康復(fù)科醫(yī)療文書書寫要求內(nèi)容

1、康復(fù)科醫(yī)療文書書寫要求1 納入本要求進(jìn)行質(zhì)控管理的醫(yī)療文書，是指在我院進(jìn)行 康復(fù)醫(yī)學(xué)診療活動(dòng)過程中所形成的所有記錄，包括文字、符號(hào).圖表、影像等資料。2木要求依據(jù)病歷書寫規(guī)人執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)指南人康復(fù)技術(shù)指導(dǎo) 規(guī)等法律法規(guī)和政策文件，并結(jié)合我院康復(fù)醫(yī)學(xué)開展情況制 定而成。3. 康復(fù)醫(yī)療相關(guān)文書的基本要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及 時(shí)、完整、符合康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)、體現(xiàn)我院康復(fù)醫(yī)學(xué)診療技 術(shù)水平。4. 本要求涉及的醫(yī)療文本包括：門診病歷及處方；住院患 者相關(guān)入院記錄、病程記錄、護(hù)理醫(yī)療文書、醫(yī)患溝通記錄、 病歷討論記錄、醫(yī)囑單、檢查申請(qǐng)單與報(bào)告單、相關(guān)出院記錄 等病

2、歷書寫規(guī)中規(guī)定的醫(yī)療文書?？祻?fù)專業(yè)?？聘郊缈?復(fù)專業(yè)評(píng)定（包括初期、中期、末期評(píng)定）與日常康復(fù)治療記 錄、康復(fù)護(hù)理記錄、康復(fù)治療特殊治療項(xiàng)目知情同意文書等同 時(shí)納入本要求管理，作為我科痕跡記錄由質(zhì)控管理員檢查、評(píng) 價(jià)、建檔收集。5. 規(guī)康復(fù)相關(guān)醫(yī)療文書的目的，在于真實(shí)記錄康復(fù)醫(yī)療全 過程，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)本專科專業(yè)特色發(fā)展。6. 相關(guān)醫(yī)療文書一般采用臨床醫(yī)學(xué)模式書寫。在書寫過程 中應(yīng)充分反映康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，圍繞患者的功能狀況運(yùn)用康復(fù) 醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語進(jìn)行記錄。7. 在為每一位患者提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)期間，康復(fù)醫(yī)師均需 進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療文書記錄，標(biāo)準(zhǔn)與要求參照病歷書寫規(guī)并體 現(xiàn)康復(fù)專業(yè)特色，由科室質(zhì)

3、控小組依據(jù)病案管理相關(guān)規(guī)定進(jìn)行 質(zhì)量控制。8. 我院康復(fù)醫(yī)療科有統(tǒng)一規(guī)的康復(fù)治療評(píng)定記錄表。在為 每一位患者提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)期間，康復(fù)治療師要根據(jù)開展的 康復(fù)治療服務(wù)項(xiàng)目（如PT、OT、ST等）進(jìn)行相關(guān)專業(yè)評(píng)定，評(píng) 定結(jié)果均需有文字記錄；康復(fù)治療記錄同時(shí)由責(zé)任治療師按照 病程進(jìn)行書寫。書寫標(biāo)準(zhǔn)參見康復(fù)治療記錄規(guī)與康復(fù)治療效果 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。主管治療師與科主任負(fù)責(zé)定期檢查相關(guān)文書書寫質(zhì) 量，科室質(zhì)控小組定期對(duì)相關(guān)文書進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)與反饋。9. 康復(fù)醫(yī)療文書的質(zhì)量由我康復(fù)醫(yī)療科質(zhì)量控制與管理小 組對(duì)進(jìn)行質(zhì)控管理，并將相關(guān)要求醫(yī)療文書提交病案管理科。 康復(fù)專業(yè)評(píng)定與治療記錄由該科質(zhì)控小組統(tǒng)一歸檔。10.

4、定期組織醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)及考核，由三級(jí)醫(yī)師、護(hù)士 長、主管治療師負(fù)責(zé)考核。未通過考核者不得繼續(xù)進(jìn)行診療活 動(dòng)?？祻?fù)科醫(yī)療文書書寫質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分證明病歷 首頁2各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)有一處不符合要求扣0.5分，藥敬不填扣1 分般 項(xiàng) U1一般項(xiàng)目齊全、填寫正確a、年齡、性別、地址 四項(xiàng)中有一項(xiàng)缺或錯(cuò) 寫，扣1分。b其他項(xiàng)LI有缺或錯(cuò)寫 扣0.5分。主訴2主要癥狀或體征簡明，不超過20個(gè)字。 一般不用診斷名稱。病理確診再入院除 外。a. 如用體征代主訴，而 在病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的 扣1分。b. 無近況描述扣0.5 分。c. 時(shí)間不準(zhǔn)確扣0.5 分?，F(xiàn)病史121）起病時(shí)間與誘因。（1

5、分）2）主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性 質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體 征描述。（5分）3）有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。 （1分）4）疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過。 （3分）5）一般情況（飲食、睡眠、二便等）。 （0.5 分）6）記錄與本病雖無緊密關(guān)系，但需 同時(shí)治療的疾病。（1.5分）a.時(shí)間不準(zhǔn)，無誘因各 扣1分。b.部位、時(shí)間、 性質(zhì)、程度及伴隨病情 不明確各扣1分。C.疾病發(fā)展情況 未描述扣1.5分。d. 入院前曾就診如診斷 無記錄扣0.5分，治療 未具體記錄扣1分。確 未診治不扣分。e. 同治病應(yīng)有主要病情 與治療，太簡單扣0.51.0分既 往 史31）既往一般健康情況、心、腦

6、血管、 肺、腎、分泌系統(tǒng)等重要的疾病史。（1.5 分）2）手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸a. 重要臟器疾病史如不 具體扣0.5-1.0分。b. 藥物過敏史缺，扣 2分:與首頁不-致,O 史 血3)0 7 分尹史 »1to 扌 C筑個(gè)人史2(1XJX E/ 分 、(1碩1)2)分a.習(xí)加b.處處家族史1A一病丨況1)的2)怙史家未必，扣1 ij 0 a.怖風(fēng)附妣邱作知體格檢查9X? 斛 分 4 4元 JX 寫卿分薊 填病3 檢 r一分 / 1)2)充3)呱翊刖彭關(guān)佼唯處征旅 顱 52 瘤:ffl-X-2f-«7 頭4體-|腫/對(duì)-t、l 1附 ab c h. Ju Fl*、I

7、 1診斷3鏡 。) 像 、 < 影 明 h/(X JX查分合名 1x /: SK UH/ 輔芽步) 有結(jié)枕分有 ) 1 1)等2)<3)a儂利b征分c錄-病程記錄首次病程記錄5(-)1犧分1 IX 分人衛(wèi)斷分合哪究 。1± -IH-，冬，1 - J1)點(diǎn)2)3)4)分5)寫一業(yè)處那和可可戕分 1.1: 得純有及 療IX 如重非不單，娠希扣 a/ubJ!Jc# 奸呀 d 體上級(jí)醫(yī)師査房6病 力沬 以),(2 難48或高次案 疑H院k(副眉劈 、分M 1- 其” 重(2#?浪偽尤恤 危?；忌骄叽?4丙 一 JZ 一一一、計(jì) / UK JX-r分見1> 朝心艷分(1意靖謎 牡病崔(1須房綁知應(yīng) 銃救鏈。必查解查明 上蘭完每ffi)查醫(yī)斷> 1)人2)時(shí)3)主4)上診分a對(duì)危重疑難及搶救病 人的查房記錄須注明 時(shí)、分，違者扣1分b上級(jí)醫(yī)師查房記錄未 標(biāo)示或未簽名各扣0. 5 分，扣至15分止C副高以上查房無診治 分析扣1分，不明確或 太簡單扣0. 5分d上級(jí)醫(yī)師簽字如為他 人冒簽，發(fā)現(xiàn)一處超扣 5分e危重患者缺上級(jí)醫(yī)生 查房記錄或請(qǐng)示、匯報(bào) 記錄，超扣10分f疑難患者缺上級(jí)醫(yī)生 查房、科室討論記錄， 超扣10分備注：1、本表依據(jù)衛(wèi)生部規(guī)制訂。2、標(biāo)準(zhǔn)總分為100分；甲級(jí) 290分，乙級(jí)90-80分