發(fā)熱待查-病例討論

1、精選精選ppt 發(fā)熱待查發(fā)熱待查病例討論病例討論王王 芳芳浙大一院北侖分院浙大一院北侖分院 肝病感染科肝病感染科2015-12-242015-12-24精選精選ppt病病 史史 介介 紹紹v一般情況：一般情況：患者女性，77歲，北侖人，于2015年10月30日入院。v主訴：主訴：發(fā)熱發(fā)熱、寒戰(zhàn)、寒戰(zhàn)1 1天天v現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者入院當(dāng)日出現(xiàn)發(fā)熱，伴寒戰(zhàn)，體溫未測(cè)，感惡心、乏力、納差，伴腰痛，無明顯頭痛，無鼻塞、流涕、咳嗽，無嘔吐、腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，無皮疹、關(guān)節(jié)痛等。當(dāng)日18:25時(shí)由家人送到我院急診室，測(cè)體溫 39.4，急診血常規(guī)提示W(wǎng)BC 11.3109/L，N 92.0%，

2、考慮“感染性發(fā)熱”，予抗感染、補(bǔ)液及對(duì)癥處理，20:01血壓降至72/39mmHg，給予“多巴胺針”升壓，并擬“感染性休克”收住入院。精選精選pptv既往史：既往史：有“高血壓、高血壓性心臟病”6年，有“腦梗塞”病史，余無殊。 v個(gè)人史：個(gè)人史：無發(fā)熱病人接觸史，無異地出行史，無禽類接觸史，無養(yǎng)狗養(yǎng)貓，無蚊叮蟲咬史。精選精選pptv入院入院查體：查體：體溫 37.4，脈搏76次/分，呼吸19次/分，血壓99/49mmHg（多巴胺維持），神志清，精神軟，頸部、鎖骨上下、腋下淺表淋巴結(jié)未觸及，口唇無明顯紫紺，頸靜脈無充盈，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙肺語(yǔ)顫對(duì)稱，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音增粗，雙肺未聞及干濕

3、羅音，心律齊，心前區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛，肝、脾肋下未及，Murphy征可疑陽(yáng)性，肝區(qū)無明顯叩痛，腎區(qū)叩痛可疑，雙下肢無浮腫。無杵狀指(趾)。 精選精選ppt輔助檢查：輔助檢查：2015.10.302015.10.30v 生化生化：AST 36U/LAST 36U/L，Cr 88mol/LCr 88mol/L，BUN 7.5mmol/LBUN 7.5mmol/L，CK CK 142U/L142U/L，CK-MB 7.1U/LCK-MB 7.1U/L，LDH 295U/LLDH 295U/L，NaNa + + 137.4mmol/L 137.4mmol/L，K K+ + 4.2mmol

4、/L 4.2mmol/L，Cl 102.2mmol/LCl 102.2mmol/L。v 血常規(guī)血常規(guī)：WBC 11.3WBC 11.3109/L109/L，N 92.0%N 92.0%，L 4.4%L 4.4%，E 1.4%E 1.4%，RBC 4.06RBC 4.061012/L1012/L，HB 129g/lHB 129g/l，PLT 182PLT 182109/L109/L。v 尿常規(guī)：尿常規(guī)：尿白細(xì)胞尿白細(xì)胞 + +，隱血、蛋白陰性。，隱血、蛋白陰性。v PT:PT:11.0s11.0s，D-D-二聚體二聚體 9380ug/l 9380ug/l。 v 胸部胸部CTCT平掃：平掃：左肺上

5、葉舌段滲出性改變，兩上肺小結(jié)節(jié)，左肺上葉舌段滲出性改變，兩上肺小結(jié)節(jié)，兩側(cè)少量胸腔積液，心臟增大。兩側(cè)少量胸腔積液，心臟增大。 精選精選ppt2015.10.312015.10.31v 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 16.3WBC 16.3109/L109/L，N 15.50N 15.50109/L109/L，N 95.4%N 95.4%，HB 132g/LHB 132g/L，PLT 155PLT 155109/L109/L。v 生化：生化：肝酶正常，肝酶正常，ALB 37.8g/LALB 37.8g/L，Glu 7.08mmol/LGlu 7.08mmol/L，CK 686U/LCK 686U/L

6、。肌酐肌酐100mol/L100mol/L。肌鈣蛋白。肌鈣蛋白II 0.01ng/mL0.01ng/mL，N N端端B B型利鈉肽原型利鈉肽原 382pg/mL 382pg/mL。v CRPCRP 139.3mg/L 139.3mg/L。v 降鈣素原降鈣素原 17.19ng/mL( 17.19ng/mL(參考參考0.05)0.05)。v 血漿血漿D D二聚體二聚體 5430ug/L FEU 5430ug/L FEU。v 腫瘤標(biāo)志物、肥達(dá)氏反應(yīng)、血液瘧原蟲、糞便常規(guī)、尿腫瘤標(biāo)志物、肥達(dá)氏反應(yīng)、血液瘧原蟲、糞便常規(guī)、尿常規(guī)、呼吸道病毒抗體、甲狀腺功能、結(jié)核抗體、抗核常規(guī)、呼吸道病毒抗體、甲狀腺功能

7、、結(jié)核抗體、抗核抗體均陰性?？贵w均陰性。v ESRESR、ASOASO正常。正常。精選精選ppt討論討論1v初步診斷？初步診斷？ v治療方案？治療方案？ 精選精選pptv初步診斷：初步診斷： 1.感染性休克感染性休克 2.高血壓高血壓 極高危極高危 高血壓性心臟病高血壓性心臟病 精選精選pptv治療方案：治療方案：“泰能針泰能針 0.5q8h ivgtt”抗感染抗感染“多巴胺針多巴胺針”維持血壓維持血壓 對(duì)癥對(duì)癥精選精選pptv2015.11.3 4個(gè)個(gè)血培養(yǎng)：血培養(yǎng)：大腸埃希菌大腸埃希菌，產(chǎn)產(chǎn)ESBL。精選精選ppt修正診斷：修正診斷： 1.膿毒膿毒血癥血癥 感染性休克感染性休克 2.高血壓

8、高血壓 極高危極高危 高血壓性心臟病高血壓性心臟病 根據(jù)藥敏試驗(yàn)，繼續(xù)根據(jù)藥敏試驗(yàn)，繼續(xù)“泰能針泰能針”抗感染治療?？垢腥局委?。精選精選ppt治療效果治療效果v體溫高峰下降，血壓穩(wěn)定，尿量正常，于體溫高峰下降，血壓穩(wěn)定，尿量正常，于2015.11.3停用多巴胺停用多巴胺。v但是，其后體溫仍反復(fù)波動(dòng)，且腰痛明顯。但是，其后體溫仍反復(fù)波動(dòng)，且腰痛明顯。精選精選ppt體溫表體溫表腰痛腰痛腰痛腰痛腰痛腰痛腰痛腰痛精選精選ppt進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查v泌尿系泌尿系B超超：膀胱未見明顯異常。雙側(cè)輸尿管未：膀胱未見明顯異常。雙側(cè)輸尿管未見明顯擴(kuò)張積水。見明顯擴(kuò)張積水。v腰椎腰椎MR平掃平掃：腰椎退行性改變。：

9、腰椎退行性改變。v腹部增強(qiáng)腹部增強(qiáng)CT：膽囊結(jié)石，膽囊炎癥樣改變。左腎：膽囊結(jié)石，膽囊炎癥樣改變。左腎旋轉(zhuǎn)不良。兩側(cè)附件區(qū)小囊性灶。附見：左肺少旋轉(zhuǎn)不良。兩側(cè)附件區(qū)小囊性灶。附見：左肺少許滲出性改變；兩肺胸腔少量積液。許滲出性改變；兩肺胸腔少量積液。v心臟心臟B超超：主動(dòng)脈及主動(dòng)脈瓣退行性改變。二尖：主動(dòng)脈及主動(dòng)脈瓣退行性改變。二尖瓣后瓣退行性改變。左室舒張功能減退。三尖瓣瓣后瓣退行性改變。左室舒張功能減退。三尖瓣輕度返流。輕度返流。精選精選pptv多次血培養(yǎng)多次血培養(yǎng) 陰性陰性v尿常規(guī)未見白細(xì)胞，尿培養(yǎng)陰性尿常規(guī)未見白細(xì)胞，尿培養(yǎng)陰性v炎癥指標(biāo)：如炎癥指標(biāo)：如CRP、WBC、PCT有明顯好轉(zhuǎn)

10、有明顯好轉(zhuǎn)v復(fù)查肝腎功能、心肌酶譜復(fù)查肝腎功能、心肌酶譜 正常正常vT-spot 陰性陰性精選精選ppt精選精選ppt精選精選ppt精選精選ppt精選精選ppt 討論討論2v發(fā)熱反復(fù)、腰痛原因？發(fā)熱反復(fù)、腰痛原因？精選精選ppt體溫表體溫表治療治療+ +磷霉素磷霉素密鈣息密鈣息泰能泰能DCDC輸液輸液精選精選ppt討論討論3v下一步診療？下一步診療？精選精選pptvPET-CT：膀胱及：膀胱及T12、L1、L2 糖代謝糖代謝FDG值明顯升高，腫瘤首先考慮。值明顯升高，腫瘤首先考慮。精選精選ppt診斷：診斷： 1. 1.膀胱癌伴骨轉(zhuǎn)移膀胱癌伴骨轉(zhuǎn)移 2. 2.膿毒血癥膿毒血癥 感染性休克感染性休克 3. 3.高血壓高血壓 極高危極高危 高血壓性心臟病高