急性胰腺炎多學(xué)科診治MDT共識

1、2021/4/272 真正意義全面系統(tǒng)的MDT始于1997年。當(dāng)時，隨著MD安德森在全美率先全面實施腫瘤亞?？苹R床路經(jīng)，更加強調(diào)以器官系統(tǒng)為中心的各個亞?？浦g的協(xié)作。利用信息化醫(yī)學(xué)綜合公共平臺，各亞專科醫(yī)生隨時隨地可了解病人的全部醫(yī)療資料（如病歷、用藥、實驗室結(jié)果、病理報告、影像圖片、手術(shù)過程、內(nèi)鏡圖像、遺傳咨詢報告等）。一般每個MDT組每周進行一次討論會，每次一般討論5-8個病例，大約到個半小時，醫(yī)生們達成治療的共識，即先采用什么治療方式，后采用什么治療方法，或不應(yīng)該采用何種方式，為病人提供“一站式”服務(wù)。 MDT的目的不是給醫(yī)生帶來高收入，而是給患者帶來高生存率。 MDT的目的是在多學(xué)

2、科討論論證的基礎(chǔ)上為病人提供一個最有效、副作用最小、生活質(zhì)量最好的個性化醫(yī)療方案，不會為醫(yī)生帶來更高的收入。在MDT中，每個亞?？漆t(yī)生的話語權(quán)都是平等的，但就對每個病人因為其臨床病例特征及側(cè)重點不同，某一個或兩個亞?？频尼t(yī)生會對某一個病人的醫(yī)療方案會有更大的影響。2021/4/273 AP的救治是一個需要多學(xué)科參與的綜合治療過程，但目前還存在救治理念不統(tǒng)一、相關(guān)學(xué)科介入時機不明確、并發(fā)癥處理不完善的問題。因此，有必要開展以AP患者為中心的多學(xué)科協(xié)作診治，建立一個相對規(guī)范的綜合診治流程。2015年，中國醫(yī)師協(xié)會胰腺病學(xué)專業(yè)委員會組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜遥Y(jié)合國內(nèi)外最新的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，制訂國內(nèi)首部AP多學(xué)

3、科診治(multiple disciplinary teams，MDT)共識意見，旨在對AP的救治開展多學(xué)科指導(dǎo)，充分體現(xiàn)AP救治的多學(xué)科協(xié)作理念，最終提高AP的救治成功率。2021/4/274一、AP的分類和診斷(一)AP的分類按照最新的AP分類標(biāo)準(zhǔn)，可將AP分為輕癥AP(MAP)、中度重癥AP(MSAP)和重癥AP(SAP)三大類。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。1MAP：無局部或全身并發(fā)癥，無器官功能衰竭，通常在12周內(nèi)恢復(fù)。MAP占AP的60%80%，病死率極低。2MSAP：伴有局部或全身并發(fā)癥，可伴有一過性的器官功能衰竭(48 h內(nèi)可恢復(fù))。MSAP占AP的10%30%，病死率2.0 g/L常提示膿毒

4、血癥；血清乳酸水平對于判斷AP合并感染也有一定價值。(5)動脈血氣分析：可以反映血液pH值、動脈血氧分壓、二氧化碳分壓等指標(biāo)，對于判斷AP是否存在缺氧、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)或肺水腫有重要價值。2021/4/2763影像學(xué)檢查：胰腺CT掃描是診斷AP并判斷AP嚴(yán)重程度的首選影像學(xué)方法。建議在急診患者就診后12 h內(nèi)完成CT平掃，可以評估胰腺炎癥的滲出范圍，同時亦可鑒別其他急腹癥。發(fā)病72 h后完成增強CT檢查，可有效區(qū)分胰周液體積聚和胰腺壞死范圍。4AP嚴(yán)重度評分：判斷AP嚴(yán)重程度的評分標(biāo)準(zhǔn)較多，可根據(jù)臨床需要選用。如急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE-)評分8分，AP嚴(yán)

5、重度床邊指數(shù)(BISAP)評分3分，改良CT嚴(yán)重指數(shù)(MCTSI)評分4分可考慮中度重癥以上AP，具體評分可參考相關(guān)指南。M MD DT T建建議：議：首首診診醫(yī)醫(yī)師師對對于于病病情情嚴(yán)嚴(yán)重重程程度度的的判判斷，斷，尤尤其其是是S SA AP P的的早早期期識識別別非非常常重重要，要，建建議議盡盡快快完完成成各各項項實實驗驗室室檢檢查查和和胰胰腺腺C CT T平平掃，掃，建建立立多多學(xué)學(xué)科科協(xié)協(xié)調(diào)、調(diào)、會會診診和和轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科科機機制。制。對對于于S SA AP P患患者，者，不不具具備備重重癥癥監(jiān)監(jiān)護護病病房房( (I IC CU)U)條條件件的的單單位，位，建建議議盡盡快快完完成成轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院院治治療

6、療。2021/4/277急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE-)APACHE II評分包括三部分，即急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分。急性生理評分(Acute physiology score, APS)基本原則APS包括12項生理指標(biāo)，應(yīng)當(dāng)選擇入入I IC CU U最最初初2 24 4小小時時內(nèi)內(nèi)的的最最差差值值對于大多數(shù)生理指標(biāo)而言，入ICU最初24小時內(nèi)的最差值指最最高高值值或或最最低低值值同時記錄各個指標(biāo)在最初24小時內(nèi)的最高值和最低值，并根據(jù)附表分別進行評分，應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)選選擇擇較較高高的的分分值值慢慢性性健健康康評評分分入入院院前前須須滿滿足足慢慢性性器器官官功功能能不

7、不全全或或免免疫疫功功能能抑抑制制狀狀態(tài)態(tài)的的診診斷斷相相關(guān)關(guān)診診斷斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)見見下下表表符符合合慢慢性性器器官官功功能能不不全全或或免免疫疫功功能能抑抑制制的的患患者者才才有有慢慢性性健健康康評評分分2021/4/278急性胰腺炎嚴(yán)重度床邊指數(shù)(BISAP)評分1.BISAP 評分標(biāo)準(zhǔn):B BI IS SA AP P評評分分 B B：B BU UN N 2 25 5m mg g/ /d dl l I I：受受損損的的精精神神狀狀態(tài)態(tài)（G Gl la as sg go ow w評評分分 1 15 5） S S：S SI IR RS S（至至少少具具備備以以下下兩兩項）項） 1 1）T T 3

8、38 8 2 2）R RR R 2 20 0次次/ /分分或或P PC CO O2 2 9 90 0次次/ /分分 4 4）W WB BC C 1 12 20 00 00 0個個/ /m mm m3 3；或或幼幼稚稚中中性性粒粒細(xì)細(xì)胞胞 1 10 0% % A A：年年齡齡 6 60 0歲歲 P P：胸胸腔腔積積液液 B BI IS SA AP P評評分分有有助助于于2 24 4小小時時內(nèi)內(nèi)快快速速預(yù)預(yù)測測急急性性胰胰腺腺炎炎病病人人的的死死亡亡風(fēng)風(fēng)險，險，死死亡亡率率隨隨著著B BI IS SA AP P分分值值升升高高而而增增加加（P P 38.5 )、血白細(xì)胞計數(shù)顯著升高等跡象，應(yīng)高度懷

9、疑血源性感染或胰周感染合并的膿毒血癥，可通過靜脈血培養(yǎng)、血清PCT或G-試驗檢測、CT提示胰周氣泡征等證實。膿毒血癥可引起感染性休克，導(dǎo)致第二個病死率高峰，必須采取積極措施加以干預(yù)。(1)抗生素使用：胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。抗生素的應(yīng)用應(yīng)遵循降階梯策略，選擇抗菌譜為針對革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強的藥物。推薦方案：碳青霉烯類；青霉素-內(nèi)酰胺酶抑制劑；第三代頭孢菌素-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗厭氧菌藥物；喹諾酮類。針對耐藥菌感染可選用萬古霉素(替考拉寧)、利奈唑胺、替加環(huán)素等藥物。療程為714 d，特殊情況下可延長應(yīng)用時間。要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細(xì)菌感染來解釋

10、發(fā)熱等表現(xiàn)時，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗性應(yīng)用抗真菌藥，同時進行血液或體液真菌培養(yǎng)。伴有難以控制的腹瀉時要懷疑難辨梭菌感染，可予以口服萬古霉素或甲硝唑，條件允許時考慮糞便移植治療。(2)微創(chuàng)穿刺引流：胰周感染時建議采用升階梯引流策略，首選B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流，可根據(jù)膿腫范圍放置多根引流管，建議對于壞死組織較多的膿腫采用雙套管引流沖洗，也可采用經(jīng)皮硬鏡或軟鏡直視下清除胰周壞死組織。如胰周膿腫不具備經(jīng)皮穿刺路徑，可采用超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃壁穿刺引流術(shù)，放置支架或行鼻囊腫引流管沖洗，必要時行經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)清除胰周壞死組織。引流的時間長短取決于胰周膿腫的范圍、壞死組織的

11、多少、是否合并胰瘺等因素。(3)外科手術(shù)治療：微創(chuàng)引流效果不好時，宜考慮行外科手術(shù)。有研究結(jié)果表明，早期手術(shù)治療會顯著增加手術(shù)次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。手術(shù)方式可分為微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)主要包括小切口手術(shù)、視頻輔助手術(shù)(腹腔鏡、腎鏡等)。開放手術(shù)包括經(jīng)腹或經(jīng)腹膜后途徑的胰腺壞死組織清除并置管引流。胰腺感染性壞死病情復(fù)雜，手術(shù)方式必須遵循個體化原則單獨或聯(lián)合應(yīng)用。2021/4/27204胰酶替代治療：研究數(shù)據(jù)顯示，在中度重癥以上AP恢復(fù)期4周時，幾乎所有患者均存在胰腺外分泌功能不足(PEI)，1218個月后仍有80%以上患者存在PEI，尤其是急性期伴有胰腺壞死的患者。因此，可予以M

12、SAP患者開始腸內(nèi)營養(yǎng)時早期補充胰酶，可有效治療PEI，提高患者生活質(zhì)量。MDT建議：MSAP恢復(fù)期治療是以非手術(shù)治療為主的綜合治療，出現(xiàn)感染時需與胰腺外科醫(yī)師密切配合，嚴(yán)密觀察病情變化，及時采取有效干預(yù)以防錯過最佳手術(shù)時機。2021/4/2721四、SAP的分期治療SAP起病兇險，病程最長，亦可分為急性期和恢復(fù)期兩期?；謴?fù)期處理同MSAP。SAP急性期病死率高，通常伴有臟器功能衰竭，最易受累的依次是循環(huán)、呼吸和腎臟，因此治療的重點是針對上述臟器功能的維護，還需注意腹腔高壓的處理。 (一)早期液體復(fù)蘇SAP一經(jīng)診斷應(yīng)立即開始進行液體復(fù)蘇。通常建議第一個24 h輸注的液體總量占發(fā)病72 h輸液總

13、量的33.3%。輸液種類包括膠體、平衡液或0.9%NaCl。平衡液是等滲晶體液的首選，次之為0.9%NaCl；膠體首選人血白蛋白或血漿，關(guān)于羥乙基淀粉存在爭議，因其對腎臟和凝血功能有一定影響需慎用，但對腎功能正常的患者每天控制在500 ml范圍內(nèi)仍然可以接受。擴容時應(yīng)注意晶體與膠體的比例，一般推薦的補液速度是510 mlkg1h1，特殊情況下可達到12 mlkg1h1。液體復(fù)蘇的目標(biāo)為患者平均動脈壓6585 mmHg(1 mmHg0.133 kPa)，心率1 mlkg1h1，HCT下降到30%35%(滿足2項以上)。SIRS消失也是液體復(fù)蘇成功的標(biāo)志之一。當(dāng)判斷患者液體復(fù)蘇過量或組織間隙水腫時

14、，可以提高膠體液輸注比例，加用利尿劑以減輕組織和肺水腫。必要時可應(yīng)用血管活性藥物，去甲腎上腺素和多巴胺。2021/4/2722(二)呼吸功能支持SAP發(fā)生急性肺損傷時可給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持氧飽和度在95%以上，要動態(tài)監(jiān)測患者血氣分析結(jié)果。當(dāng)進展至ARDS時，可予以有創(chuàng)機械通氣。當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)時盡早脫機，避免出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺炎、氣壓傷等呼吸機相關(guān)并發(fā)癥。(三)腎功能支持持續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)的指征是SAP伴急性腎功能衰竭，或經(jīng)積極液體復(fù)蘇后、持續(xù)12 h以上尿量0.5 mlkg1h1。可根據(jù)病情選用合適的血液凈化方式。2021/4/2723(四)腹腔高壓/腹腔間隔室綜合征(IAH

15、/ACS)處理IAH/ACS是AP的常見并發(fā)癥。IAH定義為持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)的腹腔內(nèi)壓力升高12 mmHg；ACS是指持續(xù)性腹腔內(nèi)壓力20 mmHg(伴或不伴腹主動脈灌注壓25 mmHg)。包括下述3種處理方法。1ICU處理：密切監(jiān)測腹腔壓、腹腔灌注壓(平均動脈壓腹腔壓)和器官功能的變化；限制液體輸入，如容量過負(fù)荷可行血液超濾或利尿；及早應(yīng)用升壓藥物，有利于限制液體和維持腹腔灌注壓；監(jiān)測機械通氣壓力參數(shù)的變化，根據(jù)IAH的變化調(diào)整參數(shù)。2非手術(shù)處理：降低空腔臟器容量，包括鼻胃管引流，促進胃腸道動力，放置肛管減壓，必要時行內(nèi)鏡減壓；擴張腹壁，充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛以降低腹壁肌肉張力，必要時行神經(jīng)肌肉阻滯；經(jīng)

16、皮腹腔穿刺置管引流腹腔積液。3手術(shù)處理：當(dāng)存在持續(xù)性腹腔內(nèi)高壓(25 mmHg)伴有新發(fā)器官功能衰竭，且非手術(shù)減壓措施無效，經(jīng)過多學(xué)科討論后可謹(jǐn)慎行剖腹減壓手術(shù)，術(shù)后宜用補片等人工材料臨時覆蓋切口，避免造成腸損傷等并發(fā)癥。2021/4/2724M MD DT T建建議：議：S SA AP P的的救救治治過過程程尤尤其其能能體體現(xiàn)現(xiàn)多多學(xué)學(xué)科科協(xié)協(xié)作作的的作作用，用，建建議議成成立立M MD DT T救救治治小小組，組，通通過過定定期期組組織織內(nèi)內(nèi)科、科、外外科科和和重重癥癥醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)科科等等學(xué)學(xué)科科的的會會診診討討論，論，力力爭爭提提高高救救治治成成功功率。率。早早期期目目標(biāo)標(biāo)引引導(dǎo)導(dǎo)的的液液體

17、體復(fù)復(fù)蘇蘇是是治治療療的的關(guān)關(guān)鍵鍵措措施施之之一，一，出出現(xiàn)現(xiàn)A AC CS S時時需需要要積積極極干干預(yù)，預(yù)，必必要要時時外外科科手手術(shù)。術(shù)。2021/4/2725五、后期并發(fā)癥的處理MSAP和SAP的恢復(fù)期均可發(fā)生胰腺囊腫、感染、出血、消化道瘺等并發(fā)癥，需要消化內(nèi)鏡、放射介入、外科等醫(yī)師的積極干預(yù)。(一)胰腺假性囊腫由完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等，多發(fā)生于AP起病4周后。大多數(shù)胰周液體積聚和壞死物積聚可在發(fā)病后數(shù)周內(nèi)自行消失，無需干預(yù)。無菌的假性囊腫及壞死物包裹大多數(shù)可自行吸收，少數(shù)直徑6 cm且有壓迫癥狀等臨床表現(xiàn)，或持續(xù)觀察見直徑增大，可考慮行微

18、創(chuàng)穿刺引流或外科手術(shù)。(二)胰周血管并發(fā)癥有20%的AP在影像檢查時發(fā)現(xiàn)脾靜脈血栓形成，后期可出現(xiàn)胰源性門脈高壓(左側(cè)門脈高壓)，導(dǎo)致胃底靜脈曲張，甚至導(dǎo)致消化道出血，可考慮行脾切除術(shù)。炎性假性動脈瘤并非罕見，會在4%10%的病例中引起嚴(yán)重并發(fā)癥，包括腹腔或囊腫內(nèi)出血，腹腔血管造影動脈栓塞是一線治療手段，如造影未明確出血部位或栓塞失敗者可考慮積極手術(shù)止血。2021/4/2726(三)消化道瘺以十二指腸瘺與結(jié)腸瘺最為常見，可能與缺血壞死、胰液滲出或感染侵蝕有關(guān)?；局委熢瓌t為保持消化液引流通暢，十二指腸瘺可經(jīng)空腸行腸內(nèi)營養(yǎng)，有較高的自愈率，通常不需要手術(shù)治療?？漳c瘺可行胃腸外營養(yǎng)，或經(jīng)跨瘺口的喂養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)，管狀瘺通?？梢宰杂?，唇狀瘺通常需要行腸瘺切除、腸吻合手術(shù)。結(jié)腸瘺腹腔污染嚴(yán)重，通常需要腸造口轉(zhuǎn)流手術(shù)，較少自愈。(四)胰瘺治療主要以非手術(shù)治療為主，包括禁