胰腺CT檢查技術(shù)

1、胰腺CT檢查技術(shù) CT可清晰顯示胰腺的大小、形態(tài)、密度和結(jié)構(gòu)，區(qū)分病變?yōu)槟倚曰驅(qū)嵭允且认偌膊∽钪匾挠跋駥W(xué)檢查方法，增強(qiáng)掃描可更好的顯示病變及其與血管的關(guān)系。近年，采用雙期、三期掃描可動(dòng)態(tài)觀察胰腺及胰腺病變的供血情況，更有利于疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷?，F(xiàn)在CT已成為胰腺疾病的常規(guī)檢查方法，現(xiàn)就其在胰腺檢查中的應(yīng)用做一綜述。1 胰腺CT檢查技術(shù)1.1 檢查前的胃腸道準(zhǔn)備:檢查前通?？诜?.5%3%泛影葡胺800ml，于檢查前30分鐘和臨檢查前二次服完，用以充盈胃、十二指腸及空腸上段，以利于能夠更清楚的顯示胰腺及其與周?chē)M織的關(guān)系。最好掃描前經(jīng)脈注射Glucagonlmg，可抑制胃腸道蠕動(dòng)，減少偽

2、影，并使對(duì)比劑停留在胃、十二指腸內(nèi)，有利于胰腺輪廓的襯托。1.2 胰腺CT檢查常用的掃描參數(shù)范圍：一般采用46mm層厚，無(wú)間隔連續(xù)掃描。掃描范圍：從脾門(mén)部至十二指腸水平部，即相當(dāng)于T12L2水平，病人一般取仰臥位。1.3 胰腺CT增強(qiáng)掃描：于常規(guī)平掃發(fā)現(xiàn)病變后，為更清晰的顯示胰腺周?chē)?，增加胰腺?shí)質(zhì)與病變區(qū)域的密度差，顯示病變的血運(yùn)情況，進(jìn)一步判斷病變行政組織，需要采用增強(qiáng)掃描。目前主要采用團(tuán)注法即二十幾秒中之內(nèi)迅速將造影劑快速注入后，立即掃描。此法應(yīng)用普遍，優(yōu)點(diǎn)較多，主要包括：對(duì)比劑峰濃度高，可以得到對(duì)比劑通過(guò)胰血管時(shí)胰腺高峰增強(qiáng)的圖像。提高病變的發(fā)現(xiàn)率。能顯示病變與正常組織的不同增強(qiáng)特征

3、。方法簡(jiǎn)便、易行。介于以上優(yōu)點(diǎn)，其它造影劑注入的方法現(xiàn)已很少應(yīng)用。1.4 胰腺CT增強(qiáng)掃描時(shí)相研究現(xiàn)狀：目前就胰腺螺旋CT增強(qiáng)掃描而言，采用何種掃描方案尚有爭(zhēng)論【1-7】，有的學(xué)者主張采用動(dòng)脈期和門(mén)靜脈雙期掃描【3】，依據(jù)在于胰腺僅為動(dòng)脈供血，胰腺癌多為乏血供的。這種掃描方式的優(yōu)點(diǎn)是既能在動(dòng)脈期顯示動(dòng)脈結(jié)構(gòu)及胰腺與腫瘤的對(duì)比，又能在門(mén)靜脈期顯示胰周靜脈。有的主張采用胰腺實(shí)質(zhì)期、門(mén)靜脈期雙期掃描【4,6】。MSCT的出現(xiàn)，大大提高了掃描速度，一些學(xué)者又提出了三期掃描的模式，是采用二期掃描還是三期掃描目前還存在爭(zhēng)議。對(duì)胰腺三期掃描各期的價(jià)值還有待于進(jìn)一步的評(píng)價(jià)，對(duì)各期掃描延遲時(shí)間還有不同的看法。為

4、此，國(guó)內(nèi)外影像學(xué)學(xué)者做了相關(guān)的研究，其部分研究結(jié)果如下：李卉、曾蒙蘇、周康榮等【8】人，通過(guò)同層動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)掃描研究得到胰周主動(dòng)脈強(qiáng)化達(dá)到峰值平均時(shí)間為30s，胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化達(dá)到峰值平均時(shí)間為40s，胰周門(mén)靜脈強(qiáng)化達(dá)到峰值平均時(shí)間為45s，肝臟實(shí)質(zhì)強(qiáng)化達(dá)到峰值平均時(shí)間為60s，且6080s,基本處于一平臺(tái)期。因此，他們認(rèn)為MSCT行胰腺增強(qiáng)檢查需進(jìn)行三期掃描，并推薦各期延遲時(shí)間分別為：動(dòng)脈期20s秒，胰腺期45s，肝臟期80s。國(guó)人王華明、蔡祖龍等【9】人研究得出門(mén)靜脈達(dá)到峰值時(shí)間平均為50.5s。張方方、周翔平等【10】通過(guò)、3347s，正常胰腺實(shí)質(zhì)最佳強(qiáng)化時(shí)相為3951s。1.5 螺旋CT掃

5、描技術(shù)：螺旋CT一次屏氣（1530s）就可以對(duì)胰腺進(jìn)行一次完整的掃描，避免了呼吸運(yùn)動(dòng)偽影保持了層面的連續(xù)性、不重疊亦無(wú)遺漏，能反應(yīng)連續(xù)的解剖細(xì)節(jié)，并且可以任意重建間隔，有利于小病灶的檢出。外周靜脈注射造影劑后，可獲得靶血管內(nèi)造影劑濃度峰值狀態(tài)的掃描信息，更好的分辨細(xì)微結(jié)構(gòu)，如胰周小血管、胰管等，經(jīng)工作站后處理操作，可行多平面重建（MPR）等后處理技術(shù)。1.6 對(duì)比劑的應(yīng)用：使用對(duì)比劑的目的是：增加腫瘤胰腺的對(duì)比，有利于病灶的檢出。顯示胰周的血管，觀察腫瘤對(duì)血管的累及情況。有利于肝臟及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的檢出。注入方式：用高壓注射器，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，注射流率3ml/s,用量1.5ml/kg。1.7 陰性

6、法螺旋CT膽胰管造影（NCTCP）：病人胃腸道準(zhǔn)備同前，并肌注東莨菪堿10mg，經(jīng)肘靜脈用高壓注射器團(tuán)注造影劑后掃描，層厚3mm，重建間隔1.5mm。重建所得的軸面源像（axial source image）經(jīng)工作站三維軟件編輯分割，用最小密度投影(MinIP)獲得胰膽管三維圖像。N-CTCP為膽道梗阻病變檢查提供了另一條途徑。對(duì)直接膽道造影失敗者或不宜檢查者是一種新的替代或補(bǔ)充方法。1.8 螺旋CT檢查在胰腺病變中的應(yīng)用價(jià)值：螺旋CT能夠?qū)σ认侔┬g(shù)前診斷和分期做出較正確的判斷，從而為臨床治療方案的選擇提供科學(xué)的依據(jù)。Freeny等把手術(shù)可以完全摘除的腫瘤，顯微鏡下沒(méi)有瘤細(xì)胞殘留，沒(méi)有臨近器官

7、（不包括十二指腸）侵犯，也沒(méi)有血源性或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，稱為可切除腫瘤，反之，如果存在腫瘤直徑5cm;胰外鄰近器官受侵；胰周主要血管（包括門(mén)靜脈、腸系膜上靜脈、腸系膜上動(dòng)脈及腹腔干的主要分支）受侵；血源性或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或有腹水。具以上征象之一者為不可切除腫瘤。胰腺癌不可切除的因素包括胰周侵犯、血管受累、腹腔種植、淋巴結(jié)和肝轉(zhuǎn)移。在未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，判斷胰周血管是否受侵蝕是決定胰腺癌分期的重要指標(biāo)。Loyer等將胰腺癌與血管的關(guān)系分為6型，并對(duì)各型與腫瘤可否切除性的關(guān)系進(jìn)行分析：A型：腫瘤和（或）正常胰腺與鄰近血管之間有脂肪分隔；B型：低密度腫瘤與血管之間有正常胰腺組織；C型：低密度腫瘤與血管為凸

8、面點(diǎn)狀接觸；D型：低密度腫瘤與血管為凹面接觸，或部分包繞血管；E型：低密度腫瘤，包繞鄰近血管，并且兩者之間無(wú)脂肪存在；F型：腫瘤阻塞血管。其中E型和F型為不可切除的；C型和D型有切除的可能性，需根據(jù)術(shù)中血管切除，靜脈移植或補(bǔ)片的情況而定；A型和B型為可切除性。在未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，判斷胰周血管是否受侵蝕是決定胰腺癌分期的重要指標(biāo)。螺旋CT比常規(guī)CT進(jìn)一步提高了掃描速度，提高了胰周血管的顯示率，因而提高了術(shù)前分期的準(zhǔn)確性。另外，即使胰腺癌突破包膜侵入周?chē)g隙，在沒(méi)有其它不可切除因素存在的情況下，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為仍可被切除。對(duì)于胰腺炎病人CT可以明確病變的范圍和程度，對(duì)提供后腹膜綜合性信息方面也頗具優(yōu)

9、勢(shì)，而更重要的是通過(guò)增強(qiáng)掃描可以鑒別急性水腫性胰腺炎還是出血壞死性胰腺炎，如果是急性出血壞死性胰腺炎能夠進(jìn)一步明確胰腺壞死的部位和范圍及出血和并發(fā)癥的情況，為臨床治療方案的選擇和預(yù)后的判斷提供依據(jù)。對(duì)于慢性胰腺炎，CT對(duì)鈣化的顯示也更加敏感。另外，對(duì)于胰腺的其他疾病CT也能提供很有價(jià)值的信息。綜上所述，CT在胰腺病變?cè)\斷、分期上的優(yōu)勢(shì)是顯而易見(jiàn)的，是胰腺疾病主要的檢查方法，相信隨著CT技術(shù)的發(fā)展，掃描方案的優(yōu)化，軟件的進(jìn)一步開(kāi)發(fā)和利用，影像質(zhì)量會(huì)進(jìn)一步提高，必將為臨床提供更可靠地信息。 2 胰腺影像學(xué)檢查方法的選擇與評(píng)價(jià)隨著影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，傳統(tǒng)的X線檢查，包括普通攝影、上消化道造影及低張

10、十二指腸造影等，已很少應(yīng)用，基本上退出了胰腺檢查的歷史舞臺(tái)。ERCP可直接顯示胰腺形態(tài)，血管造影可直接顯示胰腺血管形態(tài)，超聲、CTG、MRI可直接顯示胰腺大小、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)等，可以直接觀察胰腺病變所產(chǎn)生的病理變化，使胰腺疾病的診斷水平得到了明顯的提高。ERCP至今仍是診斷胰腺疾病重要而可靠的檢查方法之一，對(duì)慢性胰腺炎及胰腺癌的診斷有重要價(jià)值；據(jù)報(bào)道，90%以上的胰腺癌可得到正確診斷；對(duì)沿主胰管走行，沿胰腺中心軸發(fā)生的小胰腺癌有早期發(fā)現(xiàn)的可能。但其也有一定限度，表現(xiàn)為慢性胰腺炎與胰腺癌的鑒別診斷有時(shí)存在一定的困難；ERCP不能確定腫瘤大小及侵潤(rùn)范圍；對(duì)遠(yuǎn)離中心軸，起源于胰腺邊緣，向胰腺外浸潤(rùn)進(jìn)

11、展的胰腺癌，ERCP可顯示正常。另外，ERCP為有創(chuàng)傷性檢查，有一定的合并癥，不應(yīng)作為胰腺疾病的常規(guī)檢查。PTC主要用于梗阻性黃疸的病人，即能夠顯示梗阻的部位和形態(tài)，判斷梗阻的病因，又能進(jìn)行引流起到減黃的作用。但亦屬于有創(chuàng)傷性檢查，應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，選擇性應(yīng)用。CT可以作為胰腺疾病的首選的影像學(xué)檢查方法，診斷價(jià)值高。CT對(duì)急性胰腺炎的診斷很有幫助，能夠明確病變的程度及浸潤(rùn)的范圍，能夠較準(zhǔn)確的提供腹部及后腹膜腔綜合信息。CT對(duì)慢性胰腺炎形成局限性腫塊時(shí)與胰腺癌難以鑒別。CT對(duì)進(jìn)展期胰腺癌診斷和鑒別診斷很有幫助，并且對(duì)其浸潤(rùn)范圍、進(jìn)展程度及轉(zhuǎn)移情況給予評(píng)估，可以替代ERCP、 血管造影等有創(chuàng)傷性檢查

12、機(jī)剖腹探查術(shù)。超聲檢查因?yàn)槠浜?jiǎn)便易行，可以顯示胰腺實(shí)質(zhì)，一直作為首選的檢查方法，但因其常受胃腸道氣體的影響且因胰腺位置較深，有時(shí)顯示效果欠佳，獲得的信息量不如CT，但因其價(jià)格便宜、操作簡(jiǎn)便、快捷，從價(jià)格信息比的角度來(lái)說(shuō)首選超聲檢查是有道理的。因此，首選超聲檢查還是CT檢查應(yīng)根據(jù)不同情況綜合考慮，對(duì)于一些基層單位，或落后地區(qū)超聲檢查應(yīng)作為首選。MRI檢查以往認(rèn)為其對(duì)胰腺疾病的價(jià)值不如CT。近年MRI技術(shù)的發(fā)展，掃描序列和軟件的開(kāi)發(fā)，使MRI在胰腺疾病的應(yīng)用日益廣泛，獲得了較好的效果，在一些方面還有其特有的優(yōu)勢(shì)。目前，完全可以作為超聲、CT檢查后進(jìn)一步檢查的手段。血管造影是有創(chuàng)傷性檢查，可以顯示腫

13、瘤對(duì)血管的侵犯情況，進(jìn)而評(píng)估腫瘤的可切除性，CT、MRI同樣可顯示血管受累情況，對(duì)腫瘤的可切除性進(jìn)行評(píng)估，因此，目前血管造影已很少應(yīng)用。3 多層螺旋CT的發(fā)展現(xiàn)狀及技術(shù)優(yōu)勢(shì)1998年誕生了第一臺(tái)多層螺旋CT以來(lái)，多層螺旋CT有了長(zhǎng)足的發(fā)展，代表了CT發(fā)展的趨勢(shì)。其主要技術(shù)優(yōu)勢(shì)包括：提高了時(shí)間分辨率【11】，掃描速度更快，避免了運(yùn)動(dòng)偽影。目前高檔的多層螺旋CT掃描速度已能和電子束CT相比，用于心臟電影檢查，測(cè)量心腔收縮舒張末期容積，計(jì)算心室射血分?jǐn)?shù)，評(píng)估心臟功能。提高了Z軸上的空間分辨率【11】，薄層掃描降低了部分容積效應(yīng)，提高了空間分辨率，增加了診斷的準(zhǔn)確性。能更準(zhǔn)確的把握掃描時(shí)相，在很短的時(shí)

14、間內(nèi)完成較大范圍的掃描【12】，更有利于CTA的發(fā)展和應(yīng)用?？v觀胰腺的影像學(xué)檢查技術(shù)，可以發(fā)現(xiàn)超聲、CT、MRI作為非創(chuàng)傷性的檢查方法，是目前胰腺檢查的主要方法，而且都處于飛速的發(fā)展之中。ERCP、PTC雖屬有創(chuàng)傷性檢查，但其在一些方面還有特有優(yōu)勢(shì)，可以在非創(chuàng)傷性檢查的檢查之上選擇性的應(yīng)用，其他方法則少用。相信，隨著影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展中，對(duì)胰腺疾病檢查將更加完善。參考文獻(xiàn)1 Mcnulty NJ, Francis IR, Platt JF,et al. Multidetector row helical CT of the pancreas：effect of contrastenhanced m

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