輸血管理與持續(xù)改進(jìn)督查表(1)

1、 醫(yī)院輸血管理督查表督查時(shí)間： 年 月 日 科室：輸血科督查內(nèi)容：一1.依據(jù)中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理制度。 是否至少應(yīng)有：血液發(fā)放和輸血核對(duì)制度。 有無(wú)臨床用血申請(qǐng)管理制度。 有無(wú)醫(yī)務(wù)人員臨床用血和無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)培訓(xùn)制度。 有無(wú)科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度。 有無(wú)2.進(jìn)行輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)，有：計(jì)劃 有無(wú) 講義或課件 有無(wú)簽到 有無(wú) 考核 有無(wú)每年至少1次 是否3. 有“臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則”和考核辦法 有無(wú)4.科室開(kāi)展輸血質(zhì)量管理工作,有:計(jì)劃。 有無(wú)檢查記錄。 有無(wú)對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。 有無(wú)改進(jìn)措施

2、得到落實(shí)。 是否5.輸血科人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率為100%。 是否6.臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率為100%。 是否7.嚴(yán)格按照相關(guān)制度操作。 是否二1.有以下臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范 有無(wú)應(yīng)急用血預(yù)案 有無(wú)用血申請(qǐng)流程 有無(wú)用血流程 有無(wú)輸血管理流程 有無(wú)采集血標(biāo)本流程 有無(wú)2.對(duì)相關(guān)制度、流程進(jìn)行培訓(xùn)與教育，有：計(jì)劃 有無(wú)講義或課件 有無(wú)簽到 有無(wú)考核 有無(wú)3.輸血科按照制度和流程要求，落實(shí)輸血管理相關(guān)制度。 是否4.臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門(mén)）落實(shí)輸血管理相關(guān)制度。 是否三1.醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定。 有無(wú)2.醫(yī)院有用血后效

3、果評(píng)價(jià)管理規(guī)定。 有無(wú)3.對(duì)用血趨勢(shì)，有：評(píng)價(jià) 有無(wú)分析 有無(wú)以上工作每月一次 是否4.醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)癥相關(guān)規(guī)定。 是否5.做到科學(xué)、合理用血。 是否科學(xué)、合理用血相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)：輸血申請(qǐng)合格率100% 是否用血適應(yīng)癥合格率90% 是否成分輸血比例90% 是否6.輸血科每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況有評(píng)價(jià)。 是否四1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范。 有無(wú)2.有信息反饋制度。 有無(wú)3.有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。 有無(wú)4.對(duì)血液出入庫(kù)：有核對(duì)領(lǐng)發(fā)登記制度 有無(wú)有工作記錄 有無(wú)資料保存完整 是否電子文檔有安全備份 有無(wú)5.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定。 是否6.對(duì)血液存放環(huán)境有監(jiān)測(cè)記錄。 有無(wú) 7.不同血型的

4、全血、成分血：分型分層存放或在不同冰箱存放 是否標(biāo)識(shí)明顯 是否8.對(duì)儲(chǔ)血冰箱：有不間斷的溫度監(jiān)測(cè) 有無(wú)有溫度監(jiān)測(cè)記錄 有無(wú) 9.血液保存溫度符合要求。 是否10.血液保存期符合要求。 是否11.對(duì)貯血冰箱進(jìn)行消毒：每周一次 是否有記錄 有無(wú)記錄保存完整 是否12.對(duì)貯血冰箱進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)：每月進(jìn)行一次 是否有記錄 是否記錄保存完整 是否13.輸血器械：符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 是否“三證”齊全 是否14.血袋：按規(guī)定保存 是否按規(guī)定銷(xiāo)毀 是否有記錄 有無(wú)15.對(duì)一次性輸血耗材：進(jìn)行無(wú)害化處理 是否有記錄 有無(wú)16.科室每月能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，有記錄。 有無(wú)17.對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。 是否（每

5、季度檢查）五1.有用血申報(bào)登記制度。 有無(wú)2.有血液入出庫(kù)管理制度。 有無(wú)3.有血液核對(duì)制度。 有無(wú)4.有血液儲(chǔ)存制度。 有無(wú)5.有相容性檢測(cè)的制度。 有無(wú)6.服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)。 是否7.血液出入記錄完整率100%。 是否8.供、受血者血型復(fù)查率100%。 是否9.血液有效期內(nèi)使用率100%。 是否10.用血的：申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范 是否申請(qǐng)單信息記錄完整 是否發(fā)血單書(shū)寫(xiě)規(guī)范 是否發(fā)血單信息記錄完整 是否輸血記錄格式規(guī)范書(shū)寫(xiě)規(guī)范 是否輸血記錄格式規(guī)范信息記錄完整 是否11.有用血：申報(bào)登記制度 有無(wú)血液入出庫(kù)管理制度 有無(wú)血液核對(duì)制度 有無(wú)血液儲(chǔ)存制度 有無(wú)相容性檢測(cè)的制度 有無(wú)12.臨床

6、用全血或紅細(xì)胞超過(guò)10U時(shí)：有履行報(bào)批的手續(xù) 有無(wú)有科主任簽名（或輸血科醫(yī)師會(huì)診同意） 是否 報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn) 是否緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù) 是否13.使用檢測(cè)技術(shù)為核準(zhǔn)可適用的檢測(cè)技術(shù)。 是否14、科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況：每月至少一次 是否有自查記錄 有無(wú)有整改措施 有無(wú)對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改 是否六1.輸血前：有輸血前的檢驗(yàn) 有無(wú)有核對(duì)制度 有無(wú)有實(shí)時(shí)記錄 有無(wú)記錄及時(shí) 是否記錄規(guī)范。 是否保存記錄 是否2.凡遇下列情況，要告知患者，并建議篩選不規(guī)則抗體：有輸血史 是否有妊娠史 是否短期內(nèi)需要接多次輸血 是否3.按照要求規(guī)范開(kāi)展下列輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目：血型 是否 RhD 是否 交叉配

7、血 是否 輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo) 是否 4.交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒?yàn)方法。是否 5.血液發(fā)出后，受血者和獻(xiàn)血血標(biāo)本于26保存至少 7天。是否6.輸血前:兩名醫(yī)護(hù)人員再核對(duì)交叉配血報(bào)告單 是否再核對(duì)血袋各項(xiàng)內(nèi)容 是否執(zhí)行雙人雙核對(duì)簽字制度 是否7.臨床輸血：記錄合格率100% 是否保存完整率為100% 是否8.輸血科按照血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度和流程要求進(jìn)行落實(shí)情況的自查：每月至少一次 是否有自查記錄 有無(wú)有整改措施 有無(wú)七1.有輸血前檢測(cè)流程。 有無(wú)2.檢查從血庫(kù)領(lǐng)出的血液，做到：準(zhǔn)確無(wú)誤 是否核對(duì)已和受血者做過(guò)交叉配血試驗(yàn)的血袋 是否 確認(rèn)受血者是否正確 是否血液發(fā)出前

8、必須書(shū)面確認(rèn)用于輸血的血液 是否 確認(rèn)供血者和受血者的血型無(wú)誤 是否確認(rèn)血液相容的記錄標(biāo)簽必須緊附在血袋上 是否 標(biāo)簽上需要注明：受血者身份的兩種標(biāo)識(shí)代碼 是否相容試驗(yàn)的結(jié)果 是否供血者的編碼 是否輸血結(jié)束前，標(biāo)簽和血袋同處存放 是否血液發(fā)出前檢查全血和成分血：否發(fā)生溶血 是否是否有細(xì)菌污染跡象 是否是否有其他肉眼可見(jiàn)的任何異?，F(xiàn)象 是否3.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對(duì)。 是否4.輸血科按照制度和流程要求進(jìn)行落實(shí)情況的自查：每月至少一次 是否有自查記錄 有無(wú)有整改措施 有無(wú)八1醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度。 有無(wú) 2.醫(yī)院要有明文規(guī)定的流程，以確?；颊咴谝韵卤O(jiān)測(cè)

9、中的安全：確認(rèn)過(guò)程中 有無(wú)輸血前 有無(wú)輸血中 有無(wú)輸血后 有無(wú)3.輸血前須做到：準(zhǔn)確核實(shí)受血者 是否準(zhǔn)確核實(shí)所用血液 是否必須于輸血前在患者的床旁進(jìn)行 是否有記錄 有無(wú)由兩名工作人員核對(duì) 是否4.有明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限。 有無(wú) 5.有使用輸血器和輔助設(shè)備的操作規(guī)范。 有無(wú)6.有使用輸血器和輔助設(shè)備的操作流程。 有無(wú)7.若使用血液復(fù)溫系統(tǒng)在溫度超出允許范圍時(shí)，要用報(bào)警來(lái)提醒使用者。 是否8.血液中加入的藥物符合規(guī)定。 是否9.為患者輸血的護(hù)理人員須經(jīng)輸血過(guò)程的全方位培訓(xùn)，有相關(guān)證明。 有無(wú)10.輸血前監(jiān)測(cè)患者，病歷中有記錄。 有無(wú)11.輸血中監(jiān)測(cè)患者，病歷中有記錄。 有無(wú)12.輸血

10、后監(jiān)測(cè)患者，病歷中有記錄。 有無(wú)13.以下內(nèi)容要記錄在病歷中：輸血操作者的姓名 有無(wú)輸血時(shí)間 有無(wú)輸用的血液成分類(lèi)型 有無(wú)輸用的血液數(shù)量 有無(wú)患者輸血過(guò)程的監(jiān)測(cè)記錄 有無(wú)其他任何輸血不良反應(yīng) 有無(wú)14.科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況：每月至少一次 是否有自查記錄 有無(wú)15.對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改。 是否（每季度檢查）九1.有控制輸血感染的方案。 有無(wú)2.有落實(shí)控制輸血感染方案的執(zhí)行記錄。 有無(wú)3.有報(bào)廢血液的：處理制度 有無(wú)處理流程 有無(wú)處理記錄 有無(wú) 4.對(duì)輸血感染疾病：有登記制度 有無(wú)有登記記錄 有無(wú)有報(bào)告制度 有無(wú)有報(bào)告記錄 有無(wú)有調(diào)查處理工作制度 有無(wú)有調(diào)查處理記錄 有無(wú)上述記錄

11、規(guī)范、完整 有無(wú)5.受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對(duì)經(jīng)血液傳播病原體的檢查達(dá)100。 是否6.對(duì)輸血感染病例：進(jìn)行調(diào)查，記錄符合規(guī)定 是否進(jìn)行處理，記錄符合規(guī)定 是否7.當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時(shí)：有通知血站的制度 有無(wú)有通知血站的流程 有無(wú)有隨訪的制度 有無(wú)有隨訪流程 有無(wú)有如何通知輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者的說(shuō)明。 有無(wú)有如何隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者的說(shuō)明。 有無(wú)8.科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況：每月至少一次 是否有自查記錄 有無(wú)有整改措施 有無(wú)9.對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。 有無(wú)（每季度檢查）十1.有輸血不良反應(yīng)處理預(yù)案。 有無(wú)2.有輸血不良反應(yīng)記錄。 有無(wú)3

12、.記錄及時(shí)規(guī)范。 是否4.監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員：經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，并有相關(guān)資料 有無(wú)能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀 是否5.有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn) 有無(wú)應(yīng)急措施 是否6.發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)：醫(yī)務(wù)人員有章可循 有無(wú)立即向輸血科報(bào)告 是否立即向患者的主管醫(yī)師報(bào)告 是否7.一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)：（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷）立即停止輸血 是否調(diào)查其原因，有記錄 有無(wú)有臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范 有無(wú)8.輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程進(jìn)行調(diào)查：調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因 是否確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng) 是否立即查證以下內(nèi)容：患者和血袋標(biāo)簽：確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過(guò)交叉配血的血 是否查看床旁記錄：是否可能將患

13、者或血源弄錯(cuò) 是否 查看實(shí)驗(yàn)室所有記錄：是否可能將患者或血源弄錯(cuò) 有無(wú) 肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿：是否溶血 是否如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。是否用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。是否9.實(shí)驗(yàn)室應(yīng)：制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求。 有無(wú)有做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。 有無(wú)10.輸血科主任：負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果。 是否將試驗(yàn)結(jié)果記錄到病歷中。 是否11.當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問(wèn)題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。 是否12.輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天。 是否13.職能部門(mén)會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。 是否14.輸血科應(yīng)：根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng) 是否有調(diào)查記錄 是否15.輸血科主任對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定