試驗(yàn)診斷學(xué)---臨床血液學(xué)檢驗(yàn)

1、臨床血液學(xué)檢驗(yàn)I、血液一般檢驗(yàn)紅細(xì)胞系統(tǒng)一、紅細(xì)胞生成起源二、紅細(xì)胞及血紅蛋白增多1、男：RBC>6.0 X1012/L, Hb>170g/L女：RBC>5.5 X 1012/L, Hb>160g/L2、紅細(xì)胞及血紅蛋白增多的【臨床意義】、相對增多：血漿容量減少血液濃縮、絕對增多繼發(fā)性：非造血系統(tǒng)疾病，主要環(huán)節(jié)是EPO增多代償性增加：血氧飽和度低，組織缺氧所致生理性：新生兒、高原居民病理性：慢性心肺疾病、異常血紅蛋白病非代償性增加：無血氧飽和度低和組織缺氧腫瘤和腎病所致：腎癌、肝細(xì)胞癌、卵巢癌、子宮肌瘤、腎盂積水、多囊腎等* I I原發(fā)性：真性紅細(xì)胞增多癥x I, &#

2、39;；, / .1/三、紅細(xì)胞及血紅蛋白減少 - 1 .1、貧血：男 <120g/L, 女<110g/L貧血程度：輕 度：>90g/L中度：90-60g/L重度：60-30g/L極重度：<30g/L2、紅細(xì)胞及血紅蛋白減少的【臨床意義】、生理性減少：嬰幼兒（生長發(fā)育迅速），妊娠中、后期（血容量增加，血液稀釋），老人（骨髓造血減少）、病理性減少生成減少骨髓造血障礙造血干細(xì)胞異常：再障骨髓浸潤：急性白血病等原因不明或多種機(jī)制：慢性感染、腫瘤、肝病、內(nèi)分泌病等伴發(fā)的貧血細(xì)胞分化和成熟障礙I IV |DNA合成障礙：巨幼細(xì)胞貧血血紅蛋白合成障礙血紅素合成障礙：IDA珠蛋白合成

3、障礙：海洋性貧血破壞過多紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷（遺傳性）：遺球、紅細(xì)胞酶缺陷的溶貧、珠蛋白生成障礙性貧血、異常血紅蛋白病、PNH紅細(xì)胞外在缺陷（獲得性）：免疫性、機(jī)械性失血急性失血慢性失血四、網(wǎng)織紅細(xì)胞（reticulocyte ）【定義】網(wǎng)織紅細(xì)胞是晚幼紅細(xì)胞到成熟紅細(xì)胞之間尚未完全成熟的紅細(xì)胞，胞質(zhì)中尚殘存多少不等的核糖核酸等嗜堿性物質(zhì)。用煌焦油藍(lán)或新亞甲藍(lán)進(jìn)行活體染色，這些嗜堿性物質(zhì)被凝聚沉淀并著色，在胞漿中呈現(xiàn)藍(lán)色細(xì)顆粒狀，顆粒間又有細(xì)絲狀聯(lián)綴而構(gòu)成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，故稱網(wǎng)織紅細(xì)胞?！菊Ｖ怠?0.0050.015（0.5%1.5%）【臨床意義】（一）反映骨髓的造血功能1. 網(wǎng)織紅細(xì)胞增多：溶血性貧血

4、；急性大量溶血2. 網(wǎng)織紅細(xì)胞減少：再生障礙性貧血（二）貧血治療的療效判斷缺鐵性貧血和巨幼細(xì)胞貧血給予鐵劑或葉酸治療有效，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高；溶血性貧血和失血性貧血治療有效，網(wǎng)織紅細(xì)胞減低五、紅細(xì)胞沉降率 （erythrocyte sedimentation rate,ESR）【定義】是指紅細(xì)胞在一定條件下沉降的速率。【正常值】男性：015mm/h女性：020mm/h【臨床意義】（一）生理性增快：婦女月經(jīng)期（與子宮內(nèi)膜破損及出血有關(guān)）；妊娠3月后至分娩后3周（與生理性貧血及纖維蛋白原含量增加有關(guān)）；老年人（與血漿纖維蛋白原含量增加有關(guān)） ,:I ,（二）病理性增快：1.炎癥性疾?。?JI 急性細(xì)菌

5、性炎癥（與肝臟釋放急性時(shí)相反應(yīng)物質(zhì)增多，包括 a 1抗胰蛋白酶，a 2巨球蛋白，CRP結(jié)合珠蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白,纖維蛋白原等有關(guān)）；風(fēng)濕熱活動(dòng)期（與丫及a 2球蛋白增高有關(guān)）；慢性炎癥（如結(jié)核）活動(dòng)期（與球蛋白，纖維蛋白原增加有關(guān)）2 .組織損傷及壞死：大范圍組織損傷，手術(shù)創(chuàng)傷，心肌梗塞（心絞痛時(shí)正常，可作為鑒別），肺梗塞3 .惡性腫瘤：與a 2巨球蛋白，纖維蛋白原增高，腫瘤組織壞死，繼發(fā)感染，貧血等有關(guān)。4 .高球蛋白血癥多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、惡性淋巴瘤、風(fēng)濕性疾?。⊿LE、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、慢性腎炎、肝硬化.7一 ,"V紅細(xì)胞沉降率的臨床意義5 .貧血HB低

6、于90 g/L時(shí)，血沉增快，隨貧血加重而增快明顯«r - - _.* 血沉加快不與紅細(xì)胞減少呈正比（嚴(yán)重貧血，紅細(xì)胞過少不易形成緡錢狀排列）% X 11*遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、鐮形細(xì)胞貧血、紅細(xì)胞異型癥：異型紅細(xì)胞不易聚集成緡錢狀，血沉加快不多6.高膽固醇血癥六、血細(xì)胞比容（hematocrit,Hct）【定義】 又稱血細(xì)胞壓積（packed cell volume,PCV ），指血細(xì)胞在血液中所占容積的比值。【正常值】溫氏法：男 0.40-0.50I/L （40-50 容積），平均 0.451/1女 0.37-0.48i/L （37-48 容積）,平均 0.40I/I【臨床意義】

7、Hct增高：（1）相對性增高：血液濃縮（2）絕對性增高：真性紅細(xì)胞增多癥Hct減低：各種貧血由于貧血類型不同，紅細(xì)胞體積不同， Hct的 減少與紅細(xì)胞數(shù)減少不一定呈正比七、平均紅細(xì)胞體積 (mean corpuscular volume, MCV)每個(gè)紅細(xì)胞的平均體積MCV=Hct/RBC (L) X 1015(fl)正常值：80-94fl(1ml=1012fl )八、 平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量( mean corpuscular hemoglobin, MCH )每個(gè)紅細(xì)胞內(nèi)所含 Hb的平均量MCH=Hb/RBC (g) X 1012(pg) 正常值：26-32pg (1g=1012pg)九、

8、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(mean corpuscular hemoglobin concentration,MCHC每升紅細(xì)胞中平均所含 Hb濃度MCHC=Hb/Hct (g/L 或)正常值：310350g/L 或 31%-35%Anemia-Morphologic Classification類型MCV(fl)MCH(pg) MCHC (%)病因大細(xì)胞性貧血>100>3231-35Vit B12 and folate def正常細(xì)胞性貧血80-9426-3231-35急性失血、白血病小細(xì)胞低色素性貧血<80<26<30IDAI,單純小細(xì)胞性貧血<80<

9、;2631-35chronic disease白細(xì)胞計(jì)數(shù)與白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)1、中性粒細(xì)胞增多的【臨床意義】(1)生理性：劇烈運(yùn)動(dòng)、寒冷、高溫、新生兒、妊娠、分娩病理性:反應(yīng)性急性感染或炎癥：化膿性球菌組織損傷或壞死：外傷、心梗急性溶血、急性失血、急性中毒、惡性腫瘤其他：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、AIHA等異常增生粒細(xì)胞白血?。篈ML,CML骨髓增殖性疾病(MPD :真紅、原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化2、中性粒細(xì)胞減少白細(xì)胞減少:WBC<4.0 X 109/L粒細(xì)胞減少癥:NAC<1.5X 109/L粒細(xì)胞缺乏癥:NAC<0.5X 109/L【臨床意義】(1)感染性疾?。翰《?、傷寒*某些嚴(yán)

10、重細(xì)菌感染、晚期腫瘤等WBCM少，但N%曾高，核左移，預(yù)后差。 血液系統(tǒng)疾?。篈A,粒缺，非白血性白血病，惡組， PNH 理化因素：氯霉素、抗甲狀腺藥脾亢其他：SLE3、中性粒細(xì)胞核象變化核左移：桿狀核粒細(xì)胞增多，甚至出現(xiàn)桿狀核前更幼稚階段的粒細(xì)胞，見于急性感染，急性中毒，急性溶血，急性失血。核右移：分葉核粒細(xì)胞分葉過多，分葉在5葉以上的細(xì)胞超過 3%見于巨幼貧，抗代謝藥治療后，感染恢復(fù)期。4、類白血病反應(yīng)(leukemoid reaction )指機(jī)體對某些刺激因素所產(chǎn)生的類似白血病表現(xiàn)的血象反應(yīng)。周圍血中白細(xì)胞大多明顯增高，并可有數(shù)量不等的幼稚細(xì)胞出現(xiàn)。當(dāng)病因去處后，類白血病反應(yīng)也逐漸消失

11、。引起類白血病反應(yīng)的病因以感染及惡性腫瘤最多見，其次還有急性中毒、外傷、休克、急性溶血或出血、大面積燒傷、過敏及電離輻射等。W、溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查一、溶貧的概念：是指紅細(xì)胞提早破壞超過骨髓造血代償能力時(shí)所發(fā)生的貧血。二、分類及發(fā)病機(jī)理(1)按貧血場所血管內(nèi)溶血血管外溶血、原位溶血 按遺傳傾向先天性(遺傳性)、獲得性按發(fā)病機(jī)制紅細(xì)胞內(nèi)部異常所致膜結(jié)構(gòu)與功能異常；酶缺陷；遺傳性 H b?。猾@得性紅細(xì)胞外部因素所致免疫；物理機(jī)械；化學(xué)；感染三、如何診斷溶血性貧血？肯定溶血的依據(jù)確定主要溶血部位( I I I i !尋找溶血原因確定是否有溶血1、找出RBC破壞增多的依據(jù)(1) RBC壽命測定(最佳

12、)正常值：2532天51Cr同位素標(biāo)記，半衰期15天，說明有溶血存在。(2)紅細(xì)胞形態(tài)改變破碎紅細(xì)胞、盔形紅細(xì)胞等I1I 、.：、 Fragment of RBC左：盔形、三角形、棘形、碎片等右：人工造成的皺縮紅細(xì)胞(涂片太厚、天氣濕熱、玻片帶堿性)(3)血清乳酸脫氫酶活性測定( serum lactic dehydrogenase,LDH )正常值：80U250U/L升高為RBCt壞指標(biāo)(600U/L)(4)血漿游離 Hb測定(plasm free hemoglobin )正常值：40mg/L.i I意義：血管內(nèi)溶血的指征(5)血清結(jié)合珠蛋白測定(haptoglobin, Hp )正常值：0

13、.52.2g/L溶血存在時(shí)，Hp減少。(6)血漿高鐵血紅素白蛋白試驗(yàn)( methemalbumin test )正常：陰性嚴(yán)重血管內(nèi)溶血時(shí)呈陽性 Hb尿測定(hemoglobinuria )血管內(nèi)有大量紅細(xì)胞破壞，血漿中的游離Hb量超過1000mg/L時(shí)出現(xiàn)正常值：陰性溶血時(shí)陽性(8)尿含鐵血黃素試驗(yàn)(Rous test)正常值：陰性溶貧中陽性只占1020%2、紅細(xì)胞代償增生的證據(jù)(1)外周血網(wǎng)織紅:(2)外周血涂片紅細(xì)胞大小不均，嗜多色性， Howoll-Jolly 小體，Cabot環(huán)，有核紅細(xì)胞(3)增生性骨髓象多色性紅細(xì)胞Howell-Jolly bodyHowell-Jolly 小體

14、Cabot 環(huán)3、溶血發(fā)生的部位血管內(nèi)溶血(嚴(yán)重溶血)血管外溶血血清膽紅素正?；騎尿膽紅素正?；騎正常血漿防?離Hb明顯升高正常/輕度升高丁/7、* + 1血清結(jié)合珠蛋白血漿高鐵血紅素白蛋白復(fù)合物常出現(xiàn)/輕者可不出現(xiàn)正常或J不出現(xiàn)J1血漿血紅素結(jié)合蛋白常減低/正常正常含鐵血黃素尿(+) / (-)(一)血紅蛋白尿可出現(xiàn)不出現(xiàn)4、確定溶血的原因(1)紅細(xì)胞膜缺陷的檢驗(yàn) RBC 滲透脆性試驗(yàn)(erythrocyte osmotic fragility test)檢測紅細(xì)胞在不同濃度低滲NaCl溶液中的抵抗力，即檢測紅細(xì)胞滲透脆性。RBC表面積/RBC容積比值與RBC脆性成反比。自身溶血試驗(yàn)及其糾正

15、試驗(yàn)HS (Hereditary spherocytosis)時(shí)低滲溶液中的異常溶血參考值：開始溶血 0.42%0.46% (NaCl液)完全溶血0.28%0.32% (NaCl液) 酸溶血試驗(yàn)( Ham test ) (acid serum hemolysis test )特異性高，是國內(nèi)外公認(rèn)的PNHB診試驗(yàn)利用補(bǔ)體在弱酸性環(huán)境中激活，并攻擊RBC膜，致溶血。受檢者RBC +正常血清(補(bǔ)體) 溶血(+) -一 說明受檢者RBC寸補(bǔ)體敏感性很高稀 HCl、37 c 30min蔗糖溶血試驗(yàn)(sucrose lysis test )特異性敏感性均不如 Ham式驗(yàn)，僅做篩選。參考值：陰性紅細(xì)胞酶缺

16、陷的檢驗(yàn)自身溶血試驗(yàn)及其糾正試驗(yàn)變性珠蛋白小體生成試驗(yàn)高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)酶活性測定G6PDa陷：+ATP可糾正，但不能糾至正常+ G:同上?PK缺陷：+ATR可糾正十G: 不糾正 變性珠蛋白小體生成試驗(yàn)受檢RBO乙酰苯肺作活體染色(甲基紫)37C12h有變性珠蛋白小體，則膜上形成紫黑色顆粒結(jié)果：此類細(xì)胞5崛口 ( + ),正常人30%意義：不穩(wěn)定 Hb也可出現(xiàn)，故僅作篩選 珠蛋白合成異常的檢驗(yàn)H b 電泳H bF測定I,H bH包涵體生成試驗(yàn)異丙醇試驗(yàn)正常血紅蛋白的種類類型肽鏈HbFHbA所占比例正常成人95%正常成人2%為胎兒期Hb主要成分HbA2a 26 2正常成人2%-3%靶形紅細(xì)胞(

17、target cell )血紅蛋白電泳分析 (hemoglobin electrophresis)主要檢查有無異常 Hb區(qū)帶在HbA前出現(xiàn)快速異常:在HbA后出現(xiàn)一一慢速異常:HbH J, K組HbG D, E 組HbA定量測定正常值：1.53%, 5喇升高HbF定量測定(堿變性試驗(yàn))(alkali denaturation test)HbF具抗堿作用正常值：成人2%新生兒55%85% 1歲左右同成人4%為升高，主要見于0地中海貧血異丙醇沉淀試驗(yàn)(isopropanol test )正常人Hb 40min后開始沉淀。有不穩(wěn)定血紅蛋白存在，10min內(nèi)出現(xiàn)混濁沉淀。HbF、H E、a-地貧雜合子

18、、G6PD陷，也可假陽性。變性珠蛋白小體生成試驗(yàn)免疫性溶血的檢驗(yàn)抗人球蛋白試驗(yàn)(Coombs' test )為檢查溫抗體（不完全抗體）敏感的試驗(yàn)主要用于診斷 AIHA （autoimmune hemolytic anemia）直接抗人球蛋白試驗(yàn)（DAGT測RBCa面結(jié)合的抗體（更重要，價(jià)值高）受檢者RBC懸液+等量抗人球蛋白試劑，低速離心后觀察凝集否 37 C, 15min如病人RBC莫上有IgG型抗體或C3d抗體則出現(xiàn)凝集反應(yīng)（+）抗人球蛋白試劑內(nèi)有抗IgG抗體，抗C3d抗體（抗抗體）陽性反應(yīng)條件：結(jié)合在 RBC膜上自身抗體（100500分子數(shù)/RBC）,分子數(shù)過少致假陰性。間接法（

19、IAGT）測游離特異的抗體（先使 RBC®敏，再與抗人球蛋白血清結(jié)合將病人血清和正常 RBC昆合，再加入抗IgG試齊IIV、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查急性白血病的 FAB分型（French-American-British （FAB） classification of acute leukemias）。（一）急性髓系白血病 FAB分類（M0-M7）M:急性髓系白血病微分化型Ml:急性粒細(xì)胞白血病未分化型M:急性粒細(xì)胞白血病部分分化型） ）* i M3：急性早幼粒細(xì)胞白血病,1一一二M:急性粒-單核細(xì)胞白血病» 7 / Ji I M:急性單核細(xì)胞白血病M6:紅白血病M:急性巨核細(xì)胞

20、白血病*分類依據(jù)：形態(tài)學(xué)；髓系細(xì)胞分化階段（粒、單、巨核、紅白）o（二）急性淋巴細(xì)胞白血病（L i-L 3）Li-原始、幼稚淋巴細(xì)胞偏小，直徑0 12 Vm （成人多見，65%）。L2 -原、幼淋巴細(xì)胞以大淋巴細(xì)胞為王，直徑） 12 g m；（成人多見，65%）L3 -大淋巴細(xì)胞為主，胞漿嗜磴性，有明顯空泡（少見，約23%）。*分類依據(jù)：形態(tài)學(xué)（三）急性白血病的實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)：外周血WBC計(jì)數(shù)多增加，也可減少，范圍1.0200 X 109/L ;當(dāng)WB計(jì)數(shù)100X 109/L ,稱為白細(xì)胞增多性白血??；當(dāng)WB計(jì)數(shù)正?；?«I- -.,減少，稱為白細(xì)胞不增多性白血病，血涂片可見原始或幼稚細(xì)胞；HbJ, pt11*骨髓檢查意義：a.是診斷急性白血病的主要依據(jù)，必做；b.骨髓增生明顯或極度活躍，某一系列的原始細(xì)胞占全部