲歲AML(AML(非非APL)APL)年齡年齡6060歲患者完全緩解后治療歲患者完全緩解后治療AML-16a 標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C:75-100mg/m2/d中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的預(yù)防和治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的預(yù)防和治療AML患者CNSL的發(fā)生率遠(yuǎn)低于急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL),一般不到3參考NCCN的意見，在診斷時(shí)對(duì)無癥狀的患者不建議行腰穿檢查有頭痛、精神混亂、感覺改變的患者應(yīng)先行放射學(xué)檢查(CT/MRI)