教學病例討論改實用教案

1、一.病例(bngl)內(nèi)容主訴現(xiàn)病史既往史 *，女，16歲 主訴：發(fā)作(fzu)性右側(cè)腹痛腹瀉便秘交替兩個月，高熱右上腹持續(xù)鈍痛一天。 現(xiàn)病史：患者于兩月前無明顯誘因出現(xiàn)右腹部陣發(fā)性疼痛，不放射。且腹瀉便秘交替出現(xiàn)，無發(fā)熱及膿血樣便，排尿正常。曾驗糞血常規(guī)及血沉均正常。全消化道鋇餐透視無異常發(fā)現(xiàn)。按“結(jié)腸過敏癥”治療無效。一天前患者出現(xiàn)右上腹持續(xù)性鈍痛，寒戰(zhàn)高熱，偶有盜汗。體溫40.2 。再次來診，門診以“膽系感染”收入院。 既往史：無結(jié)核病史，月經(jīng)史為15 3-4/28-30，量少，無痛經(jīng)史。第1頁/共28頁第一頁，共29頁。體格檢查 T40.2 P104次/分 R22次/分 Bp17/11K

2、pa 神清，急性病容。皮膚粘膜無出血點及蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)無腫大。鞏膜無黃染，口唇無皰疹。兩側(cè)扁桃體無腫大。頸軟。胸骨無壓痛。右下肺野呼吸音略低，雙肺未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。心臟聽診正常。腹平坦(pngtn)腹壁軟，無揉面感，右上腹右下腹臍右均有輕度壓痛，無反跳痛，未捫及肝脾和包塊，肝區(qū)叩擊痛陽性，腹水征(-)，腸鳴音正常。雙腎無叩擊痛。肛診(-)。神經(jīng)系統(tǒng)無異常發(fā)現(xiàn)。第2頁/共28頁第二頁，共29頁。實驗室及其它輔助(fzh)檢查 Hgb130g/l Web8.1*109 N78% L22% ESR10min/h 尿糞常規(guī)，肝功能均正常。胸部X線透視：右膈肌動度減弱( jinru)，胸部

3、攝片未見異常。腹部超示：膽囊大小形態(tài)正常，內(nèi)部回聲均勻，膽囊壁粗糙，膽道系統(tǒng)不擴張，肝和胰腺無異常發(fā)現(xiàn)。心電圖正常。第3頁/共28頁第三頁，共29頁。二.診斷思路(sl).順向思維 從疾病的發(fā)生發(fā)展目前表現(xiàn)順向分析。先分析疾病的大概(dgi)部位系統(tǒng)性質(zhì)即定位和定性，最后得出初步印象。 第4頁/共28頁第四頁，共29頁。定位(dngwi) 根據(jù)“右側(cè)腹痛腹瀉便秘交替兩個月”的慢性病程，“高熱右上腹持續(xù)鈍痛一天”的急性加重特點(tdin)，考慮起病部位在腹腔，且是右側(cè)腹，疾病來自消化系統(tǒng)或者與消化系統(tǒng)密切相關(guān)。結(jié)合目前查體“右上腹右下腹臍右均有輕度壓痛，肝區(qū)叩擊痛陽性”，考慮病變由右側(cè)腹發(fā)生，發(fā)

4、展到右上腹相對固定后加重，可能在右膈下肝膽系統(tǒng)胰頭部右腎、大腸右段部分小腸回盲部闌尾腸系膜右卵巢輸卵管右腹膜后等。第5頁/共28頁第五頁，共29頁。定性(dng xng) 患者有慢性腹痛腹瀉便秘交替的消化道刺激癥狀2個月，偶有盜汗，無發(fā)熱，小便正常，曾驗糞血常規(guī)及血沉(xuchn)均正常。全消化道鋇餐透視無異常發(fā)現(xiàn)。1天前急性加重，右上腹持續(xù)性鈍痛，寒戰(zhàn)高熱，體溫40.2，是一種嚴重的炎性反應(yīng)，但是血Web8.1*109 N78% L22% ESR 10min/h。這是一種特殊病源引起的嚴重炎性反應(yīng)，可以是感染性或者非感染性，但更傾向于感染性。第6頁/共28頁第六頁，共29頁。初步(chb)印

5、象 病變(bngbin)來自消化系統(tǒng)或者與消化系統(tǒng)密切相關(guān)，由右側(cè)腹發(fā)生，發(fā)展到右上腹相對固定后加重，它由一種特殊病源引起，在慢性病程后，急性加重為嚴重的炎性反應(yīng)，可以是感染性或者非感染性，但更傾向于感染性。第7頁/共28頁第七頁，共29頁。.逆向(n xin)思考 分析目前的癥狀體征 化驗及輔助檢查，先形成一個診斷疾病的范圍和方向，再回過頭去分析該疾病發(fā)生發(fā)展過程中的病例資料。 A.從 “急性高熱伴寒戰(zhàn)右上腹持續(xù)性鈍痛”入手。 B. 從 “慢性陣發(fā)性右腹痛(f tn)伴腹瀉便秘交替”入手。第8頁/共28頁第八頁，共29頁。A. 急性(jxng)高熱伴寒戰(zhàn)右上腹持續(xù)性鈍痛 高熱是一些疾病的前驅(qū)

6、癥狀(zhngzhung)，按病因可分為急性感染性疾病和急性非感染性疾病兩大類。前者最為多見，如細菌、病毒引起的呼吸道、消化道、尿路及皮膚感染等，后者主要是過敏或變態(tài)反應(yīng)性疾病如結(jié)締組織病、血液病、惡性腫瘤、藥物熱、代謝疾病、組織壞死與分解產(chǎn)物吸收、植物神經(jīng)功能紊亂、物理與化學因素等。第9頁/共28頁第九頁，共29頁。病史(bn sh)詢問1. 誘因(yuyn)：發(fā)作性右側(cè)腹痛腹瀉便秘交替兩個月的慢性過程。 2. 發(fā)病季節(jié)：不詳。3. 熱型：急性高熱1天，暫無熱型。4. 體溫升降方式：該患者寒戰(zhàn)高熱，體溫40.2 ，為驟升型發(fā)熱。驟升型發(fā)熱見于瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎、敗血癥、輸液反應(yīng)等

7、。5. 伴隨癥狀：寒戰(zhàn)、右上腹持續(xù)性鈍痛1天。第10頁/共28頁第十頁，共29頁。病史(bn sh)詢問 （1）發(fā)熱伴寒戰(zhàn)者，多見于敗血癥、大葉性肺炎、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、流行性斑疹傷寒、傷寒、鸚鵡熱、天花、流行性出血熱、傳染性單核細胞增多癥等。（2）發(fā)熱伴右上腹痛(f tn)，可以是右膈下、肝、膽、膽道、胰頭、十二指腸、右腎、大腸右段等問題，如右膈下膿腫、肝膿腫、病毒性肝炎、急性腎盂腎炎、急性膽囊炎等。 （3）發(fā)熱伴右中、下腹痛(f tn)（右下腹臍右均有輕度壓痛），也可以是盲腸、闌尾、右卵巢及輸卵管、右輸尿管等問題，如闌尾炎、腸結(jié)核、克隆氏病、急性腸系膜淋巴結(jié)

8、炎、急性出血壞死性腸炎、急性胰腺炎、右輸尿管結(jié)石并感染等。第11頁/共28頁第十一頁，共29頁。腹痛的幾個(j )特點 隱痛或鈍痛多提示為內(nèi)臟性腹痛，持續(xù)性隱痛或鈍痛常提示內(nèi)臟炎癥或包膜過度伸張。 較長時期的持續(xù)性鈍痛或隱痛提示慢性炎癥或癌癥。 闌尾糞石、寄生蟲病、慢性膽囊炎等開始(kish)可以是慢性過程，以后急性加重。第12頁/共28頁第十二頁，共29頁。體格檢查 1.一般狀況及全身皮膚黏膜檢查，全身營養(yǎng)狀況：神清(shn qn)，急性病容。皮膚粘膜無出血點及蜘蛛痣。 2. 注意全身淋巴結(jié)有無腫大：淺表淋巴結(jié)無腫大。 3. 頭頸部檢查：鞏膜無黃染，口唇無皰疹。兩側(cè)扁桃體無腫大。頸軟。 4.

9、 心臟情況：心臟聽診正常。 5. 肺部檢查：胸骨無壓痛。右下肺野呼吸音略低，雙肺未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。 6. 腹部檢查：腹平坦腹壁軟，無揉面感，右上腹右下腹臍右均有輕度壓痛，無反跳痛，未捫及肝脾和包塊，肝區(qū)叩擊痛陽性，腹水征(-)，腸鳴音正常。雙腎無叩擊痛。肛診(-)。 7. 四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神經(jīng)系統(tǒng)無異常發(fā)現(xiàn)。第13頁/共28頁第十三頁，共29頁。實驗室及其它輔助(fzh)檢查 Hgb130g/l Web8.1*109 N78% L22% ESR10min/h 尿糞常規(guī)，肝功能均正常。胸部X線透視：右膈肌動度減弱，胸部攝片未見異常。腹部超示：膽囊大小形態(tài)正常，內(nèi)部回聲均勻，膽囊壁粗

10、糙(cco)，膽道系統(tǒng)不擴張，肝和胰腺無異常發(fā)現(xiàn)。心電圖正常。 第14頁/共28頁第十四頁，共29頁。鑒別(jinbi)診斷感染性疾病 1. 敗血癥致病菌通過破損的皮膚、黏膜或由其一感染灶中釋放出來，經(jīng)淋巴管及靜脈進入血液生長繁殖并產(chǎn)生毒素而致病。常見的是金黃色葡萄球菌敗血癥和革蘭氏陰性菌敗血癥。前者起病急、突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、熱型多呈弛張熱，以多形性皮疹、皮膚黏膜出血點、關(guān)節(jié)腫痛、心內(nèi)膜炎及遷徒性化膿病灶為主要臨床表現(xiàn)。外周血白細胞及中性粒細胞明顯升高。革蘭氏陰性菌敗血癥常為弛張熱、間歇熱或雙峰熱，可伴相對緩脈、壞死性皮疹、肝脾腫大及感染性休克。部分患者外周血白細胞可以不高。多次血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)

11、有助于致病菌的檢出，通常認為最好的取血時間(shjin)應(yīng)當在抗生素使用之前及寒戰(zhàn)高熱出現(xiàn)時。鱟溶解物試驗（LLT）陽性提示有革蘭氏陰性桿菌內(nèi)毒素存在，但也有假陽性和假陰性者。不支持。第15頁/共28頁第十五頁，共29頁。 2. 結(jié)核病：可能是腹膜結(jié)核、腸結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核、腎結(jié)核等。臨床有全身中毒癥狀及相伴癥狀。血白細胞一般正常或稍增高，可有血沉增快，結(jié)核菌素試驗陽性。診斷性治療有效。暫不除外。 3. 傷寒、副傷寒：起病緩慢，體溫呈梯形上升(shngshng)，稽留型持續(xù)高熱，伴有表情淡漠，相對緩脈、玫瑰疹。典型病例在病程1周末可有脾腫大及肝腫大。血白細胞計數(shù)減少，肥達氏反應(yīng)陽性，血培養(yǎng)分離出

12、傷寒桿菌。近年來由于抗生素廣泛使用，傷寒的不典型病例增多，并發(fā)癥增多且類型復(fù)雜，應(yīng)予重視。暫不除外。 4.局部性感染：以肝膿腫、膽道與泌尿生殖道急性感染、腹腔內(nèi)膿腫（可位于膈下、結(jié)腸旁、闌尾周圍、腹膜后等部位形成包裹性膿腫）較為常見，急性感染可引起高熱、乏力、腰酸、腹痛、惡心、嘔吐及其他相伴癥狀，應(yīng)觀察其體征變化，并反復(fù)作有關(guān)實驗室檢查及輔助檢查，對病灶的發(fā)現(xiàn)均有重要價值。暫不除外。 第16頁/共28頁第十六頁，共29頁。非感染性疾病(jbng) 1. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）：多見于年輕女性，發(fā)熱病程較長。急性發(fā)作期有高熱，體溫可高達3940，多伴有關(guān)節(jié)酸痛、皮損、面部蝶形紅斑、日光過敏、貧

13、血、乏力、肢端動脈痙攣、出血點等。臨床及實驗室檢查顯示肝、腎、心、肺等多臟器受損，溶血性貧血，白細胞、血小板減少，血沉增快，抗核抗體陽性（陽性率最高），抗平滑肌抗體陽性（特異性最高），骨髓和外周血液中找到狼瘡細胞，或皮膚活檢陽性。不支持。2. 風濕熱：多侵犯青少年，發(fā)病前往往先有急性咽炎或扁桃體炎(bin to t yn)病史。為溶血性鏈球菌感染后引起的全身性變態(tài)反應(yīng)。患者多有發(fā)熱，多數(shù)為不規(guī)則熱，常伴有游走性關(guān)節(jié)疼痛、心率增快、心律失常。部分患者于軀干和四肢內(nèi)側(cè)出現(xiàn)環(huán)形紅斑。病變關(guān)節(jié)區(qū)可見皮下結(jié)節(jié)，堅硬無痛與皮膚不粘連。實驗室檢查血沉加速、黏蛋白增高、抗鏈球菌溶血素“O”滴定度升高。不支持。

14、3.血液病：急性白血病、惡性淋巴瘤、惡性組織細胞增多癥、骨髓增生異常綜合征、急性再生障礙性貧血、多發(fā)性骨髓瘤等血液病可表現(xiàn)為長期發(fā)熱，發(fā)熱多為弛張型、間歇型或周期型，發(fā)熱病程可自數(shù)周至數(shù)月不退，患者多伴有不同程度的面色蒼白、出血傾向、肝脾腫大或淋巴結(jié)腫大，往往需作骨髓穿刺、淋巴結(jié)活檢等檢查，有時需反復(fù)多次才能確診。不支持。第17頁/共28頁第十七頁，共29頁。非感染性疾病(jbng) 4.惡性組織(zzh)細胞病：本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，發(fā)熱是常見的癥狀。有的病例似敗血癥、傷寒、結(jié)核病、膽道感染等。但經(jīng)過臨床系統(tǒng)檢查治療均無效，至晚期才確診。與其他急性感染性疾病鑒別要點是：臨床似感染性疾病但找不到感

15、染灶，病原學與血清學檢查均為陰性；進行性貧血、全血細胞減少顯著；肝脾腫大與淋巴結(jié)腫大的程度顯著；隨病程進展進行性惡病質(zhì)；抗生素治療無效。對有長期發(fā)熱原因不明，伴有肝脾腫大淋巴結(jié)腫大，而流行病學資料、癥狀體征不支持急性感染且有造血功能障礙者，須想到本病的可能。如骨髓涂片或其他組織(zzh)活檢材料中找到典型的惡性組織(zzh)細胞和大量血細胞被吞噬現(xiàn)象并排除其他疾病，則診斷基本可以成立。由于骨髓損害可能為非彌漫性，或因取材較少，故陰性時不能除外，必要時多次多部位檢查，淺表淋巴結(jié)因病變不明顯，故陰性也不能除外。 本病須與反應(yīng)性組織(zzh)細胞增多癥鑒別，如傷寒、粟粒型結(jié)核、病毒性肝炎、風濕病、S

16、LE 、傳染性單核細胞增多癥等其骨髓中可出現(xiàn)較多組織(zzh)細胞，甚至血細胞被吞噬現(xiàn)象，鑒別點：有原發(fā)?。凰娊M織(zzh)細胞形態(tài)較正常無多核巨型組織(zzh)細胞；隨原發(fā)病治愈，組織(zzh)細胞反應(yīng)也隨之消失。不支持。第18頁/共28頁第十八頁，共29頁。非感染性疾病(jbng) 5.惡性淋巴瘤 包括霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。多見于2040歲，以男性多見臨床物無癥狀或有進行性淋巴結(jié)腫大、盜汗、消瘦皮疹或皮膚癥癢等。凡遇到未明原因的淋巴結(jié)腫大按炎癥或結(jié)核治療1個月無效者；不明原因的發(fā)熱，均應(yīng)考慮本病的可能確診主要依靠病理?？梢宰隽馨徒Y(jié)活檢、骨髓穿刺肝穿 、B超、CT等檢查并與傳染性單核細

17、胞增多癥、淋巴結(jié)結(jié)核、慢性淋巴結(jié)炎轉(zhuǎn)移癌、風濕病及結(jié)締組織(jid-zzh)病等鑒別。不支持。 第19頁/共28頁第十九頁，共29頁。1.腸結(jié)核 腸結(jié)核多見于1029歲的青少年（60），女性多于男性?；颊叱Ｓ畜w弱、消瘦、貧血、食欲下降、不規(guī)則發(fā)熱和盜汗等全身癥狀。但增殖型腸結(jié)核全身癥狀較輕。（一）潰瘍型腸結(jié)核的臨床表現(xiàn)主要是腸炎癥狀?；颊叨嘤新杂蚁赂雇醇澳氈芡矗袝r疼痛可波及全腹。腹痛為隱痛或痙攣性疼痛，餐后加重，排便后減輕。除腹痛外，常有腹瀉和便秘交替出現(xiàn)。腹瀉多為水瀉或稀便。病變累及(lij)結(jié)腸時，可有粘液和膿血便及里急后重感。尚有低熱、盜汗、消瘦、食欲減退等全身癥狀。查體右下腹有壓痛

18、，腸鳴音活躍，伴有腸腔狹窄時可見腸型。急性穿孔時，可出現(xiàn)劇烈腹痛和彌漫性腹膜炎體征。（二）增殖型病變在臨床上主要表現(xiàn)為慢性不完全性低位腸梗阻癥狀。隨著腸腔的縮小，梗阻趨向完全，此時有典型的腸梗阻癥狀：患者有腹脹、陣發(fā)性腹痛，停止排便排氣，時有嘔吐。體檢時可見腹部脹氣和腸型、腸鳴音亢進。有時也可捫及腹部腫塊，腫塊多位于右下腹、質(zhì)地較硬，不易推動，較難與癌性腫塊相鑒別。第20頁/共28頁第二十頁，共29頁。 腸結(jié)核的發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)多種多樣又無特征性，線鋇餐和鋇灌腸可有一定幫助，但亦非絕對的。所以診斷較困難。線腹部平片在少數(shù)病人可見鈣化影。鋇餐或灌腸：當鋇劑到達病變部位(bwi)時，腸運動增快，

19、鋇劑通過迅速，使病變部位(bwi)充盈不滿意。有時因腸痙攣使充盈不整齊。此型腸結(jié)核須與ron病、潰瘍性結(jié)腸炎相鑒別。增殖型腸結(jié)核多表現(xiàn)為慢性不完全性低位腸梗阻，故腹部線平片可見小腸脹氣，腸曲擴張，伴有氣液平。鋇餐或鋇灌可見腸管變形、僵直或縮短，結(jié)腸袋消失。回盲部常見不規(guī)則鋇劑充盈缺損。此時腸結(jié)核較難與大腸癌相鑒別，甚至有時結(jié)核可與腫瘤共生。 化驗室檢查，如糞便找抗酸桿菌，對診斷有一定幫助，但在活動性肺結(jié)核患者，則無多大意義。 近年來由于纖維結(jié)腸鏡的開展，對疑有回盲部或結(jié)腸結(jié)核者行纖維結(jié)腸鏡檢，有助于診斷。不除外，可能是潰瘍型腸結(jié)核合并右膈下膿腫。第21頁/共28頁第二十一頁，共29頁。2.傷寒

20、(shnghn) 傷寒也叫腸傷寒，是由傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病，病理組織改變主要是全身單核巨噬細胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)，尤其回腸下段淋巴組織病變最明顯。臨床特征(tzhng)為持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、全身中毒癥狀與消化道癥狀、玫瑰疹、肝脾腫大與白細胞減少等。腸出血、腸穿孔為主要的并發(fā)癥。根據(jù)流行病學資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查白細胞減少、淋巴細胞相對增多、嗜酸粒細胞減少或消失，肥達反應(yīng)陽性可診斷。檢出傷寒桿菌可確診。不支持。 第22頁/共28頁第二十二頁，共29頁。3.副傷寒 副傷寒由副傷寒桿菌所致的急性傳染病。臨床表現(xiàn)與傷寒相似，但一般病情較輕，病程較短，病死率較低。副傷寒甲、乙的癥狀與傷寒類似，

21、但副傷寒丙尚可表現(xiàn)為急性胃腸炎或膿毒血癥。（一）副傷寒甲、乙起病徐緩，但驟起者不少見，尤以副傷寒乙為多。開始時可先有急性胃腸炎癥狀如腹痛、嘔吐、腹瀉等，約23天后癥狀減輕，繼而體溫升高，傷寒樣癥狀出現(xiàn)。發(fā)熱常于34天內(nèi)達高峰，波動較大，極少稽留。熱程較傷寒短，毒血癥狀較輕，但腸道癥狀則較顯著。皮疹出現(xiàn)較早，且數(shù)量多，直徑大。復(fù)發(fā)與再燃多見，而腸出血、腸穿孔少見。（二）副傷寒丙癥狀復(fù)雜，常見三種類型：1傷寒型，癥狀與副傷寒甲、乙大致相似，但較易出現(xiàn)肝功異常。2胃腸炎型，以胃腸炎癥狀為主，表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，病程短。3膿毒血癥型，常見于體弱兒童和慢性消耗疾病患者，發(fā)病急、寒戰(zhàn)、高熱

22、、熱型不規(guī)型，熱程13周不等。常有皮疹、肝脾腫大、并可出現(xiàn)黃疸。半數(shù)以上病人可出現(xiàn)胸膜炎、膿胸、關(guān)節(jié)及骨的局限性膿腫、腦膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、腎盂炎等遷徙性化膿性并發(fā)癥，此類并發(fā)癥極頑固，治療期長且困難。副傷寒甲、乙、丙的診斷、治療及預(yù)防(yfng)等與傷寒大致相同。對并發(fā)化膿性病灶者，一旦膿腫形成，可行外科手術(shù)治療，并加強抗菌藥物的使用。不支持。 第23頁/共28頁第二十三頁，共29頁。4.腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核(jih) 腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核主要癥狀為一般結(jié)核中毒癥狀及局部癥狀。慢性中毒癥狀為長期不規(guī)則低熱、食欲減退、消瘦、容易疲勞、睡眠不安、情緒不穩(wěn)等。局部胃腸道癥狀有惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、腹

23、脹、腹痛等，其中以腹痛為最常見。腹痛可為經(jīng)常持續(xù)的輕度鈍痛；但更多見的是陣發(fā)性疼痛，偶呈劇烈的疼痛發(fā)作，類似絞痛。腹痛多位于臍周或腹部深處，多在左上腹或右下腹，因此有被誤診為急性闌尾炎而作手術(shù)者。視診和觸診可見腹壁輕度緊張和膨隆，觸診可發(fā)現(xiàn)典型的壓痛點，常在右下腹相當于闌尾炎點處，或在左上腹內(nèi)帶相當于第腰椎水平即腸系膜根處。有時可觸到個或多個腫大淋巴結(jié)，小如蠶豆，大可似手拳，有壓痛。觸診應(yīng)在清晨空腹清洗灌腸后進行。腫大淋巴結(jié)有時可引起壓迫癥狀：壓迫門靜脈使回流受阻，產(chǎn)生腹水及腹壁靜脈擴張；壓迫下腔靜脈可引起下肢水腫；壓迫胸導(dǎo)管可引起乳糜性腹水；壓迫幽門可致幽門狹窄；壓迫腸道可引起不全性腸梗阻。

24、此外，患兒往往有黃或白厚舌苔，表示消化功能不好，有時呈高度過敏，如反復(fù)出現(xiàn)(chxin)皰疹性結(jié)膜炎等。診斷可根據(jù)結(jié)核病接觸史、結(jié)素試驗陽性、臨床癥狀、腹部深觸診及直腸探查等決定。腹部線平片可發(fā)現(xiàn)鈣化灶，在本病慢性演變及反復(fù)惡化過程中，對確診有助。鑒別診斷要考慮慢性或急性闌尾炎。根據(jù)我們治療的腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核患兒，曾被誤診為闌尾炎者最多，甚至誤診達年之久。其次為肝炎、非特異性腸系膜淋巴結(jié)炎、包蟲病、蛔蟲病等。此外，偶需鑒別者尚有胃及十二指腸潰瘍、膽囊炎。腹部淋巴結(jié)腫塊應(yīng)與限局性回腸炎、淋巴肉芽腫、淋巴肉瘤及其他腹部腫瘤相鑒別。不除外。第24頁/共28頁第二十四頁，共29頁。5.急性(jxng)腸系膜淋巴結(jié)炎 急性腸系膜淋巴結(jié)炎一般認為因鏈球菌的血行感染所致，也有認為與腸道炎癥和寄生蟲病有關(guān)。在7歲以下小兒好發(fā)，臨床報道男孩多于女孩，以冬春季節(jié)多見，常在上呼吸道感染或腸道感染中并發(fā)。小兒腸系膜淋巴結(jié)在回腸末端和回盲部分布豐富，且小腸內(nèi)容物常因回盲瓣的作用在回腸末端停留，腸內(nèi)細菌和病毒產(chǎn)物易在該處吸收進入回盲部淋巴結(jié)，致腸系膜淋巴結(jié)炎，出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等癥狀 。因病變主要侵及末端回腸的一組淋巴結(jié)，故以右下腹痛為最常見。多表現(xiàn)(bioxin)為先有發(fā)熱后有腹痛，除右下腹壓痛外，可因其他部