回腸、肛管吻合術(shù)

1、回腸、肛管吻合術(shù)Lleo-anal Anastomosis【適應(yīng)癥】1潰瘍型結(jié)腸炎，經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療無效的患者。2家族性結(jié)腸息肉病患者，疑惡變者。3全結(jié)腸切除術(shù)后，拒不接受回腸末端造瘺者?；啬c肛管吻合術(shù)必須具備以下條件：肛門括約肌的功能良好；直腸內(nèi)無潰瘍、膿腫、狹窄、痿口等； 55歲以下的患者。此手術(shù)要求在全結(jié)腸切除直至直腸齒狀線后，將回腸袋和肛管吻合，可以避免回腸末端永久性造瘺，易被患者接受。【術(shù)前準(zhǔn)備】術(shù)前準(zhǔn)備必須測定肛門括約肌的功能；另外，需做直腸鏡檢查，進(jìn)一步了解直腸、肛管內(nèi)是否存在病變。其余術(shù)前準(zhǔn)備與“全結(jié)腸切除術(shù)”相同?！韭樽怼坑脷夤軆?nèi)插管全身麻醉，或用硬膜外麻醉?！倔w位】取截石后位

2、、頭低臀高位。【手術(shù)步驟】1切口：可取腹部正中切口或旁正中切口（圖 1）。2探查：進(jìn)入腹腔全面探查，肝、膽、胰、脾探查之后，自小腸開始，逐段檢查小腸、結(jié)腸有無其他病變存在，尤其小腸，排除有無Crohn 病，因此病為本手術(shù)的禁忌證。3切除全結(jié)腸：探查完畢以后，確定可以手術(shù)，將全結(jié)腸切除，手術(shù)步驟與全結(jié)腸切除術(shù)相同。4游離回腸末段，制作回腸袋：將回結(jié)腸血管距根部較近的位置將其分離、切斷，用7 號線結(jié)扎（圖 2）， 4號線縫扎，分離小腸系膜，但近腸管處的血管弓絕對不能損傷，以免影響游離回腸的血液供應(yīng)。一般游離長約50cm 的回腸。如果小腸的活動度受限，可以將限制小腸活動的纖維束、韌帶一一予以分離、切

3、斷（圖 3）。游離直腸，分離直腸要緊貼腸壁，以免損傷骶前神經(jīng)叢和副交感神經(jīng)，影響術(shù)后肛門括約肌的功能。一般直肌在其和肛管交界處切斷，殘端可留34cm,以便分離直腸粘膜?；啬c與肛管的吻合可選在齒狀水平或肛柱上端水平（圖 4）。回腸袋的類型可多種多樣，如圖5 所示： A 為丁型袋，B 為三襻 S 型， C 為側(cè)方順行蠕動回腸袋，D 為四襻 W 型袋。以四襻W 型袋為例（圖 6），將4 個回腸襻用Babcock 鉗夾住，每一腸裨長約12cm,左側(cè)的回腸裨較右腸裨短約3cm。用小圓針、1號線于右側(cè)腸裨系膜對緣的最低點(diǎn)漿肌層縫一針，以作標(biāo)志和牽引之用（圖 6）。用Babcock 鉗將 4 個腸襻排列固定

4、成 W 型，沿 4 個腸襻對系膜緣全層切開（圖 7），粘膜用1 號線連續(xù)內(nèi)翻縫合（圖 8）?；啬c斷端切開以后，予以修剪，按圖 8 中箭頭所示將回腸末端切口的下方留取2 橫指的開口待以后吻合用?；啬c袋的前壁用1 號線連續(xù)內(nèi)翻縫合封閉（見圖8）。5剝離直腸肛管粘膜：用拉鉤將肛門部拉開，先用電刀將齒狀線處的直腸粘膜切開，輕提粘膜于粘膜下注射腎上腺素鹽水（圖9），這樣做一方面可抬起直腸粘膜，使剝離容易，另一方面可以減少剝離過程中的出血，用止血鉗輕提粘膜，小心、仔細(xì)地將其和肌層分離，切除全部直腸粘膜（圖 10）。分離過程中注意勿傷及粘膜下的神經(jīng)、肌肉。亦可將直腸殘端自盆腔翻出肛門外（圖 11），于粘膜下

5、注射腎上腺素鹽水，于直視下將直腸粘膜剝除（圖 12）。6 .回腸肛管吻合：用小圓針 l號線于回腸袋開口的兩側(cè)分別縫 2針（圖13）,不移走縫 針，帶針自盆腔遞出肛門，分別將兩邊的縫線和齒狀線兩側(cè)的肛管粘膜合固定，之后用1號線將回腸袋開口處全層和肛管齒狀線縫合，固定1周，包括部分肛門內(nèi)括約肌（圖14、15）。這樣回腸袋的開口和肛門齒狀線吻合在一起。用1號線縫合小腸系膜切口，盆腔腹膜可在回腸袋周圍縫合，以防回腸袋扭轉(zhuǎn)或移位 有時為減少術(shù)后并發(fā)癥，可行臨時性回腸造痿。一般經(jīng)右下腹造痿，造痿的腸段距回袋至少 40cm,可行雙腔造痿（圖16、17、18）、待身體狀況改善后，將臨時性回腸痿口切除關(guān)閉， 斷

6、端行回腸吻合。7 .關(guān)腹：清理腹膜，清點(diǎn)器械、敷料，按常規(guī)關(guān)閉腹壁各層?！拘g(shù)后處理】1,取半坐位。8 .持續(xù)胃腸減壓，腸蠕動恢復(fù)以后，肛門或回腸造痿口功能恢復(fù)以后，可以拔除，一 般35天。9 .靜脈輸液，可以給予葡萄糖溶液、鹽水、維生素 C和B等，亦可給予全血、血漿、 白蛋白；需行腸道外高營養(yǎng)，可以給予脂肪乳劑、多種氨基酸等。10 飲食，拔除胃管以后可以進(jìn)少量流質(zhì)飲食，以后根據(jù)排便的性狀和量調(diào)整飲食。11 全身、聯(lián)合、大劑量使用廣譜抗生素。12 若無并發(fā)癥，可在術(shù)后 4個月關(guān)閉臨時性回腸造痿。13 術(shù)后常見的并發(fā)癥有：貯袋炎、排便次數(shù)增多、腸梗阻、盆腔感染等。圖1圖2圖3門廝蛇端圖4圖6圖7圖8圖9圖10卜jnilM 74unip »r n*cturn 形二w*j/I p圖11完成的使用r*y/J1/寬的造11/( 一 Bllidiizatioiii uf,嚏|品次金百坪，E "，.W、I 丁 Anrhnriri sutureJ u肛1內(nèi)括約肌_二"，一i -f 直腸帖一加y V,- 圖12)j于時口內(nèi)插的肌,/ /XIL , Mdjujhia riKHhl |1>:1 二£4phinHr ani ini產(chǎn)mi相jwST n-圖13圖14/ 4網(wǎng)撕肉狀級墉合7Ihlr arlikiTHJis圖15外流性