淺析HIT心外科術(shù)后隱性殺手

1、淺析HIT：心外科術(shù)后隱性殺手華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心血管外科華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心血管外科 我們的監(jiān)護(hù)室我們的監(jiān)護(hù)室n患兒男性，患兒男性，1歲歲8月，體重月，體重9kg n診斷：復(fù)雜先心病，室間隔缺損診斷：復(fù)雜先心病，室間隔缺損型肺動脈閉鎖、動脈導(dǎo)管未閉型肺動脈閉鎖、動脈導(dǎo)管未閉n停機(jī)后低心排，經(jīng)手術(shù)切口行右停機(jī)后低心排，經(jīng)手術(shù)切口行右房房-主動脈主動脈ECMO輔助，延遲關(guān)胸。輔助，延遲關(guān)胸。n第第13d脫離脫離ECMO，輔助，輔助290hnICU內(nèi)輸注血制品、腹膜透析、內(nèi)輸注血制品、腹膜透析、抗感染、強(qiáng)心、利尿、營養(yǎng)支持，抗感染、強(qiáng)心、利尿、營養(yǎng)支持，第第41天轉(zhuǎn)出第天轉(zhuǎn)出第62天出

2、院。天出院。HIT釋義 英譯漢英譯漢vt.& vi. 打，打擊； 碰撞 vt. 擊（球）；（在精神上）打擊（某人）； 猜中； 迎合 n. 打，打擊； 碰撞；（演出等）成功； 批評，諷刺 vi. （風(fēng)暴、疾病等）襲擊； 抨擊；（偶然）碰上；（突然）想到（與 on，upon 連用） Heparin-Induced Thrombocytopenia 肝素誘導(dǎo)血小板減少癥肝素誘導(dǎo)血小板減少癥肝素抗凝治療過程中，血小板計數(shù)較基礎(chǔ)值下降肝素抗凝治療過程中，血小板計數(shù)較基礎(chǔ)值下降50%或絕對值或絕對值低于低于 150109/L，停用肝素后血小板計數(shù)恢復(fù)正常，停用肝素后血小板計數(shù)恢復(fù)正常 專業(yè)術(shù)語專業(yè)

3、術(shù)語肝素誘導(dǎo)血小板減少癥肝素誘導(dǎo)血小板減少癥n多見于肝素治療第多見于肝素治療第5-14天，血小板計數(shù)相對值下降天，血小板計數(shù)相對值下降50或或絕對值降至絕對值降至50-80109/L，停藥后，停藥后4-14天恢復(fù)正常。天恢復(fù)正常。n主要危害并非出血，而是血栓栓塞。主要危害并非出血，而是血栓栓塞。n若合并血栓形成，稱作若合并血栓形成，稱作肝素誘導(dǎo)血小板減少癥伴血栓形成肝素誘導(dǎo)血小板減少癥伴血栓形成（heparin-induced thrombocytopenia and thrombosis，HITT），可致深靜脈血栓形成、肺栓塞、），可致深靜脈血栓形成、肺栓塞、肢體壞疽、急性心梗、腦卒中等致命

4、性并發(fā)癥。肢體壞疽、急性心梗、腦卒中等致命性并發(fā)癥。n與免疫相關(guān)與免疫相關(guān)藥物副反應(yīng)藥物副反應(yīng)，產(chǎn)生針對血小板因子（，產(chǎn)生針對血小板因子（PF）-4和肝素復(fù)合物的抗體，可視作和肝素復(fù)合物的抗體，可視作醫(yī)源性損害醫(yī)源性損害之一。之一。U.S. Estimated Causes of Accidental DeathsDeaths per yearMedical errors percent流行病學(xué)n既往認(rèn)為罕見，容易被忽視，確診有難度，但實際發(fā)生率并非很既往認(rèn)為罕見，容易被忽視，確診有難度，但實際發(fā)生率并非很低，除停用肝素外尚無特異性治療。低，除停用肝素外尚無特異性治療。n國內(nèi)暫無流行病學(xué)調(diào)查，

5、國外最早國內(nèi)暫無流行病學(xué)調(diào)查，國外最早1970年報道，年報道， 1990年后呈上年后呈上升趨勢。升趨勢。肝素治療人群肝素治療人群HIT發(fā)病率發(fā)病率0.5-5%，病死率可達(dá)，病死率可達(dá)30%。n美國每年約美國每年約1200萬人（萬人（1/3住院患者）因心血管手術(shù)；動靜脈留住院患者）因心血管手術(shù)；動靜脈留置管、置管、SwanGanz導(dǎo)管、導(dǎo)管、PCI或或IABP或或ECMO；防治深靜脈血栓、；防治深靜脈血栓、肺栓塞、急性冠脈綜合癥等行肝素治療，約肺栓塞、急性冠脈綜合癥等行肝素治療，約36萬人罹患萬人罹患HIT，12萬人伴血栓癥，萬人伴血栓癥，3.6萬人死亡。萬人死亡。N Engl J Med 19

6、95;332:1330-5Blood 2005;111(20):2671-83流行病學(xué) 實際發(fā)生率實際發(fā)生率應(yīng)用牛肝素應(yīng)用牛肝素豬肝素豬肝素應(yīng)用普通肝素應(yīng)用普通肝素低分子量肝素低分子量肝素磺達(dá)肝癸鈉（磺達(dá)肝癸鈉（fondaparinux）靜脈注射靜脈注射皮下注射皮下注射外科外科內(nèi)科內(nèi)科產(chǎn)科產(chǎn)科使用劑量大且長者更多見（第使用劑量大且長者更多見（第5d始，第始，第10-14d為高峰）為高峰）病重（如敗血癥）、高齡患者多見病重（如敗血癥）、高齡患者多見黑人黑人白人，女性白人，女性男性男性Annu Rev Med 2010;61:77-90普通肝素 UFHn1916年Mclean首先從肝臟發(fā)現(xiàn)而得名。

7、n人或動物體內(nèi)一種天然抗凝物質(zhì)，由肝、肺、腸粘膜、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)等肥大細(xì)胞分泌。n主要從牛肺（肝素鈣）或豬小腸黏膜（肝素鈉）提取。異質(zhì)性物質(zhì)，平均相對分子質(zhì)量約15,000。 n由氨基葡聚糖、葡萄糖醛酸、硫酸等聚合的酸性黏多糖。體內(nèi)最強(qiáng)的有機(jī)酸，帶較強(qiáng)負(fù)電荷。n當(dāng)靜脈或動脈血栓形成時需迅速抗凝，仍是首選。普通肝素 UFHn主要通過與抗凝血酶AT結(jié)合，形成AT-肝素復(fù)合物，加強(qiáng)AT反應(yīng)1000倍，抑制FaFa（共同通路），抑制aaa（內(nèi)源途徑）。n由于全身抗凝起效迅速、容易被魚精蛋白拮抗、ACT監(jiān)測方便、ACT延長與肝素劑量呈線性關(guān)系等，故UFH適合心臟外科體外循環(huán)。nACT、APTT及TT是監(jiān)測

8、肝素效果主要指標(biāo)。n主要副作用自發(fā)性出血、血小板減少。低分子量肝素LWMHn提取UFH小分子部分，平均分子質(zhì)量約5,000。n很少與血小板結(jié)合，對因子a抑制比對a強(qiáng)3-5倍，生物利用度達(dá)100，皮下注射t1/2長達(dá)4-7h，故副作用較UFH小。nWHO 規(guī)定LMWH抗a/抗a活性比值2.5。n由于抑制凝血酶活性不如UFH、難以監(jiān)測、不能魚精蛋白拮抗等，故LWMH不適合體外循環(huán)。HIT發(fā)病機(jī)制凝血級聯(lián)反應(yīng)凝血級聯(lián)反應(yīng)肝素作用機(jī)制肝素作用機(jī)制Eur Heart J 1998; Suppl 19:8N Engl J Med 1996; 334:724 HIT發(fā)病機(jī)制n血小板活化脫血小板活化脫顆粒，顆

9、粒，PF-4被釋放入血被釋放入血與肝素結(jié)合，構(gòu)象改變形成抗原，以與肝素結(jié)合，構(gòu)象改變形成抗原，以T細(xì)胞依賴方式誘導(dǎo)細(xì)胞依賴方式誘導(dǎo)抗抗PF-4 /肝素抗體肝素抗體（又稱（又稱HIT抗體）抗體）（80為為IgG）。）。nPF-4 /肝素肝素-抗體免疫復(fù)合物抗體免疫復(fù)合物與鄰近血小與鄰近血小板板FcIIa受體結(jié)合，導(dǎo)致更多血小板活受體結(jié)合，導(dǎo)致更多血小板活化、聚集，更多化、聚集，更多PF-4和促凝促炎微顆粒和促凝促炎微顆粒（如血清素、組胺、血小板生長因子及（如血清素、組胺、血小板生長因子及Ca2+）釋放，凝血酶大量產(chǎn)生。此過程）釋放，凝血酶大量產(chǎn)生。此過程周而復(fù)始，一方面使血小板數(shù)量急劇下周而復(fù)始

10、，一方面使血小板數(shù)量急劇下降，另方面導(dǎo)致矛盾性血栓形成。降，另方面導(dǎo)致矛盾性血栓形成。nPF-4 /肝素肝素-抗體免疫復(fù)合物抗體免疫復(fù)合物還損傷、活還損傷、活化內(nèi)皮細(xì)胞，并作用單核細(xì)胞，釋放組化內(nèi)皮細(xì)胞，并作用單核細(xì)胞，釋放組織因子，增加血栓形成風(fēng)險?？椧蜃?，增加血栓形成風(fēng)險。nPF-4本身減弱肝素抗凝作用致高凝。本身減弱肝素抗凝作用致高凝。Ann Thorac Surg 2003;76:2121-31HIT發(fā)病機(jī)制n血小板減少原因：活化血小板壽命縮短；血小板聚集形成血栓時被消耗；血小板減少原因：活化血小板壽命縮短；血小板聚集形成血栓時被消耗；聚集血小板結(jié)合內(nèi)皮細(xì)胞、白細(xì)胞后被清除。聚集血小板

11、結(jié)合內(nèi)皮細(xì)胞、白細(xì)胞后被清除。 n心臟手術(shù)后心臟手術(shù)后25-51HIT抗體，只有抗體，只有1-2%臨床臨床HIT（血小板減少合并或不（血小板減少合并或不合并血栓形成），再次手術(shù)和心臟移植發(fā)生率提高。合并血栓形成），再次手術(shù)和心臟移植發(fā)生率提高。n發(fā)病與高濃度發(fā)病與高濃度PF-4高滴度高滴度IgG、血小板、血小板Fc受體密度和多型性增高等相受體密度和多型性增高等相關(guān)。關(guān)。n非免非免疫可誘發(fā)免疫反應(yīng)，疫可誘發(fā)免疫反應(yīng)，HIT抗抗體活體活動期達(dá)動期達(dá)50 天天，抗原存在期抗原存在期達(dá)達(dá)85 天。天。HIT臨床特點血清HIT抗體陽性者分型 隱性隱性HIT：產(chǎn)生HIT抗體，但無血小板減少癥。 HIT：產(chǎn)

12、生HIT抗體，同時伴有血小板減少癥。 HITT：產(chǎn)生HIT 抗體，同時伴有血小板減少癥和血栓栓塞癥，即HITT。HITTHIT 隱性隱性HITHIT臨床特點臨床分為兩型n型型最常見，非免疫介導(dǎo)，主要在初次最常見，非免疫介導(dǎo)，主要在初次UFHUFH后后1-31-3天，天，由大劑量肝素引起血小板、纖維蛋白原結(jié)合，表現(xiàn)為由大劑量肝素引起血小板、纖維蛋白原結(jié)合，表現(xiàn)為血小板計數(shù)一過性輕微減少?？勺孕谢謴?fù)（血小板計數(shù)一過性輕微減少?？勺孕谢謴?fù)（3 3天內(nèi)），天內(nèi)），預(yù)后較好。預(yù)后較好。n型型屬于自身免疫反應(yīng)，多發(fā)生在肝素治療后屬于自身免疫反應(yīng)，多發(fā)生在肝素治療后5-145-14天，天，表現(xiàn)為明顯血小板減

13、少（表現(xiàn)為明顯血小板減少（10010010109 9/L/L），持續(xù)時間），持續(xù)時間較長，可引起四肢血管閉塞或動靜脈血栓栓塞，預(yù)后較長，可引起四肢血管閉塞或動靜脈血栓栓塞，預(yù)后較差較差。n 血小板計數(shù)進(jìn)行性下降往往首發(fā)癥狀， 常見于應(yīng)用肝素5天后，停藥 5-7天以上恢復(fù)正常。n 動脈栓塞常見于腦、外周動脈或留置導(dǎo)管，導(dǎo)致卒中、四肢或器官缺血和梗死。靜脈血栓形成更常見，多見下肢深靜脈、肺動脈，可因壞疽截肢。n 10-20肝素注射部位痛性紅斑、硬結(jié)或皮膚壞死。n 2-3HIT出血性腎上腺壞死。型型HIT型型HIT發(fā)生頻率發(fā)生頻率10-202-30發(fā)生時間發(fā)生時間1-4d（大劑量肝素）（大劑量肝素）

14、4-14d（各劑量各途徑）（各劑量各途徑）血小板計數(shù)血小板計數(shù)100-150109/L50-80109/L抗體存在抗體存在否否是是血栓形成血栓形成無無30-80%出血表現(xiàn)出血表現(xiàn)無無罕見罕見處理原則處理原則觀察觀察停肝素，選擇其他停肝素，選擇其他抗凝藥物替代抗凝藥物替代HIT臨床特點特殊類型n速發(fā)型速發(fā)型指近期肝素接觸史并指近期肝素接觸史并HIT抗體陽性者（約抗體陽性者（約25），再次肝素治），再次肝素治療后療后24h內(nèi)（甚至數(shù)小時數(shù)分鐘），血小板計數(shù)急劇下降?？稍趦?nèi)（甚至數(shù)小時數(shù)分鐘），血小板計數(shù)急劇下降?？稍赨FH靜脈注射靜脈注射2-30min或皮下注射或皮下注射2h后，后，發(fā)熱寒戰(zhàn)、低血

15、壓和發(fā)熱寒戰(zhàn)、低血壓和/或心動過速、或心動過速、肺高壓、頭痛、腹瀉等急性全身反應(yīng)。肺高壓、頭痛、腹瀉等急性全身反應(yīng)。n遲發(fā)型遲發(fā)型指停用肝素后數(shù)天或指停用肝素后數(shù)天或3周以上，血小板計數(shù)中度下降。患者可周以上，血小板計數(shù)中度下降?；颊呖赡芤殉鲈?，因為血栓癥返院。能已出院，因為血栓癥返院。n自發(fā)型自發(fā)型指臨床癥狀和血清學(xué)均提示，但無明顯肝素接觸史。指臨床癥狀和血清學(xué)均提示，但無明顯肝素接觸史。 疑診癥狀疑診癥狀 輕至中度血小板減少，通常合并血栓形成輕至中度血小板減少，通常合并血栓形成 腎上腺出血性壞死（腎上腺出血性壞死（2-3） 華法林誘導(dǎo)靜脈栓塞性下肢壞疽華法林誘導(dǎo)靜脈栓塞性下肢壞疽 靜脈注射

16、肝素靜脈注射肝素5-30min后發(fā)熱、寒戰(zhàn)、潮紅、后發(fā)熱、寒戰(zhàn)、潮紅、 一過性健忘等一過性健忘等 肝素注射部位皮損（肝素注射部位皮損（10-20） 既往既往3月內(nèi)肝素治療者出現(xiàn)血小板計數(shù)迅速下降月內(nèi)肝素治療者出現(xiàn)血小板計數(shù)迅速下降 肝素治療肝素治療5天出現(xiàn)血小板計數(shù)下降天出現(xiàn)血小板計數(shù)下降50%，即使，即使 絕對值絕對值150 x 109/LHIT實驗室檢查n血小板計數(shù)監(jiān)測（先測基礎(chǔ)血小板計數(shù)，應(yīng)用肝素24 h內(nèi)測1次；若30min內(nèi)急性全身反應(yīng)或呼吸循環(huán)神經(jīng)等癥狀，測血小板計數(shù)與基礎(chǔ)值比較；UFH 期間隔日測1次直至停用；預(yù)防劑量UFH、LMWH、由UFH換LMWH、UFH沖洗留置管時，每2

17、-3d測1次）n功能性測試： 肝素誘導(dǎo)血小板聚集試驗肝素誘導(dǎo)血小板聚集試驗（heparin-induced platelet aggregation, HIPA）較簡單，敏感性特異性均不足 ； 5- 羥羥色胺釋放試驗色胺釋放試驗（serotonin release assay, SRA）敏感度90-98%特異度達(dá)95%，被視為“金標(biāo)準(zhǔn)”。n免疫學(xué)檢測：ELISA和PaGIA法檢測HIT抗體IgG IgA IgM，敏感度97-100特異度74-86，對心臟手術(shù)者陰性預(yù)測率95。Mayo Clin Proc 2005;80:988-90. Eur J Cardiothorac Surg 2005;

18、27:138-49.HIT診斷接受肝素治療時，血小接受肝素治療時，血小板板50%或絕對值下降或絕對值下降20-100109/L相對值降低相對值降低30-50%或絕對值下降或絕對值下降10-19109/L相對值降低相對值降低30%或絕對值下降或絕對值下降10d或或1d（在過（在過去去30-100d內(nèi)接觸內(nèi)接觸過肝素）過肝素）1d但無近期肝素但無近期肝素接觸史）接觸史）血栓形成血栓形成thrombosis新發(fā)血栓、皮膚新發(fā)血栓、皮膚壞疽、靜注后急壞疽、靜注后急性全身反應(yīng)性全身反應(yīng)血栓再發(fā)或加重，血栓再發(fā)或加重，非壞死性皮膚損傷、非壞死性皮膚損傷、可疑血栓可疑血栓無血栓形成無血栓形成其他致血小板其他

19、致血小板減少原因減少原因other causes無無疑診疑診確定確定4T4T評分系統(tǒng)評分系統(tǒng) 6-8分高度可能；分高度可能；4-5分中度可能；分中度可能；0-3分低度可能分低度可能HIT鑒別診斷n假性血小板減少（如血液稀釋）n血小板生成減少（如骨髓抑制）n血小板破壞增加（如抗磷脂綜合癥、VAD及其他藥物誘導(dǎo)性血小板減少、彌散性血管內(nèi)凝血、血栓性血小板減少性紫癜、輸血后紫癜）HIT治療n高度警惕，早診早治高度警惕，早診早治n停用停用UFH和和LMWH，避免一切潛在肝素來源，避免一切潛在肝素來源n抗血小板聚集，應(yīng)用凝血酶直接抑制劑（抗血小板聚集，應(yīng)用凝血酶直接抑制劑（DTIDTI）和）和抗抗XaX

20、a制劑以降低血栓形成風(fēng)險制劑以降低血栓形成風(fēng)險n不提倡輸注血小板，避免早期使用華法林不提倡輸注血小板，避免早期使用華法林n對單純血小板減少者，治療至血小板計數(shù)恢復(fù)后對單純血小板減少者，治療至血小板計數(shù)恢復(fù)后2-4周；對血栓形成者則持續(xù)周；對血栓形成者則持續(xù)3-6月月HIT治療目前推薦替代藥物n來匹盧定來匹盧定Lepirudin（重組水蛭素）（證據(jù)（重組水蛭素）（證據(jù)1C）n阿加曲班阿加曲班Argatroban（證據(jù)（證據(jù)1C）n比伐盧定比伐盧定Bivalirudin（證據(jù)（證據(jù)2C）n磺達(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝癸鈉Fondapafinux（證據(jù)（證據(jù)2C）n達(dá)那肝素達(dá)那肝素Danaparoid （證據(jù)（

21、證據(jù)1B）阿加曲班（阿加曲班（argatroban）nDTI代表性藥物。n競爭性、可逆性地結(jié)合凝血酶催化部位使滅活，使纖維蛋白原不能與凝血酶結(jié)合而抑制凝血，不依賴體內(nèi)AT水平，抑制血小板聚集卻不影響生成。n20ml/100mg/支，推薦劑量2g/kgmin靜注，目標(biāo)APTT延長至基線1.5-3.0倍。n美國FDA 批準(zhǔn)用于預(yù)防、治療HIT和HITT。n為降低出血風(fēng)險，主張降低劑量并監(jiān)測APTT。Can J Hosp Pharm 2009;62:290-7維生素維生素K拮抗劑（拮抗劑（VKA）nVKA應(yīng)用初期，蛋白C、蛋白S下降易致一過性高凝狀態(tài)，若診斷HIT應(yīng)停用且VitK 5-10 mg拮抗

22、。nHIT血小板明顯下降階段不能應(yīng)用VKA。nDTI治療后血小板上升150109/L，可加口服華法林，但首劑不加量。同時滿足以下條件方可停DTI單用VKA：血小板計數(shù)恢復(fù)正常并達(dá)平臺期；INR達(dá)標(biāo)后48 h；DTI等與華法林重疊最少5 d。n總抗凝時間最少2-3月。HIT治療對重癥對重癥HITT者血漿置換者血漿置換去除血循環(huán)免疫復(fù)合物（PF-4 /肝素-抗體）、HIT抗體及血小板促聚集凝血因子，很快停止血栓形成；立即發(fā)揮作用，代償應(yīng)用非肝素抗凝藥物起效時間；血小板可很快恢復(fù)正常。HIT預(yù)防u傾向選擇豬源性而非牛源性肝素。傾向選擇豬源性而非牛源性肝素。u傾向選擇傾向選擇LMWH而非而非UFH。u

23、盡早開始口服抗凝藥物，減少肝素應(yīng)用時間。盡早開始口服抗凝藥物，減少肝素應(yīng)用時間。u盡可能減少留置導(dǎo)管肝素沖洗。盡可能減少留置導(dǎo)管肝素沖洗。u密切監(jiān)測血小板計數(shù)，尤其肝素治療密切監(jiān)測血小板計數(shù)，尤其肝素治療10000IU/d或超過或超過5天。天。uHIT敏感抗體檢測陰性后短暫使用肝素，復(fù)發(fā)敏感抗體檢測陰性后短暫使用肝素，復(fù)發(fā)HIT危險性較小。危險性較小。HIT在心臟手術(shù)的處理n術(shù)前確診或高度懷疑者術(shù)前確診或高度懷疑者應(yīng)用肝素聯(lián)合抗血小板藥物，如阿斯匹林、應(yīng)用肝素聯(lián)合抗血小板藥物，如阿斯匹林、PGI2；應(yīng)用非肝素抗凝藥物替代，如達(dá)那肝素重組水蛭素、阿加曲班；應(yīng)用非肝素抗凝藥物替代，如達(dá)那肝素重組水

24、蛭素、阿加曲班；術(shù)前應(yīng)用纖維蛋白原降解藥物，如蛇毒蛋白酶。術(shù)前應(yīng)用纖維蛋白原降解藥物，如蛇毒蛋白酶。n急性急性HIT心臟手術(shù)時使用非肝素抗凝藥物有報道，但缺心臟手術(shù)時使用非肝素抗凝藥物有報道，但缺乏大樣本、前瞻、隨機(jī)、對照研究，結(jié)論不肯定，抗乏大樣本、前瞻、隨機(jī)、對照研究，結(jié)論不肯定，抗凝效果監(jiān)測困難，無有效拮抗劑。凝效果監(jiān)測困難，無有效拮抗劑。nHIT抗體轉(zhuǎn)陰后非肝素抗凝藥物致抗體轉(zhuǎn)陰后非肝素抗凝藥物致出血并發(fā)癥遠(yuǎn)大于再出血并發(fā)癥遠(yuǎn)大于再次使用肝素致次使用肝素致HIT風(fēng)險。因此，風(fēng)險。因此，建議體外循環(huán)建議體外循環(huán)術(shù)中肝素術(shù)中肝素抗凝抗凝，術(shù)畢魚精蛋白拮抗，術(shù)前、術(shù)后可考慮非肝素，術(shù)畢魚精蛋

25、白拮抗，術(shù)前、術(shù)后可考慮非肝素抗凝藥物?？鼓幬?。心臟移植防治HITn需明確心臟移植受者有無需明確心臟移植受者有無HIT抗體?？贵w。n應(yīng)用應(yīng)用UFH僅限于手術(shù)過程，不建議僅限于手術(shù)過程，不建議LMWH，因，因t1/2更更長，且不能被魚精蛋白完全中和。長，且不能被魚精蛋白完全中和。n有有HIT病史者若血小板計數(shù)恢復(fù)但病史者若血小板計數(shù)恢復(fù)但HIT抗體存在，可抗體存在，可在術(shù)前、術(shù)后選用非肝素抗凝藥物。在術(shù)前、術(shù)后選用非肝素抗凝藥物。肝功異常而腎功正常，可選來匹盧定、達(dá)那肝素或磺達(dá)肝癸鈉；肝功異常而腎功正常，可選來匹盧定、達(dá)那肝素或磺達(dá)肝癸鈉；腎功異常而肝功正常，可選常規(guī)劑量阿加曲班或減量來匹盧定；腎功異常而肝功正常，可選