重癥護(hù)理查房：重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理組(護(hù)理問題)教學(xué)提綱

1、重癥護(hù)理查房：重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)重癥護(hù)理查房：重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理組理組(護(hù)理問題護(hù)理問題)一般資料一般資料 患者徐患者徐XXXX，女，女，27歲，已婚，歲，已婚，農(nóng)民，住院號：農(nóng)民，住院號：628882, ,因因“多多尿、多飲、間斷嘔吐一周，昏尿、多飲、間斷嘔吐一周，昏迷迷10余小時余小時”于于2014年年9月月18日日急診入院急診入院現(xiàn)現(xiàn)病病史史 患者一周前無明顯誘因出現(xiàn)多尿多飲，每患者一周前無明顯誘因出現(xiàn)多尿多飲，每日飲水量日飲水量2-3L，并間斷有飯后惡心嘔吐癥狀，并間斷有飯后惡心嘔吐癥狀，伴體重下降，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血糖高（具體不伴體重下降，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血糖高（具體不詳），診斷詳），診斷“糖尿病糖尿

2、病”，昨日出現(xiàn)惡心嘔吐加，昨日出現(xiàn)惡心嘔吐加重，并伴嗜睡，精神萎靡，逐漸神志不清，急重，并伴嗜睡，精神萎靡，逐漸神志不清，急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予補液糾酸等治療后神志未見好轉(zhuǎn)，送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予補液糾酸等治療后神志未見好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)我院，途中血壓低，使用多巴胺維持血壓。轉(zhuǎn)我院，途中血壓低，使用多巴胺維持血壓。送至我院搶救室患者昏迷狀態(tài)，急診給予補液、送至我院搶救室患者昏迷狀態(tài)，急診給予補液、補鉀、降糖糾酸治療，以補鉀、降糖糾酸治療，以“昏迷待查、糖尿病、昏迷待查、糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、休克、嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂、糖尿病酮癥酸中毒、休克、嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂、低鉀血癥低鉀血癥”收入我科收入我科既往史既往史個人史：無粉塵、毒物

3、、放射個人史：無粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史，無煙酒嗜好性物質(zhì)接觸史，無煙酒嗜好既往史：患者既往體健既往史：患者既往體健過敏史：無過敏史：無家族史：無家族史：無心理社會評估：家庭支持力好心理社會評估：家庭支持力好輔助檢查（外院）輔助檢查（外院）p 血氣分析：血氣分析：PH：6.80，PCO2：11.0mmHg， PO2：198.0mmHg K：1.9mmol/L，Lac：1.1mmol/L Lp 尿常規(guī)：尿常規(guī)： 尿蛋白尿蛋白2+，尿比重，尿比重1.0151.015，尿酮體，尿酮體2+，尿糖，尿糖4+p 肝功能：肝功能： 白蛋白白蛋白4.1g/L，總蛋白，總蛋白10.7g/L p 血血 糖：糖

4、： 27.8 mmol/Lp 肌肌 酐：酐： 27.3umol/L 輔助檢查（我院）輔助檢查（我院）p 血氣分析：血氣分析：PH：6.89，PCO2：43.0mmHg， PO2：72.0mmHg K：1.9mmol/L，Lac：0.9mmol/L Lp 肝功能：肝功能： 白蛋白白蛋白25g/L，總蛋白，總蛋白37.4g/L p 血血 糖：糖： 20.5 mmol/Lp 肌肌 酐：酐： 111.3umol/L，尿素氮，尿素氮8.41 mmol/Lp 糖化血紅蛋白：糖化血紅蛋白：10.40% 入院診斷入院診斷1 1 昏迷待查昏迷待查2 2 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 3 3 糖尿病糖尿病4

5、4 休克休克5 5 嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂6 6 低鉀血癥低鉀血癥7 7 嚴(yán)重低蛋白血癥嚴(yán)重低蛋白血癥護(hù)理查體護(hù)理查體治療治療 患者神志昏迷，患者神志昏迷，Pu左左= =右右= =3.0mm，光感敏，光感敏，GCS評分評分3分分, ,APACHE評分評分26分，分，心電監(jiān)護(hù)示：心電監(jiān)護(hù)示：HR:93次次/ /分，分，R:R:22次次/ /分分BP:BP:87/57mmHg，SPO2:98%，呼出氣體酮味，休克指，呼出氣體酮味，休克指數(shù)數(shù)1.061.06，氧合指數(shù)，氧合指數(shù)144mmHg144mmHg，雙肺未，雙肺未聞及干濕性啰音聞及干濕性啰音 ，雙下肢花斑，雙下肢花斑 治療：維持生命體征

6、、補液抗休治療：維持生命體征、補液抗休克、降糖糾酸、抗感染、化痰、護(hù)克、降糖糾酸、抗感染、化痰、護(hù)胃、營養(yǎng)神經(jīng)、糾正內(nèi)環(huán)境等對癥胃、營養(yǎng)神經(jīng)、糾正內(nèi)環(huán)境等對癥支持治療支持治療治療經(jīng)過治療經(jīng)過 患者患者19:2019:20入科，入科后予鼻導(dǎo)管吸氧入科，入科后予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，SPO2維持在維持在95%左右；中性胰島素泵左右；中性胰島素泵6u/h控制血糖控制血糖，監(jiān)測血糖，監(jiān)測血糖qh；三路靜脈快速補液治療，血壓；三路靜脈快速補液治療，血壓77/43mmHg，多巴胺微泵維持血壓（，多巴胺微泵維持血壓（5ug/kgmin）；）；PH 6.89，HCO3- 8.2mmol/L, ,碳酸氫鈉碳酸

7、氫鈉150mL靜滴糾靜滴糾正酸中毒，快速輸注晶體、血漿補液擴容，正酸中毒，快速輸注晶體、血漿補液擴容，4 4h予以輸予以輸注晶體注晶體1 1550ml，血漿，血漿525ml,525ml,12h靜脈補鉀靜脈補鉀10g, ,鼻飼補鼻飼補鉀鉀6g；保暖；暫禁食水；保暖；暫禁食水, ,胃腸減壓；保留導(dǎo)尿胃腸減壓；保留導(dǎo)尿2014-09-18 2014-09-19p00:10 SPO2下降至下降至85%，改面罩吸氧，改面罩吸氧6L/min,效果欠佳后效果欠佳后 予以氣管插管（予以氣管插管（22cm）接呼吸機輔助呼吸，丙泊酚）接呼吸機輔助呼吸，丙泊酚 泵入鎮(zhèn)靜，泵入鎮(zhèn)靜，RASS評分評分0分分p04:00

8、 意識轉(zhuǎn)清，呼之點頭，血鉀意識轉(zhuǎn)清，呼之點頭，血鉀 3.2mmol/L,遵醫(yī)囑繼遵醫(yī)囑繼 續(xù)補鉀治療續(xù)補鉀治療p10:00 T：39.3，冰毯冰塊應(yīng)用、物理降溫?zé)o效，遵醫(yī)，冰毯冰塊應(yīng)用、物理降溫?zé)o效，遵醫(yī) 囑消炎痛栓囑消炎痛栓 100mg納肛，后降至納肛，后降至38.0 p11:00 右鎖骨下右鎖骨下CVC穿刺，置入穿刺，置入12cmp17:10 遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)能全力遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)能全力500ml胃管胃管30ml/h泵入泵入p中性胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖在中性胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖在8- 13mmol/L 2014-09-20p04:00 血氣血氣K+2.8mmol/L，遵醫(yī)囑予氯化

9、鉀溶液，遵醫(yī)囑予氯化鉀溶液2g鼻飼，鼻飼， 靜脈補充靜脈補充10%氯化鉀氯化鉀3g（1g/h）p08:50 BP:114/68mmHg，SPO2:100%，R:18次次/分，分， HR:134次次/分，遵醫(yī)囑停多巴胺、丙泊酚泵入，休分，遵醫(yī)囑停多巴胺、丙泊酚泵入，休 克指數(shù)克指數(shù)0.847，氧合指數(shù)，氧合指數(shù)384mmHg，停呼吸機輔助，停呼吸機輔助 呼吸，予插管接呼吸，予插管接T管吸氧管吸氧5L/min p09:20 醫(yī)護(hù)陪同下外出行頭顱醫(yī)護(hù)陪同下外出行頭顱CT檢查檢查p10:40 煩躁不安，呼吸費力，煩躁不安，呼吸費力，HR：135次次/分，予呼吸機分，予呼吸機 輔助呼吸，丙泊酚鎮(zhèn)靜輔助呼

10、吸，丙泊酚鎮(zhèn)靜 p中性胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖在中性胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖在6-18mmol/L 2014-09-21p持續(xù)呼吸機輔助呼吸，持續(xù)呼吸機輔助呼吸， 丙泊酚鎮(zhèn)靜，丙泊酚鎮(zhèn)靜，RASS評分評分-1-0分分p胰島素泵持續(xù)靜脈泵入控制血糖在胰島素泵持續(xù)靜脈泵入控制血糖在7-19mmol/L p血鉀：血鉀：3.82mmol/l，尿蛋白：，尿蛋白：1503.04mg/24hp體溫最高體溫最高37.7 2014-09-22p04:00 K+2.9 mmol/L,予予KCI 2g鼻飼，靜脈補鼻飼，靜脈補 鉀鉀1g后復(fù)后復(fù) 查查 4.2 mmol/Lp 08:40 遵醫(yī)囑停呼吸機遵醫(yī)囑停呼吸

11、機輔助呼吸，改為氣管插管接輔助呼吸，改為氣管插管接T T管管 吸氧吸氧5L/ /分分p10:00 患者氧飽患者氧飽100%，在充分吸痰后遵醫(yī)囑予拔除氣管，在充分吸痰后遵醫(yī)囑予拔除氣管 插管，改面罩吸氧插管，改面罩吸氧5L/分分 p16:03 患者呼吸急促，患者呼吸急促，SPO2下降至下降至75% ，氧合指數(shù)，氧合指數(shù) 120mmHg，逐漸出現(xiàn)神志不清，血氣示，逐漸出現(xiàn)神志不清，血氣示 PH：7.17 PCO2：76mmHg PO2：48mmg，立即行氣管插管，立即行氣管插管， 呼吸機輔助呼吸，呼吸機輔助呼吸，PSV模式模式p16:33 復(fù)查血氣示復(fù)查血氣示PCO2：45mmHg，神志轉(zhuǎn)清，神志

12、轉(zhuǎn)清p胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖8-14mmol/L 2014-09-23p 18:57 血氣示血氣示PCO251mmHg ，氧合指數(shù)，氧合指數(shù)471mmHg ， 調(diào)節(jié)呼吸機模式為調(diào)節(jié)呼吸機模式為A/C模式模式 p血氣示：血氣示：K+3.0mmol/L ，予氯化鉀，予氯化鉀40ml鼻飼鼻飼p腸內(nèi)營養(yǎng)能全力改為腸內(nèi)營養(yǎng)能全力改為1000ml胃管持續(xù)泵入胃管持續(xù)泵入p人血白蛋白每日人血白蛋白每日20g靜滴靜滴p患者乏力明顯，四肢肌力患者乏力明顯，四肢肌力3級級p胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖9-13mmol/L 2014-09-24p08:10 調(diào)節(jié)

13、呼吸機模式為調(diào)節(jié)呼吸機模式為PSV p15:00 試脫機，改插管內(nèi)吸氧試脫機，改插管內(nèi)吸氧5L/分分p18:10 患者呼吸費力，予呼吸機輔助呼吸患者呼吸費力，予呼吸機輔助呼吸,PSV模式模式 p腸內(nèi)營養(yǎng)能全力改為腸內(nèi)營養(yǎng)能全力改為1500ml胃管持續(xù)泵入胃管持續(xù)泵入p胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖5-14mmol/L 2014-09-25p07:06 血氣示血氣示3.1mmol/L予靜脈補鉀予靜脈補鉀1gp07:07 遵醫(yī)囑停呼吸機輔助呼吸，改氣管插管接遵醫(yī)囑停呼吸機輔助呼吸，改氣管插管接T管吸管吸 氧氧4L/ min p09:00 拔除氣管插管拔除氣管插管,予面罩吸氧予

14、面罩吸氧4L/分，分，SPO299% p 胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖7-15mmol/L 2014-09-26p 09:30 遵醫(yī)囑停鼻飼流食，改為糖尿病半流質(zhì)飲食遵醫(yī)囑停鼻飼流食，改為糖尿病半流質(zhì)飲食p 胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖6-13mmol/L 2014-09-27p 胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖8-10mmol/Lp 10:00患者出院患者出院陽性資料陽性資料p9.18 PCT:1.5334ng/ml（參考值小于（參考值小于0.5）p9.20 BNP: 7904pg/ml（參考值（參考值0-125）p9.21

15、 24h尿蛋白：尿蛋白： 1503.04mg/24h（參考值（參考值0-150）p9.23 白白 蛋蛋 白：白： 29.2g/L（參考值（參考值35-55） 總總 蛋蛋 白：白： 49.7g/L（參考值（參考值60-85） 體溫體溫血氣血氣PH值值肌酐肌酐血尿素氮血尿素氮血鉀血鉀血鈉血鈉血氯血氯白細(xì)胞值白細(xì)胞值CVPLac尿量尿量出入量出入量日期日期 18 19 20 21 22 23 24 25總?cè)肓靠側(cè)肓?mL)57923407247619521682310026522642總出量總出量(mL)15103930614031152480157034903510平衡平衡(mL)+4282-52

16、3-3664-1163-798+1530-838-868護(hù)理問題護(hù)理問題09.181、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：嚴(yán)重酸中毒、低血鉀、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：嚴(yán)重酸中毒、低血鉀2、循環(huán)問題：休克、灌注不足、循環(huán)問題：休克、灌注不足3、呼吸問題：呼吸衰竭、呼吸問題：呼吸衰竭4、意識障礙：昏迷、意識障礙：昏迷5、營養(yǎng)問題：低蛋白血癥、營養(yǎng)缺乏、營養(yǎng)問題：低蛋白血癥、營養(yǎng)缺乏6、并發(fā)癥預(yù)防：低血糖、并發(fā)癥預(yù)防：低血糖、MODS、繼發(fā)感染、壓瘡等、繼發(fā)感染、壓瘡等 護(hù)理問題護(hù)理問題09.191. 機械通氣相關(guān)護(hù)理問題：人工氣道管理、呼吸機監(jiān)測機械通氣相關(guān)護(hù)理問題：人工氣道管理、呼吸機監(jiān)測2. 體溫過高體溫過高

17、3. 導(dǎo)管護(hù)理導(dǎo)管護(hù)理4. 并發(fā)癥的預(yù)防：并發(fā)癥的預(yù)防：VAP、CRBSI、CAUTI5. 活動無耐力活動無耐力6. 心理護(hù)理心理護(hù)理7. 健康教育健康教育護(hù)理問題護(hù)理問題09.22撤機拔管的護(hù)理撤機拔管的護(hù)理9.18 問題問題1電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：嚴(yán)重酸中毒、低血鉀電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：嚴(yán)重酸中毒、低血鉀護(hù)理措施：護(hù)理措施：遵醫(yī)囑監(jiān)測血氣、電解質(zhì)、酮體化驗指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時遵醫(yī)囑監(jiān)測血氣、電解質(zhì)、酮體化驗指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時 匯報醫(yī)生處理匯報醫(yī)生處理2. 觀察心電圖波形觀察心電圖波形，發(fā)現(xiàn)異常變化（輕度低鉀：發(fā)現(xiàn)異常變化（輕度低鉀：T波低平或消失，波低平或消失，并出現(xiàn)并出現(xiàn)u波；嚴(yán)重低鉀：致

18、命性心律失常波；嚴(yán)重低鉀：致命性心律失常;高鉀）并及時匯報醫(yī)高鉀）并及時匯報醫(yī)生、處理生、處理3. 觀察低鉀的臨床表現(xiàn)：精神萎靡、定向力減弱、昏迷、四肢軟觀察低鉀的臨床表現(xiàn)：精神萎靡、定向力減弱、昏迷、四肢軟弱無力、呼吸機麻痹、胃腸運動能力減弱等弱無力、呼吸機麻痹、胃腸運動能力減弱等9.18 問題問題1電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：嚴(yán)重酸中毒、低血鉀電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：嚴(yán)重酸中毒、低血鉀護(hù)理措施：護(hù)理措施：5. 尿量尿量30-40ml/h，在胰島素應(yīng)用和補液、補鉀，在胰島素應(yīng)用和補液、補鉀（50mlNS+1gKCL）的同時，控制補鉀速度）的同時，控制補鉀速度40mmol/h，每日總，每日總量不超過量

19、不超過240-400mmol, PH低于低于7.1或或HCO3- 降至降至5mmol/L時，時，遵醫(yī)囑予以碳酸氫鈉糾正酸中毒遵醫(yī)囑予以碳酸氫鈉糾正酸中毒6. 限制鈉鹽攝入（使用葡萄糖配置液體、飲食限制攝入）限制鈉鹽攝入（使用葡萄糖配置液體、飲食限制攝入）7. 每小每小時監(jiān)測血糖，時監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖的變化值調(diào)整胰島素泵根據(jù)血糖的變化值調(diào)整胰島素泵（40mlNS+40uRI）的速度）的速度控制血糖控制血糖在在7.8-10mmol/L（醫(yī)療目標(biāo)）（醫(yī)療目標(biāo)）8. 觀察用藥后效果觀察用藥后效果評價：評價：9.19患者血鉀維持在患者血鉀維持在2.3-4.1mol/L，PH 7.12，乏力，乏力9.20

20、患者血鉀維持在患者血鉀維持在3.2-5.4mol/L，PH 7.47，乏力，乏力9.21患者血鉀維持在患者血鉀維持在3.2-4.5mol/L，PH 7.42，乏力，乏力9.22患者血鉀維持在患者血鉀維持在3.1-4.4mol/L , PH 7.44，乏力好轉(zhuǎn)，乏力好轉(zhuǎn)9.23患者血鉀患者血鉀3.53mol/L, PH 7.369.24患者血鉀維持在患者血鉀維持在3.3-3.8mol/L9.25患者血鉀維持在患者血鉀維持在3.1-4.1mol/L9.26患者血鉀患者血鉀3.7mol/L，肌力四級，肌力四級9.18 問題問題2 循環(huán)問題：休克、灌注不足循環(huán)問題：休克、灌注不足護(hù)理措施：護(hù)理措施：1

21、. 予患者休克臥位、蓋被及保溫毯保暖予患者休克臥位、蓋被及保溫毯保暖2. 每小時監(jiān)測生命體征尤其是每小時監(jiān)測生命體征尤其是HR、MAP的變化，每的變化，每4小時測小時測CVP，觀察休克指數(shù)的變化，根據(jù)血壓波動遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)血管活性藥物的觀察休克指數(shù)的變化，根據(jù)血壓波動遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)血管活性藥物的用量，維持用量，維持MAP大于大于65mmHg3. 監(jiān)測血氣分析，觀察乳酸的變化監(jiān)測血氣分析，觀察乳酸的變化9.18 問題問題2循環(huán)問題：休克、灌注不足循環(huán)問題：休克、灌注不足護(hù)理措施：護(hù)理措施：4. 每小時觀察患者精神狀態(tài)、神志、瞳孔變化、每小時觀察患者精神狀態(tài)、神志、瞳孔變化、GCS評分評分5. 建立建立2

22、條以上靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補液治療，條以上靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補液治療， 根據(jù)根據(jù)HR、 BP、CVP,根據(jù)根據(jù)每小時尿量調(diào)節(jié)輸液速度每小時尿量調(diào)節(jié)輸液速度6. 準(zhǔn)確記錄每小時尿量，尿量小于準(zhǔn)確記錄每小時尿量，尿量小于0.5ml/kg.h時及時匯報時及時匯報7. 觀察皮膚顏色、彈性及溫濕度，周圍血管充盈狀態(tài)觀察皮膚顏色、彈性及溫濕度，周圍血管充盈狀態(tài)8. 準(zhǔn)確記錄準(zhǔn)確記錄24小時出入量小時出入量評價：評價：9.19 患者意識清楚，血壓以多巴胺維持；皮溫較前升高患者意識清楚，血壓以多巴胺維持；皮溫較前升高 ，下肢，下肢 花斑消失，尿量正?；ò呦?，尿量正常 9.20 生命體征平穩(wěn)，停用血管活性藥

23、物；皮膚顏色、溫濕生命體征平穩(wěn)，停用血管活性藥物；皮膚顏色、溫濕 度正常，尿量正常度正常，尿量正常9.18 問題問題3呼吸問題：呼吸問題：呼吸衰竭呼吸衰竭護(hù)理措施：護(hù)理措施：1. 監(jiān)測呼吸頻率、深度、氣味及監(jiān)測呼吸頻率、深度、氣味及SpO2情況，及時發(fā)現(xiàn)缺氧表現(xiàn)情況，及時發(fā)現(xiàn)缺氧表現(xiàn)2. 觀察患者意識及瞳孔的變化觀察患者意識及瞳孔的變化2. 遵醫(yī)囑予以氣管插管接呼吸機輔助呼吸，監(jiān)測呼吸機各參數(shù)遵醫(yī)囑予以氣管插管接呼吸機輔助呼吸，監(jiān)測呼吸機各參數(shù)的變化，及時處理報警，監(jiān)測血氣分析，觀察的變化，及時處理報警，監(jiān)測血氣分析，觀察PO2及及PCO2的的變化及氧合指數(shù)的情況，觀察缺氧改善情況變化及氧合指

24、數(shù)的情況，觀察缺氧改善情況3. 患者患者清醒清醒時時，做好解釋，取得配合，減少人機對抗做好解釋，取得配合，減少人機對抗鎮(zhèn)靜時做好鎮(zhèn)靜時做好RASS評分，每日喚醒，評估脫機拔管指征評分，每日喚醒，評估脫機拔管指征4. 拔管后指導(dǎo)患者正確的呼吸及有效的咳嗽拔管后指導(dǎo)患者正確的呼吸及有效的咳嗽評價評價9.19 患者呼吸衰竭，予氣管插管呼吸機輔助呼吸患者呼吸衰竭，予氣管插管呼吸機輔助呼吸9.20 脫機脫機1小時后繼續(xù)予機械通氣小時后繼續(xù)予機械通氣9.22 脫機拔管失敗，又行插管，呼吸機輔助呼吸脫機拔管失敗，又行插管，呼吸機輔助呼吸9.24 脫機脫機3小時后繼續(xù)予機械通氣小時后繼續(xù)予機械通氣9.25 脫

25、機拔管成功脫機拔管成功，患者自主呼吸維持氧飽和度患者自主呼吸維持氧飽和度 95%以上以上9.18 問題問題4意識障礙：昏迷意識障礙：昏迷護(hù)理措施：護(hù)理措施：1. 評估意識障礙的程度及瞳孔的變化，每小時進(jìn)行評估意識障礙的程度及瞳孔的變化，每小時進(jìn)行GCS評分評分 并記錄并記錄2. 遵醫(yī)囑予積極補液，糾正酸堿、電解質(zhì)紊亂遵醫(yī)囑予積極補液，糾正酸堿、電解質(zhì)紊亂3. 遵醫(yī)囑予以合適的氧療，必要時氣管插管接呼吸機輔助呼吸提遵醫(yī)囑予以合適的氧療，必要時氣管插管接呼吸機輔助呼吸提高氧供改善腦缺氧狀態(tài)高氧供改善腦缺氧狀態(tài)4. 專人看護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥專人看護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，做好

26、基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥5. 遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，防止意外發(fā)生遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，防止意外發(fā)生9.18 問題問題4意識障礙：昏迷意識障礙：昏迷評價：評價： 9月月19日日01：40患者患者GCS評分評分 （VT +M3 +E1 ） 9月月19日日04：00患者神志轉(zhuǎn)清，患者神志轉(zhuǎn)清， 9月月22日患者神志昏迷，日患者神志昏迷，GCS評分評分6分，使用呼吸機后轉(zhuǎn)清分，使用呼吸機后轉(zhuǎn)清 9月月27日患者神志清楚，出院日患者神志清楚，出院 9.18 問題問題5營養(yǎng)失調(diào)：低蛋白血癥、營養(yǎng)缺乏營養(yǎng)失調(diào)：低蛋白血癥、營養(yǎng)缺乏護(hù)理措施護(hù)理措施:1. 監(jiān)測白蛋白監(jiān)測白蛋白、HB檢驗值檢驗值2. 胃腸減壓期間遵醫(yī)囑

27、靜脈補液，做好胃腸減壓的護(hù)理胃腸減壓期間遵醫(yī)囑靜脈補液，做好胃腸減壓的護(hù)理3. 停止胃腸減壓后遵醫(yī)囑早期予以腸內(nèi)營養(yǎng)，并根據(jù)患者耐受停止胃腸減壓后遵醫(yī)囑早期予以腸內(nèi)營養(yǎng)，并根據(jù)患者耐受逐漸增加營養(yǎng)液的量，達(dá)到每日逐漸增加營養(yǎng)液的量，達(dá)到每日25-30kcal/kg，做好，做好腸內(nèi)營腸內(nèi)營養(yǎng)治療的護(hù)理養(yǎng)治療的護(hù)理4. 每每4小時回抽胃液，聽診腸鳴音，觀察有無胃潴留小時回抽胃液，聽診腸鳴音，觀察有無胃潴留5. 遵醫(yī)囑予以血漿、白蛋白輸注遵醫(yī)囑予以血漿、白蛋白輸注6. 邀請營養(yǎng)科指導(dǎo)家屬制作糖尿病飲食：每天邀請營養(yǎng)科指導(dǎo)家屬制作糖尿病飲食：每天5-6次，少量多次，少量多餐，如：爛面條、蒸蛋等，根據(jù)胰

28、島素泵調(diào)節(jié)血糖餐，如：爛面條、蒸蛋等，根據(jù)胰島素泵調(diào)節(jié)血糖評價：評價：9.19 患者能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，無嘔吐及腹瀉等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生患者能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，無嘔吐及腹瀉等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生9.22 白蛋白：白蛋白：29.2g/L , 總蛋白：總蛋白：49.7g/L9.26 患者能進(jìn)食糖尿病半流食患者能進(jìn)食糖尿病半流食9.18 問題問題6 6并發(fā)癥并發(fā)癥的預(yù)防：低血糖、的預(yù)防：低血糖、MODS、壓瘡、壓瘡護(hù)理措施：護(hù)理措施：低血糖預(yù)防低血糖預(yù)防1. 遵醫(yī)囑每小時監(jiān)測血糖遵醫(yī)囑每小時監(jiān)測血糖2. 觀察患者有無出汗、心慌等低血糖的癥狀及早發(fā)現(xiàn)并及時處理觀察患者有無出汗、心慌等低血糖的癥狀及早發(fā)現(xiàn)并及時處理3.了

29、解醫(yī)生對患者血糖的醫(yī)療目標(biāo)，根據(jù)了解醫(yī)生對患者血糖的醫(yī)療目標(biāo)，根據(jù)重癥患者血糖治療規(guī)范重癥患者血糖治療規(guī)范隨時調(diào)整胰島素隨時調(diào)整胰島素 泵速度泵速度4. 患者清醒時告知低血糖癥狀，出現(xiàn)不適時及時告知醫(yī)護(hù)人員患者清醒時告知低血糖癥狀，出現(xiàn)不適時及時告知醫(yī)護(hù)人員評價：評價：患者住院期間無低血糖發(fā)生患者住院期間無低血糖發(fā)生MODS預(yù)防：預(yù)防：1. 觀察患者神志、瞳孔、血壓，及時發(fā)現(xiàn)腦水腫征兆觀察患者神志、瞳孔、血壓，及時發(fā)現(xiàn)腦水腫征兆2. 檢測血鉀、血鈉、心電圖變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常及心衰檢測血鉀、血鈉、心電圖變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常及心衰. 觀觀察有無出血、突發(fā)性個異常情況察有無出血、突發(fā)性個異常情

30、況3. 監(jiān)測血氣分析、血氧飽和度指標(biāo)，觀察呼吸頻率等變化，監(jiān)測血氣分析、血氧飽和度指標(biāo)，觀察呼吸頻率等變化， 及時發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭征兆及時發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭征兆4. 準(zhǔn)確記錄尿量、出入量，監(jiān)測腎功能，及時發(fā)現(xiàn)腎功能不準(zhǔn)確記錄尿量、出入量，監(jiān)測腎功能，及時發(fā)現(xiàn)腎功能不 全或衰竭全或衰竭評價：評價：9.19 患者呼吸衰竭，予機械通氣，患者呼吸衰竭，予機械通氣， PCT:1.5 334ng/ml 9.20 患者發(fā)熱患者發(fā)熱,白細(xì)胞增高白細(xì)胞增高; PCT:3.73ng/ml 腎功能異常（腎功能異常（BUN、Cr見圖表）見圖表） BNP: 7904pg/ml， 9.23 患者體溫恢復(fù)正?；颊唧w溫恢復(fù)正常 9.2

31、4 患者腎功能恢復(fù)正常患者腎功能恢復(fù)正常 9.26 患者無嚴(yán)重的腦水腫、心衰、心律失常發(fā)生患者無嚴(yán)重的腦水腫、心衰、心律失常發(fā)生壓瘡預(yù)防：壓瘡預(yù)防：1. Branden評分評分11分，床頭懸掛防壓瘡警示牌，予氣墊床應(yīng)用，分，床頭懸掛防壓瘡警示牌，予氣墊床應(yīng)用，每班交接皮膚情況每班交接皮膚情況2. 保持床單元整潔、清潔、干燥，及時更換潮濕衣物及床單保持床單元整潔、清潔、干燥，及時更換潮濕衣物及床單4. 協(xié)助患者協(xié)助患者2小時翻身一次，骨隆突處予軟枕應(yīng)用小時翻身一次，骨隆突處予軟枕應(yīng)用5. 約束部位予軟墊，定時松解，觀察局部血運情況約束部位予軟墊，定時松解，觀察局部血運情況 6. 鼓勵患者床上活動

32、，增強營養(yǎng)，提高機體抵抗鼓勵患者床上活動，增強營養(yǎng)，提高機體抵抗評價評價：患者住院期間皮膚完整無破損患者住院期間皮膚完整無破損9.19 問題問題1機械通氣相關(guān)護(hù)理問題：人工氣道管理、呼吸機監(jiān)測機械通氣相關(guān)護(hù)理問題：人工氣道管理、呼吸機監(jiān)測護(hù)理措施（人工氣道）護(hù)理措施（人工氣道）:妥善固定氣管插管，每班認(rèn)真交接班并記錄置入的深度，每妥善固定氣管插管，每班認(rèn)真交接班并記錄置入的深度，每4小時監(jiān)測氣囊壓力，保持壓力在小時監(jiān)測氣囊壓力，保持壓力在25-30cmH20保證氣管插管通暢：按需吸痰，嚴(yán)格遵守吸痰操作流程，翻身保證氣管插管通暢：按需吸痰，嚴(yán)格遵守吸痰操作流程，翻身拍背拍背q2h,根據(jù)痰液的粘稠

33、度選擇合適的霧化及濕化根據(jù)痰液的粘稠度選擇合適的霧化及濕化預(yù)防氣管插管的意外拔管：做好解釋取得患者的配合，必要時預(yù)防氣管插管的意外拔管：做好解釋取得患者的配合，必要時約束患者，遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用，每日評估拔管的必要性，約束患者，遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用，每日評估拔管的必要性，盡早拔管盡早拔管評價：評價：患者氣管插管期間氣道通暢，未發(fā)生意外拔管患者氣管插管期間氣道通暢，未發(fā)生意外拔管護(hù)理措施（呼吸機監(jiān)測）護(hù)理措施（呼吸機監(jiān)測）:遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)呼吸機模式、參數(shù)，設(shè)置合適的報警值，并作好遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)呼吸機模式、參數(shù)，設(shè)置合適的報警值，并作好記錄記錄觀察呼吸機運行情況，監(jiān)測各參數(shù)及波形的變化，及時處理觀察呼吸

34、機運行情況，監(jiān)測各參數(shù)及波形的變化，及時處理呼吸機報警呼吸機報警妥善固定呼吸機管道，保持通暢勿扭曲，保持集水杯在最低妥善固定呼吸機管道，保持通暢勿扭曲，保持集水杯在最低位位及時發(fā)現(xiàn)并處理呼吸機相關(guān)并發(fā)癥及時發(fā)現(xiàn)并處理呼吸機相關(guān)并發(fā)癥評價：評價：患者使用呼吸機期間呼吸機運行正常，報警及時處理患者使用呼吸機期間呼吸機運行正常，報警及時處理9.19 問題問題 2體溫過高體溫過高護(hù)理措施：護(hù)理措施：1. 每每4h監(jiān)測體溫，體溫異常時匯報醫(yī)生并及時處理監(jiān)測體溫，體溫異常時匯報醫(yī)生并及時處理2. 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，監(jiān)測外周血白細(xì)胞變化遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，監(jiān)測外周血白細(xì)胞變化3. 遵醫(yī)囑予以物理降溫及藥物應(yīng)用

35、遵醫(yī)囑予以物理降溫及藥物應(yīng)用4. 及時復(fù)測及時復(fù)測體溫體溫，觀察降溫效果并準(zhǔn)確記錄，觀察降溫效果并準(zhǔn)確記錄5. 協(xié)助擦拭汗液，保持皮膚清潔干燥協(xié)助擦拭汗液，保持皮膚清潔干燥6. 衣服被褥潮濕及時更換，注意保暖衣服被褥潮濕及時更換，注意保暖評價評價： 9.19 體溫降至體溫降至38 9.23 9.23 體溫正常體溫正常 9.27 9.27 體溫正常，患者出院體溫正常，患者出院9.19 問題問題 3導(dǎo)管護(hù)理導(dǎo)管護(hù)理護(hù)理措施：護(hù)理措施：1. 妥善固定導(dǎo)管，記錄導(dǎo)管置入刻度和外露刻度妥善固定導(dǎo)管，記錄導(dǎo)管置入刻度和外露刻度,每班交接每班交接2. 保持導(dǎo)管通暢，防止導(dǎo)管打折、扭曲保持導(dǎo)管通暢，防止導(dǎo)管打

36、折、扭曲3. 嚴(yán)格無菌操作、嚴(yán)格無菌操作、 消毒隔離等感控措施，消毒隔離等感控措施，預(yù)防導(dǎo)管感染預(yù)防導(dǎo)管感染4. 標(biāo)識清晰、雙標(biāo)簽應(yīng)用，標(biāo)清管道名稱，留置日期標(biāo)識清晰、雙標(biāo)簽應(yīng)用，標(biāo)清管道名稱，留置日期5. 每天評估留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除每天評估留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除評價：評價：各導(dǎo)管拔除前均在位通暢，無繼發(fā)感染各導(dǎo)管拔除前均在位通暢，無繼發(fā)感染VAP預(yù)防：預(yù)防：1. 無禁忌癥，床頭抬高無禁忌癥，床頭抬高30-452. 每每4h測氣囊壓，保持氣管插管氣囊壓力在測氣囊壓，保持氣管插管氣囊壓力在2030cmH2O3. 吸痰時嚴(yán)格遵循無菌操作原則，吸痰前后，執(zhí)行手衛(wèi)生吸痰時嚴(yán)格遵循無菌操作原

37、則，吸痰前后，執(zhí)行手衛(wèi)生濕化器每周更換濕化器每周更換1次；螺紋管冷凝水及時傾倒，避免冷凝次；螺紋管冷凝水及時傾倒，避免冷凝水逆流入患者氣道；濕化水使用無菌水，每天更換；呼吸水逆流入患者氣道；濕化水使用無菌水，每天更換；呼吸機螺紋管污染時及時更換；呼吸機每日消毒液擦拭；濾網(wǎng)機螺紋管污染時及時更換；呼吸機每日消毒液擦拭；濾網(wǎng)每周更換兩次每周更換兩次9.19 問題問題4 并發(fā)癥的預(yù)防：并發(fā)癥的預(yù)防：VAP、CRBSI、CAUTIVAP預(yù)防：預(yù)防：5. 每日評估是否停用鎮(zhèn)靜劑，評估是否撤機和拔管，減少插每日評估是否停用鎮(zhèn)靜劑，評估是否撤機和拔管，減少插管天數(shù)管天數(shù) 6. 每日四次口腔護(hù)理，由兩人按操作

38、規(guī)范進(jìn)行護(hù)理每日四次口腔護(hù)理，由兩人按操作規(guī)范進(jìn)行護(hù)理質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用評價：評價：患者住院期間未發(fā)生患者住院期間未發(fā)生VAP9.19 問題問題4 并發(fā)癥的預(yù)防：并發(fā)癥的預(yù)防：VAP、CRBSI、CAUTICRBIS預(yù)防：預(yù)防：1. 使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，高熱、出汗、使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，高熱、出汗、穿刺點出血、滲出時使用無菌紗布覆蓋穿刺點出血、滲出時使用無菌紗布覆蓋定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。3M透明敷料為透明敷料為1次次/周，如周，如果敷料出現(xiàn)潮濕、松動、污染時立即更換果敷料出現(xiàn)潮濕、松動、污染時立即更換

39、接觸置管穿刺點或更換敷料時，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生接觸置管穿刺點或更換敷料時，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生保持導(dǎo)管連接端口的清潔，如有血跡等污染時，應(yīng)當(dāng)立即更保持導(dǎo)管連接端口的清潔，如有血跡等污染時，應(yīng)當(dāng)立即更換換CRBIS預(yù)防：預(yù)防：輸液器輸液器72小時更換，在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的小時更換，在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時更換輸液管路，保證輸入小時內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時更換輸液管路，保證輸入液體的無菌。液體的無菌。中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成每天評估導(dǎo)

40、管留置的必要性，盡早拔除每天評估導(dǎo)管留置的必要性，盡早拔除嚴(yán)格按照嚴(yán)格按照導(dǎo)管維護(hù)流程導(dǎo)管維護(hù)流程進(jìn)行操作進(jìn)行操作評價：評價：患者留置導(dǎo)管期間未發(fā)生患者留置導(dǎo)管期間未發(fā)生CRBISCAUTI預(yù)防：預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作留置尿管，嚴(yán)格手衛(wèi)生，保持導(dǎo)尿管系統(tǒng)的密嚴(yán)格無菌操作留置尿管，嚴(yán)格手衛(wèi)生，保持導(dǎo)尿管系統(tǒng)的密閉性閉性每日兩次會陰護(hù)理，保持尿道口及導(dǎo)尿管的清潔每日兩次會陰護(hù)理，保持尿道口及導(dǎo)尿管的清潔間歇夾閉尿管，訓(xùn)練膀胱功能間歇夾閉尿管，訓(xùn)練膀胱功能觀察尿液的顏色、性狀、量，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并處理觀察尿液的顏色、性狀、量，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并處理病情允許時增加患者進(jìn)水量病情允許時增加患者進(jìn)水量每周檢查尿常規(guī)及更換引流袋，每月更換導(dǎo)尿管每周檢查尿常規(guī)及更換引流袋，每月更換導(dǎo)尿管傾倒尿液時嚴(yán)格無菌操作，防止感染傾倒尿液時嚴(yán)格無菌操作，防止感染評價：評價：患者留置導(dǎo)尿期間未發(fā)生患者留置導(dǎo)尿期間未發(fā)生CAUTI9.19 問題問題5活動無耐力活動無耐力護(hù)理措施：護(hù)理措施：1. 遵醫(yī)囑糾正病人酸堿、電解質(zhì)紊亂情況遵醫(yī)囑糾正病人酸堿、電解質(zhì)紊亂情況,評估患者肌無力改善評估患者肌無力改善情況情況2. 及早停止鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用，促進(jìn)藥物代謝及早停止鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用，促進(jìn)藥物代謝3. 協(xié)助患者肢體被動活動（每日三次肢體關(guān)節(jié)活動，每次協(xié)助患者肢體被動活動（每日三次