急性動(dòng)脈栓塞護(hù)理常規(guī)

1、急性動(dòng)脈栓塞護(hù)理常規(guī)（一）定義動(dòng)脈栓塞是指栓子自心臟或近側(cè)動(dòng)脈壁脫落或自外界進(jìn)入動(dòng)脈，被血流推向遠(yuǎn) 側(cè)，阻塞動(dòng)脈血流而導(dǎo)致肢體或內(nèi)臟器官缺血以至壞死的一種病理過程。（二）臨床表現(xiàn)動(dòng)脈栓塞的肢體常具有特征性的所謂“ 5P”征：疼痛、麻木、無脈、蒼白和運(yùn)動(dòng) 障礙。1、疼痛：大多數(shù)病人的主要癥狀是劇烈疼痛，部分病人可僅感酸痛，個(gè)別病人 可無疼痛感覺。2、麻木、運(yùn)動(dòng)障礙：患肢遠(yuǎn)端呈襪套型感覺喪失區(qū)，由周圍神經(jīng)缺血所引起。其近端有感覺減退區(qū)，感覺減退平面低于栓塞部位。3、蒼白、厥冷：由于組織缺血，皮膚乳頭層下靜脈叢血流排空，皮膚呈蠟樣蒼 白。若血管內(nèi)尚積聚少量血液，在蒼白皮膚間可出現(xiàn)散在青紫斑塊。肢體周

2、徑縮 小，淺表靜脈萎癟。皮下出現(xiàn)細(xì)藍(lán)色線條，皮膚厥冷，肢體遠(yuǎn)端尤為明顯，皮溫 可降低35C。4、動(dòng)脈搏消失或減弱：栓塞部位的動(dòng)脈有壓痛，栓塞以下后動(dòng)脈搏動(dòng)消失或減 弱。（三）護(hù)理診斷/護(hù)理問題1、焦慮 與擔(dān)心突發(fā)疼痛、急診手術(shù)或患肢壞死，肢體喪失有關(guān)2、疼痛與肢體缺血有關(guān)3、組織灌注異常 與取栓不徹底、術(shù)后再栓塞、繼發(fā)血栓形成或動(dòng)脈缺血再灌 注綜合癥有關(guān)4、活動(dòng)無耐力與右下肢動(dòng)脈供血不足有關(guān)5、潛在并發(fā)癥心功能不全與器質(zhì)性心臟病或取栓后大量代謝產(chǎn)物有關(guān)（四）觀察要點(diǎn)1、術(shù)前（1）密切觀察患者的焦慮程度是否減輕。（2）密切觀察肢體各組織對急性缺血的耐受性。（3）密切觀察患者的疼痛癥狀及是否有效控

3、制和緩解。2、術(shù)后(1)監(jiān)測心臟、肺、腎功能，主要為生命體征及尿量。(2)嚴(yán)密觀察患肢血供情況、重點(diǎn)是皮膚溫度、顏色、肢體的疼痛及足背動(dòng)脈 搏動(dòng)情況。(3)密切觀察肢體的血流灌注能否保證肢體的正常活動(dòng)。(4)密切觀察并發(fā)癥的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理及得以有效控制。(5)密切觀察患者的出血情況和凝血功能。(五)護(hù)理措施1、術(shù)前護(hù)理：(1)心理護(hù)理：肢體動(dòng)脈栓塞患者，由于起病急驟、病情發(fā)展快及患肢劇烈疼 痛，均表現(xiàn)為極度焦慮、恐懼，讓患者了解只有盡快手術(shù)重建血流才能挽救、保 存肢體，并幫助患者認(rèn)識手術(shù)的重要性和拖延的風(fēng)險(xiǎn)性，并向其介紹成功病例， 增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，配合醫(yī)務(wù)人員，接受必要的治療。(2)疼痛護(hù)

4、理：告知病人絕對臥床休息，患肢應(yīng)低于心臟平面 15°左右，利于動(dòng) 脈血流入肢體，血流的灌注增加可以減輕患肢缺血引起的疼痛；注意肢體保暖， 禁止熱敷、冷敷及按摩，熱敷會促進(jìn)組織代謝，增加耗氧量，加重患肢缺血，又 因患肢缺血壞死，皮溫降低并伴有感覺障礙，對熱敷的敏感性降低，易發(fā)生皮膚 燙傷。而冷敷雖降低了組織代謝，但會引起血管收縮，減少血供，不利于痙攣的 解除和側(cè)支循環(huán)的建立；癥狀不明顯的患者，遵醫(yī)囑給予擴(kuò)容、以便增加組織的 灌注量，疼痛劇烈者，可用鎮(zhèn)痛藥緩解癥狀。(3)術(shù)前準(zhǔn)備：積極完善術(shù)前準(zhǔn)備包括急查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí) 間、肝腎功能檢查及手術(shù)野皮膚的清潔準(zhǔn)備，并對患肢足背

5、動(dòng)脈搏動(dòng)位置進(jìn)行標(biāo) 記，以便術(shù)中、術(shù)后觀察觸摸等。2、術(shù)后護(hù)理(1)再灌注綜合癥的護(hù)理：栓塞時(shí)間過長，組織變性壞死，壞死代謝產(chǎn)物進(jìn)入 血液循環(huán)，臨床出現(xiàn)：酸、中毒、高鉀血癥、低血壓、休克、腎衰，術(shù)后密切觀 察病人神態(tài)、呼吸、尿量(> 30ml/h),監(jiān)測病人的鉀離子和尿常規(guī)，遵醫(yī)囑給 予20%的甘露醇125-250ml、5%的碳酸氫鈉50100m1、地塞米松針10mg,對 抗氧自由基，糾止酸中毒，堿化尿液以防腎小管壞死，如病人出現(xiàn)煩躁、呼吸、 深大、尿量減少，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。(2)監(jiān)護(hù)術(shù)后出血：為防止繼發(fā)血栓形成，術(shù)后常規(guī)用低分子肝素鈣、華法令、 纖溶酶等行抗凝，溶栓治療，用藥期間，應(yīng)同時(shí)

6、觀察全身有無出血傾向，如鼻觸 或牙齦出血，有無傷口滲血或出血，消化道出血等，根據(jù)用藥時(shí)間，定時(shí)監(jiān)測凝 血酶時(shí)間和凝血時(shí)間，如有異常應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)調(diào)整藥物的劑量和間隔時(shí)間或酌 情給予抗凝、溶栓藥物，以預(yù)防出血或血栓形成。(3)術(shù)后再栓塞監(jiān)護(hù)：如果肢體膚色、蒼白、溫度不恢復(fù)、肢體月中脹、末稍動(dòng) 脈搏動(dòng)觸不到，病人仍感到患肢劇痛，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師配合診治；保持各引流管 的通暢，觀察引流液的顏色，性質(zhì)及引流量的變化，若顏色鮮紅，引流量在短時(shí) 間內(nèi)增多或術(shù)后無液體引流出都要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，可能有出血或再栓塞的發(fā)生。(4)骨筋膜室綜合征的護(hù)理；骨筋膜室綜合征是急性動(dòng)脈栓塞的一種嚴(yán)重并發(fā) 癥，表現(xiàn)為小腿前方驟然

7、劇痛，局部水月中，皮膚呈緊紅色、局部壓痛明顯，足和 足趾不能屈曲，出現(xiàn)脛前神經(jīng)麻痹，第一趾間感覺障礙，對于此類病人應(yīng)早期發(fā) 現(xiàn)，進(jìn)行深筋膜切開減壓術(shù)，以避免截肢。(5)活動(dòng)與休息：動(dòng)脈栓塞急性期應(yīng)注意臥床休息，以免脫落的栓子活動(dòng)栓塞到其它重要血管，恢復(fù)期或出院后可適當(dāng)?shù)挠幸?guī)律的進(jìn)行步行鍛煉， 可使癥狀得 到緩解。其方法是：患者堅(jiān)持步行直至癥狀出現(xiàn)后停止， 待癥狀緩解后再進(jìn)行鍛 煉，如此反復(fù)運(yùn)動(dòng)，每天堅(jiān)持1h。(六)健康教育1、心理護(hù)理使病人和家屬了解疾病發(fā)生、發(fā)展的過程，共同樹立戰(zhàn)勝疾病的信 心；避免和防治各種可能導(dǎo)致病情加重的誘因； 使病人了解治療方法，如何配合 的具體事項(xiàng)等。2、健康指導(dǎo) 注意患肢保暖，但不能熱敷，以防加重組織缺氧疼痛加劇；密切 觀察患肢皮膚溫度、色澤、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況是否恢復(fù)，一旦皮膚發(fā)涼，皮膚蒼 白或發(fā)紫要及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員；術(shù)后早期下床活動(dòng)避免下肢深靜脈血栓形成。3、出院指導(dǎo)定期復(fù)診，按時(shí)服藥。特別是抗凝劑(華法林)的服用，一定要遵 醫(yī)囑服用；自我觀察有無出血現(xiàn)象，如牙齦出血、大便