護(hù)理不良事件與風(fēng)險(xiǎn)管理

1、學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)習(xí)內(nèi)容護(hù)理不良事件概述護(hù)理不良事件概述1國(guó)內(nèi)外護(hù)理不良事件現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)外護(hù)理不良事件現(xiàn)狀2護(hù)理不良事件分類(lèi)護(hù)理不良事件分類(lèi)3護(hù)理不良事件原因分析護(hù)理不良事件原因分析45護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)6護(hù)理不良事件預(yù)防措施及對(duì)策護(hù)理不良事件預(yù)防措施及對(duì)策護(hù)理不良事件概述 護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息

2、、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。護(hù)理不良事件是護(hù)理管理的重要組成部分，是護(hù)理防范措施的重要環(huán)節(jié)。常的護(hù)理意外事件。護(hù)理不良事件是護(hù)理管理的重要組成部分，是護(hù)理防范措施的重要環(huán)節(jié)。 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指在醫(yī)院存在于整個(gè)護(hù)理過(guò)程的不確定性危害因素，直接或間接導(dǎo)致患者死亡、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指在醫(yī)院存在于整個(gè)護(hù)理過(guò)程的不確定性危害因素，直接或間接導(dǎo)致患者死亡、損害和傷殘事件的不確定性或可能發(fā)生的一切不安全事件，做好風(fēng)險(xiǎn)管理是保證護(hù)理安全，提高損害和傷殘事件的不確定性或可能發(fā)生的一切不安全事件，做好風(fēng)險(xiǎn)管理是保證護(hù)理安全，提高護(hù)理質(zhì)量的重要舉措。護(hù)理質(zhì)量的重要舉措。 護(hù)理不良事件概述護(hù)理不良事件概

3、述患者安全目標(biāo)目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。目標(biāo)五：提高用藥安全。目標(biāo)五：提高用藥安全。十項(xiàng)安

4、全目標(biāo)十項(xiàng)安全目標(biāo)目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值危急值”報(bào)告制度。報(bào)告制度。目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。護(hù)理不良事件分類(lèi)護(hù)理不良事件分類(lèi)鼻飼鼻飼用藥用藥輸液輸液輸血輸血治療手術(shù)操作治療手術(shù)操作標(biāo)本標(biāo)本患者墜落患者墜落跌倒跌倒管路滑脫管路滑脫儀器設(shè)備儀器設(shè)備知情同意知情同意患者財(cái)產(chǎn)患者財(cái)產(chǎn)患者出走患者出走患者行為患者行為人際沖突人際沖

5、突其他其他護(hù)理不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0 0級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止。級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止。 級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。級(jí)：輕微傷害，生命體征無(wú)改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理。級(jí)：輕微傷害，生命體征無(wú)改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理。級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理。級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理。級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理。級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理。級(jí)：永久性功能喪失。級(jí)：永久性功能喪失。級(jí)：死亡。級(jí)：死亡。 護(hù)理不良

6、事件結(jié)果分級(jí)護(hù)理不良事件結(jié)果分級(jí)0-級(jí)級(jí)-級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)無(wú)明顯無(wú)明顯不良后果不良后果明顯明顯不良后果不良后果死亡死亡護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因評(píng)估不足評(píng)估不足溝通不良溝通不良疾病因素疾病因素管理不當(dāng)管理不當(dāng)培訓(xùn)不到位培訓(xùn)不到位違規(guī)操作違規(guī)操作能力不足能力不足個(gè)人自律個(gè)人自律服務(wù)不一致服務(wù)不一致環(huán)境因素環(huán)境因素設(shè)施設(shè)備缺陷設(shè)施設(shè)備缺陷醫(yī)囑錯(cuò)誤醫(yī)囑錯(cuò)誤其他因素其他因素護(hù)理不良事件原因分析護(hù)理不良事件原因分析人員因素人員因素環(huán)境因素環(huán)境因素護(hù)理護(hù)理不良事件不良事件患者及家屬因素患者及家屬因素人員因素人員因素工作人員因素工作人員因素護(hù)理不良事件原因分析護(hù)理不良事件原因分析病情變化病

7、情變化無(wú)陪護(hù)無(wú)陪護(hù)技術(shù)因素技術(shù)因素責(zé)任因素責(zé)任因素溝通、宣教不到位溝通、宣教不到位護(hù)理不良事件原因分析護(hù)理不良事件原因分析患者因素：患者因素：1、病情變化：頭暈、血壓變化、血糖變化等、病情變化：頭暈、血壓變化、血糖變化等2、無(wú)陪護(hù)：老年患者、體弱患者、特殊治療、無(wú)陪護(hù)：老年患者、體弱患者、特殊治療患者、心內(nèi)血管疾病患者等患者、心內(nèi)血管疾病患者等護(hù)理不良事件原因分析護(hù)理不良事件原因分析工作人員因素工作人員因素1、技術(shù)因素：護(hù)理技能不過(guò)硬是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的主要因素，造成護(hù)理工作沒(méi)有預(yù)見(jiàn)性和前瞻性，工作中丟三落、技術(shù)因素：護(hù)理技能不過(guò)硬是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的主要因素，造成護(hù)理工作沒(méi)有預(yù)見(jiàn)性和前瞻性，工作中丟三落四，

8、手忙腳亂，給患者及家屬造成感官上的不認(rèn)可，難以取得患者的信任。同時(shí)專(zhuān)科技術(shù)操作不熟練，護(hù)士的四，手忙腳亂，給患者及家屬造成感官上的不認(rèn)可，難以取得患者的信任。同時(shí)專(zhuān)科技術(shù)操作不熟練，護(hù)士的評(píng)估識(shí)別能力不足，造成護(hù)理失誤或事故，進(jìn)而引發(fā)醫(yī)療糾紛。評(píng)估識(shí)別能力不足，造成護(hù)理失誤或事故，進(jìn)而引發(fā)醫(yī)療糾紛。2、責(zé)任因素：缺乏愛(ài)崗敬業(yè)意識(shí)與團(tuán)隊(duì)意識(shí)。護(hù)理工作任務(wù)重，壓力大，身心疲憊，表現(xiàn)為對(duì)患者冷、硬、責(zé)任因素：缺乏愛(ài)崗敬業(yè)意識(shí)與團(tuán)隊(duì)意識(shí)。護(hù)理工作任務(wù)重，壓力大，身心疲憊，表現(xiàn)為對(duì)患者冷、硬、頂、推現(xiàn)象，對(duì)護(hù)理工作敷衍了事，未嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)核心制度及工作流程。頂、推現(xiàn)象，對(duì)護(hù)理工作敷衍了事，未嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)

9、核心制度及工作流程。3、溝通不良宣教不到位：由于臨床工作繁忙，護(hù)士對(duì)病人的健康教育缺乏主動(dòng)性、系統(tǒng)性、及時(shí)性，一旦出、溝通不良宣教不到位：由于臨床工作繁忙，護(hù)士對(duì)病人的健康教育缺乏主動(dòng)性、系統(tǒng)性、及時(shí)性，一旦出現(xiàn)誘發(fā)因素，患護(hù)糾紛不可避免?，F(xiàn)誘發(fā)因素，患護(hù)糾紛不可避免。護(hù)理不良事件原因分析護(hù)理不良事件原因分析安全措施不到位安全措施不到位標(biāo)識(shí)標(biāo)識(shí) 不到位不到位環(huán)境因素環(huán)境因素護(hù)理不良事件原因分析護(hù)理不良事件原因分析安全措施不到位安全措施不到位 1、安全告知不到位、安全告知不到位 2、床檔、照明、輔助設(shè)施不到位、床檔、照明、輔助設(shè)施不到位 3、護(hù)理人員安全意識(shí)不到位、護(hù)理人員安全意識(shí)不到位護(hù)理不良

10、事件原因分析護(hù)理不良事件原因分析標(biāo)識(shí)不到位標(biāo)識(shí)不到位 1 1、防跌倒、墜落、壓瘡等床頭標(biāo)識(shí)不到位、防跌倒、墜落、壓瘡等床頭標(biāo)識(shí)不到位 2 2、其它安全標(biāo)識(shí)不到位、其它安全標(biāo)識(shí)不到位護(hù)理不良事件主要原因匯總護(hù)理不良事件主要原因匯總v1、 查對(duì)制度不嚴(yán)：不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)用法查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)濃度查對(duì)不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。v2 、不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑： 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造

11、成影響。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過(guò)敏試驗(yàn)或做過(guò)敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。護(hù)理不良事件主要原因匯總護(hù)理不良事件主要原因匯總v3、 藥品管理混亂：表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過(guò)期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。v4 、不嚴(yán)格執(zhí)行核心制度和技術(shù)操作流程：不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對(duì)制

12、度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時(shí)忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。護(hù)理不良事件主要原因匯總護(hù)理不良事件主要原因匯總v5 、護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn) 表現(xiàn)在值夜班睡覺(jué)，離崗，不及時(shí)巡視病房，對(duì)病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。

13、v6、 護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生 由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。護(hù)理不良事件預(yù)防措施及對(duì)策護(hù)理不良事件預(yù)防措施及對(duì)策v1、嚴(yán)格執(zhí)行核心制度v2、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)工作流程v3、積極與患者做好有效的溝通v4、做好安全教育告知v5、落實(shí)各項(xiàng)安全措施v6、發(fā)生不良事件后及時(shí)進(jìn)行根因討論分析，提出整改措施積極整改。護(hù)理不良事件預(yù)防措施及對(duì)策護(hù)理不良事件預(yù)防措施及對(duì)策v7、及時(shí)修訂各項(xiàng)工作制度及工作流程v8、認(rèn)真做好各級(jí)人員培訓(xùn)教育工作v9、加強(qiáng)重

14、點(diǎn)人群、重點(diǎn)時(shí)段監(jiān)控v10、嚴(yán)格護(hù)理不良事件上報(bào)制度v11、學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。1、 “以罰代管”的管理方式2、 將不良事件的產(chǎn)生歸咎于個(gè)人3 、管理者管理理念的影響4、 醫(yī)療環(huán)境及社會(huì)輿論的影響倡導(dǎo)無(wú)懲罰性不良事件自愿報(bào)告管理 護(hù)理作為高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)系統(tǒng)，發(fā)生不良事件有時(shí)難以避免。重要的是如何從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，降低不良護(hù)理作為高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)系統(tǒng)，發(fā)生不良事件有時(shí)難以避免。重要的是如何從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，降低不良事件的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量。堅(jiān)持事件的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量。堅(jiān)持“以人為本以人為本”，建立護(hù)理不良事件自愿報(bào)告管理，不斷總結(jié)和完善系統(tǒng)流，建立護(hù)理不良事件

15、自愿報(bào)告管理，不斷總結(jié)和完善系統(tǒng)流程，對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行科學(xué)管理，實(shí)現(xiàn)缺陷分享。倡導(dǎo)無(wú)懲罰性、不針對(duì)個(gè)人的處置方式，營(yíng)造積極護(hù)理安程，對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行科學(xué)管理，實(shí)現(xiàn)缺陷分享。倡導(dǎo)無(wú)懲罰性、不針對(duì)個(gè)人的處置方式，營(yíng)造積極護(hù)理安全文化。全文化。倡導(dǎo)無(wú)懲罰性不良事件自愿報(bào)告管理20082008年患者安全目標(biāo)年患者安全目標(biāo)中提出鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，建立非懲罰性的不良事件報(bào)告系統(tǒng)。鼓中提出鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，建立非懲罰性的不良事件報(bào)告系統(tǒng)。鼓勵(lì)員工積極報(bào)告威脅病人安全的不良事件，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改勵(lì)員工積極報(bào)告威脅病人安全的不良事件，從

16、醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。進(jìn)。 護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)1.1.組織全員進(jìn)行不良事件的教育與培訓(xùn)組織全員進(jìn)行不良事件的教育與培訓(xùn) 組織全體護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)患者安全目標(biāo)，護(hù)理不良事件概念以及相關(guān)內(nèi)容。提高護(hù)理人員對(duì)不良事件組織全體護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)患者安全目標(biāo)，護(hù)理不良事件概念以及相關(guān)內(nèi)容。提高護(hù)理人員對(duì)不良事件的認(rèn)識(shí)和及時(shí)上報(bào)的重要性。的認(rèn)識(shí)和及時(shí)上報(bào)的重要性。 2.2.討論制定護(hù)理不良事件報(bào)告制度及報(bào)告流程。討論制定護(hù)理不良事件報(bào)告制度及報(bào)告流程。 3.3.建立完善護(hù)理不良事件報(bào)告表。建立完善護(hù)理不良事件報(bào)告表。 4.4.建立不良事件報(bào)告激勵(lì)機(jī)制

17、，對(duì)于主動(dòng)報(bào)告不良事件的科室和個(gè)人給予表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)，有效激勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)建立不良事件報(bào)告激勵(lì)機(jī)制，對(duì)于主動(dòng)報(bào)告不良事件的科室和個(gè)人給予表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)，有效激勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告的積極性。報(bào)告的積極性。5.5.總結(jié)實(shí)施情況及整改措施，不斷持續(xù)改進(jìn)?？偨Y(jié)實(shí)施情況及整改措施，不斷持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)護(hù)理不良事件報(bào)告表護(hù)理不良事件報(bào)告表護(hù)理不良事件討論記錄護(hù)理不良事件討論記錄護(hù)理不良事件匯總及隱患討論記錄護(hù)理不良事件匯總及隱患討論記錄護(hù)理不良事件上報(bào)制度及流程護(hù)理不良事件上報(bào)制度及流程案例案例1事件發(fā)生經(jīng)過(guò)： 患者準(zhǔn)備實(shí)施手術(shù)，值班護(hù)士派輪轉(zhuǎn)護(hù)士送血樣，患者準(zhǔn)備實(shí)施手術(shù)，值班護(hù)士

18、派輪轉(zhuǎn)護(hù)士送血樣，同時(shí)帶領(lǐng)患者家屬前往輸血科血交錢(qián)，當(dāng)時(shí)未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)同時(shí)帶領(lǐng)患者家屬前往輸血科血交錢(qián)，當(dāng)時(shí)未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，手術(shù)完成術(shù)中未用血。患者家屬結(jié)賬后前往輸血科誤，手術(shù)完成術(shù)中未用血?；颊呒覍俳Y(jié)賬后前往輸血科退押金時(shí)，發(fā)現(xiàn)手中的押金條姓名與患者的不一致，經(jīng)退押金時(shí)，發(fā)現(xiàn)手中的押金條姓名與患者的不一致，經(jīng)過(guò)查找發(fā)現(xiàn)另一位病人的底單與該患者名字一致，方發(fā)過(guò)查找發(fā)現(xiàn)另一位病人的底單與該患者名字一致，方發(fā)現(xiàn)血樣送錯(cuò)?，F(xiàn)血樣送錯(cuò)。案例案例1細(xì)節(jié)分析：細(xì)節(jié)分析：1 1、此案例在執(zhí)行過(guò)程中存在未嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)、此案例在執(zhí)行過(guò)程中存在未嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì) 制度及輸血流程，將血樣送錯(cuò)。制度及輸血流程，將血樣送錯(cuò)。

19、2 2、科室派無(wú)資質(zhì)的輪轉(zhuǎn)護(hù)士完成此項(xiàng)工作。、科室派無(wú)資質(zhì)的輪轉(zhuǎn)護(hù)士完成此項(xiàng)工作。改進(jìn)要求：改進(jìn)要求：1 1、科室應(yīng)嚴(yán)格按照輸血相關(guān)制度流程執(zhí)行，送檢、科室應(yīng)嚴(yán)格按照輸血相關(guān)制度流程執(zhí)行，送檢 血樣、取血必須由本院有資質(zhì)的護(hù)士完成。血樣、取血必須由本院有資質(zhì)的護(hù)士完成。2 2、應(yīng)組織護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)輸血相關(guān)制度、流程及查、應(yīng)組織護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)輸血相關(guān)制度、流程及查 對(duì)制度。對(duì)制度。3 3、認(rèn)真落實(shí)輸血管理，醫(yī)囑查對(duì)等相關(guān)制度。、認(rèn)真落實(shí)輸血管理，醫(yī)囑查對(duì)等相關(guān)制度。案例案例2 2事件發(fā)生經(jīng)過(guò)：事件發(fā)生經(jīng)過(guò)： 護(hù)士送血樣至輸血科時(shí)，因醫(yī)生開(kāi)具查血型醫(yī)囑護(hù)士送血樣至輸血科時(shí)，因醫(yī)生開(kāi)具查血型醫(yī)囑不夠規(guī)范，輸血科將血樣退回，科室醫(yī)生重新開(kāi)據(jù)醫(yī)不夠規(guī)范，輸血科將血樣退回，科室醫(yī)生重新開(kāi)據(jù)醫(yī)囑，護(hù)士重新打印標(biāo)簽后貼標(biāo)簽時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)誤。囑，護(hù)士重新打印標(biāo)簽后貼標(biāo)簽時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)誤。案例案例2 2分析分析1 1、護(hù)士在送血樣前未認(rèn)真核對(duì)申請(qǐng)單項(xiàng)目是否齊全。、護(hù)士在送血樣前未認(rèn)真核對(duì)申請(qǐng)單項(xiàng)目是否齊全。2 2、未嚴(yán)格執(zhí)行血標(biāo)本采集規(guī)范。、未嚴(yán)格執(zhí)行血標(biāo)本采集規(guī)范。3 3、此項(xiàng)糾錯(cuò)過(guò)程不是由一人完成。、此項(xiàng)糾錯(cuò)過(guò)程不是由一人完成。改進(jìn)要求：改進(jìn)要求：1 1