護(hù)理教學(xué)查房記錄模板

1、精品文檔護(hù)理教學(xué)查房記錄時(shí)間主持人主講人參加人數(shù)參加人員簽名：患者姓名李衛(wèi)偉性別男年齡 16歲住院號(hào)4287652診斷：左側(cè)大小腿重度開(kāi)放傷伴股骨骨折，脛腓骨開(kāi)放性骨折查房目標(biāo)：骨折患者護(hù)理要點(diǎn)問(wèn)題及措施，了解VSD相關(guān)注意事項(xiàng)簡(jiǎn)要病史：患者李衛(wèi)偉，于2016年2月7號(hào)以“外傷致左下肢疼痛 1小時(shí)”為主訴入院，受傷時(shí)無(wú)昏迷、頭痛、 惡心嘔吐等癥狀。來(lái)我院急行左下肢X線(xiàn)檢查，診斷為左股骨及脛腓骨開(kāi)放性骨折，神志清、精神差、痛苦面容。測(cè)體溫 36.9度、脈搏96次/分、呼吸18次/分、血壓117/68mmHg查體左側(cè)股四頭肌內(nèi)側(cè)頭向 內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，左小腿外側(cè)及后側(cè)肌肉外漏，外側(cè)肌肉及大部分后側(cè)肌肉撕裂

2、，左側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，于當(dāng)日 行大清創(chuàng)縫合術(shù)。查房?jī)?nèi)容：觀(guān)察要點(diǎn)：1、觀(guān)察末梢血運(yùn)情況2、患肢腫脹程度3、患肢末端溫度及疼痛情況4、患肢末梢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)情況5、VSD引流情況護(hù)理問(wèn)題1、疼痛與手術(shù)和創(chuàng)傷有關(guān)2、軀體活動(dòng)障礙 與骨折及術(shù)后制動(dòng)有關(guān)3、有感染的危險(xiǎn) 與組織損傷、長(zhǎng)期臥床有關(guān)4、皮膚完整性受損與外傷有關(guān)5、有周?chē)苌窠?jīng)功能障礙的危險(xiǎn)于骨折合并軟組織損傷有關(guān)6、封閉引流不當(dāng)與粘貼敷料松脫破損、負(fù)壓不夠有關(guān)7、潛在并發(fā)癥 深靜脈血栓、壓瘡、便秘等8、知識(shí)缺乏 有缺乏術(shù)后康復(fù)知識(shí)護(hù)理措施：1、正確評(píng)估疼痛的性質(zhì)，臥床休息，抬高患肢，各項(xiàng)操作集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔，給予心理護(hù)理，安 慰患者，分散

3、注意力，遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥。2、安慰患者，穩(wěn)定情緒，給予心理護(hù)理，積極配合醫(yī)生搶救，技術(shù)嫻熟，操作穩(wěn)而又序，精湛的技術(shù)取得并病人的信任，給患者介紹成功的病例，鼓勵(lì)其戰(zhàn)勝疾病的信心，患者情緒穩(wěn)定。3、觀(guān)察患肢末梢血運(yùn)情況，監(jiān)測(cè)生命體征，如患肢出現(xiàn)麻木、持續(xù)疼痛、腫脹、趾成屈狀，肌力減退，被動(dòng)伸趾時(shí)，立即通知床位醫(yī)生，放低患肢。4、加強(qiáng)巡視，給予患者生活上的照顧，滿(mǎn)足基本生活需要，定期協(xié)助病人翻身，指導(dǎo)病人進(jìn)行患肢 股四頭肌的功能鍛煉。5、保持床單位和衣服的清潔，觀(guān)察傷口局部皮膚有無(wú)紅腫、滲液，囑患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，遵醫(yī)囑給予抗生素等對(duì)癥治療，觀(guān)察患者的體溫、血象的變化。6、介紹疾病的有關(guān)知識(shí)，說(shuō)明治療方案取得病人的信任，做好有關(guān)知識(shí)的宣教，如指導(dǎo)床上大小便、 指導(dǎo)有效的咳嗽、咳痰，飲食指導(dǎo)等，教會(huì)患者做好患肢的功能鍛煉。7、VSD術(shù)后特殊情況處理：SD材料干結(jié)變硬48小時(shí)后，無(wú)需特殊處理引流管堵塞：NS軟化堵塞物或更換 VSDH料VSD材料鼓起，看不見(jiàn)管形原因：引流管堵塞，負(fù)壓源異常半透膜粘貼15天內(nèi)，不引起毛囊炎、皮炎，VSD材料內(nèi)少許壞死組織和滲液殘留，會(huì)散發(fā)臭味