膿毒癥腦功能障礙梳理方案

1、 神昏病（膿毒癥腦功能障礙）神昏病是指神識(shí)喪失，對(duì)環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)為特征的常見(jiàn)的極危重癥，中醫(yī)文獻(xiàn)中論述的“譫妄”“昏迷”“昏厥”等均屬神昏范疇。系外感溫?zé)岬纫卟☆?lèi)疾病發(fā)展到嚴(yán)重階段即出現(xiàn)神昏或昏厥。本方案適用于神昏?。摱景Y腦功能障礙）的早期階段。一、 診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證分類(lèi)與代碼神昏證（BNX091）以及趙紹琴內(nèi)科學(xué)中神昏病的診斷（趙紹琴主編.趙紹琴內(nèi)科學(xué).北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2002）。2.西醫(yī)診斷：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組制定的膿毒癥腦功能障礙(神昏)的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）符合膿毒癥腦功能障礙的診斷1）存在基礎(chǔ)?。耗摱景Y尤其嚴(yán)重

2、膿毒癥；2）出現(xiàn)在其他器官功能衰竭之前的彌散性大腦功能障礙；3）不同程度的意識(shí)障礙（格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)>=8分，<=14分）4）腦脊液檢查：生化多正常，病原學(xué)（-）；5）腦電圖檢查靈敏度較高，但缺乏特異性，早期可呈正常表現(xiàn)，病情加重可出現(xiàn)波，波和三項(xiàng)波；病情危重時(shí)可表現(xiàn)為爆發(fā)抑制模式；6）影像學(xué)檢查。CT或MRI，多數(shù)患者未見(jiàn)明顯異常，部分患者可出現(xiàn)彌漫性腦溝、腦回變淺，腦腫脹等表現(xiàn)。滿足1）、3）即可初步診斷。（2）必須排除非膿毒癥腦功能障礙1）顱內(nèi)原發(fā)器質(zhì)性病變；2）肝腎功能障礙所致的肝性或腎性腦??；3）呼吸衰竭所致的低氧血癥或高碳酸血癥性腦??；4）電解質(zhì)紊亂酸堿平衡失

3、調(diào)所致的代謝性腦?。?）癲癇全身性發(fā)作所致的腦功能障礙；6）低血壓及機(jī)體其他功能紊亂引起的腦功能障礙；（二）癥候診斷1. 熱擾心神證：高熱神昏，譫語(yǔ)煩躁，喘息氣促，口穢噴人，或兼見(jiàn)抽搐，瘀斑衄血，大便秘結(jié)，小便短赤，舌深絳起芒刺，苔焦黃，脈洪大而數(shù)或沉數(shù)有力。2. 熱陷心包證：身熱灼手，神昏譫語(yǔ)，或昏聵不語(yǔ)，舌謇肢厥，舌質(zhì)純絳，鮮澤無(wú)苔，或有黃燥苔，脈沉，按之細(xì)滑數(shù)。3. 痰熱蔽竅證：面色垢滯，神志癡呆，語(yǔ)言錯(cuò)亂，或意識(shí)朦朧，語(yǔ)言不清，甚則深度昏迷，晝輕夜重，舌苔白膩或黃膩，脈濡滑或濡滑而數(shù)。4. 陽(yáng)明腑實(shí)證：此屬胃冢實(shí)，邪熱煉腸中糟粕成燥屎，熱與燥屎內(nèi)結(jié)腸腑，腑氣因而不通，郁熱上蒸，擾亂神明

4、，心包受邪，故見(jiàn)神昏，甚則譫語(yǔ)，或喃喃囈語(yǔ)，同時(shí)伴見(jiàn)腹?jié)M脹痛拒按，手足濈然汗出，大便數(shù)日不通或下稀水，氣味惡臭，舌苔老黃燥厚，甚則焦黑起芒刺，脈沉實(shí)有力。二、 治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥1. 熱擾心神證：治法：清熱解毒，涼血瀉火。推薦方藥：清瘟敗毒飲。生石膏、生地黃、水牛角、焦梔子、桔梗、黃芩、知母、赤芍、玄參、連翹、淡竹葉、丹皮、生甘草等。中成藥：清開(kāi)靈注射液2. 熱陷心包：治法：清心開(kāi)竅。推薦方藥：清宮湯。水牛角、元參、連翹、竹葉、麥冬、丹皮、銀花、菖蒲、郁金等。中成藥：安宮牛黃丸，至寶丹，紫雪丹，醒腦靜注射液，清開(kāi)靈注射液等。3. 痰熱蔽竅：治法：清熱化痰，醒神開(kāi)竅。推薦

5、方藥：菖蒲郁金湯加減。石菖蒲、郁金、炒山梔、竹葉、連翹、菊花、滑石、丹皮、牛蒡子、竹瀝、玉樞丹等。中成藥：蘇合香丸、至寶丹、醒腦靜注射液等。4. 陽(yáng)明腑實(shí)：治法：急下存陰。推薦方藥：大承氣湯加減。大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸、甘草、丹參、菖蒲等中成藥：大黃膠囊等。（二）中藥灌腸：以上各證均可予滌痰承氣湯配合灌腸，灌腸3ml/kg，每日2次。（三）針刺治療：（) 陽(yáng)明腑實(shí)可針刺天樞、大腸俞、足三里、三陰交等穴位。應(yīng)用中等強(qiáng)度的瀉法。（) 高熱不退可針刺大椎、風(fēng)池、曲池、合谷等穴位，肺經(jīng)熱盛加刺手太陰經(jīng)及手陽(yáng)明經(jīng)之井穴少商、商陽(yáng)及肺俞、大腸俞；心經(jīng)熱盛加刺手少陰經(jīng)及手太陽(yáng)經(jīng)之井穴少?zèng)_、少澤及心俞、小腸俞

6、；三焦經(jīng)熱盛加刺手厥陰經(jīng)及手少陽(yáng)經(jīng)之井穴中沖、關(guān)沖及厥陰俞、三焦俞。應(yīng)用較高強(qiáng)度的瀉法。或可采用點(diǎn)刺放血療法，關(guān)沖點(diǎn)刺出血以清氣分熱邪。（) 神識(shí)昏蒙醒腦開(kāi)竅針刺法，頭穴取神庭、本神、百會(huì)、率谷、腦戶、腦空以及損傷組織的體表投影處等；體穴選人中、風(fēng)府、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、神門(mén)、勞宮、十宣、三陰交、涌泉，頭、體穴每次取35個(gè)穴位。根據(jù)病人屬脫屬閉分別應(yīng)用補(bǔ)法或?yàn)a法。（四）內(nèi)科基礎(chǔ)治療維持患者基礎(chǔ)抗感染、制酸等對(duì)癥治療。（五）護(hù)理調(diào)攝1一般護(hù)理（1）保持呼吸道通暢，患者取仰臥位，去枕，舉頜仰頜位。有嘔吐者頭偏向一側(cè)，以防窒息。隨時(shí)吸出咽喉部分泌物及痰涎。（2）四肢厥冷者，注意肢體的保暖，嚴(yán)防凍傷、燙傷。伴

7、有肢癱者，保持肢體功能位，定時(shí)翻身。（3）遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿，記錄24小時(shí)出入量。（4）加強(qiáng)口腔、眼睛、皮膚護(hù)理?？捎名}水或中藥口腔護(hù)理；不能閉目者，覆蓋生理鹽水濕紗布；保持皮膚清潔，定時(shí)翻身、拍背，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。2病情觀察，做好護(hù)理記錄。（1）遵醫(yī)囑設(shè)專(zhuān)人護(hù)理，做好危重患者護(hù)理記錄。（2）密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、面色、肢溫、汗出、二便等情況，出現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)師，配合搶救。（3）出現(xiàn)昏迷程度加深、高熱、抽搐、嘔吐、出血、黃疸等。立即報(bào)告醫(yī)師，配合搶救。3給藥護(hù)理（1）遵醫(yī)囑鼻飼，保證足夠的營(yíng)養(yǎng)及水分。（2）保持大便通暢，遵醫(yī)囑給予通便藥或按摩腹部。4情志護(hù)理患者若神醒之時(shí)

8、，易產(chǎn)生恐懼、緊張、求生等心理變化，應(yīng)為患者創(chuàng)造一個(gè)安全、舒適的治療與康復(fù)氛圍，避免不良的精神刺激。5臨癥施護(hù)（1）氣息急促、面色青紫、肢體抽搐者，應(yīng)遵醫(yī)囑給予吸氧，隨時(shí)吸出氣道的分泌物。（2）神昏高熱者，遵醫(yī)囑迅速給藥，注意保暖。（3）突然昏迷、牙關(guān)緊閉、不省人事者，遵醫(yī)囑針刺人中等穴。譫語(yǔ)狂躁、大便秘結(jié)者，遵醫(yī)囑鼻飼中藥通便，必要時(shí)灌腸。（4）尿潴留者可按摩膀胱區(qū)或遵醫(yī)囑行導(dǎo)尿術(shù)。三療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1.中醫(yī)癥候?qū)W評(píng)價(jià)：根據(jù)中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002年5月第一版）相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)定。中醫(yī)證候改善率(%)=【（治療前積分治療后積分）÷治療前積分】&#

9、215;100%痊愈:中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，積分減少90%；顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，積分減少70%；有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，積分減少30%；無(wú)效:中醫(yī)臨床癥狀、體征無(wú)改變明顯改善，甚或加重，積分減少不足30%。2.疾病病情評(píng)價(jià)：參照Glasgow昏迷評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)定（二）評(píng)價(jià)方法：分別在患者入院時(shí)及治療后進(jìn)行中醫(yī)癥候?qū)W及疾病病情的評(píng)定四、中醫(yī)治療難點(diǎn)分析膿毒癥腦功能障礙是由膿毒癥引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙, 是嚴(yán)重膿毒癥的表現(xiàn)之一。近年來(lái), 膿毒癥的研究不斷深入，但膿毒癥腦功能障礙的研究和報(bào)道相對(duì)較少，目前尚缺乏對(duì)膿毒癥腦功能障礙的全面認(rèn)識(shí)，其病因?qū)W、流行病學(xué)、

10、診斷標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)病機(jī)制都在爭(zhēng)論當(dāng)中。臨床實(shí)踐表明，中醫(yī)藥在治療膿毒癥腦功能障礙具有一定的優(yōu)勢(shì)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有效結(jié)合，可以在降低病死率、減少并發(fā)癥、降低遠(yuǎn)期醫(yī)療費(fèi)用等方面發(fā)揮作用。但臨床上膿毒癥腦功能障尤其是晚期階段病情危重，病機(jī)復(fù)雜，所以難以實(shí)現(xiàn)采用單一中醫(yī)藥治療，主要問(wèn)題如下：1. 膿毒癥腦功能障礙患者多伴有胃腸功能障礙，由于難以服用或鼻飼中藥湯劑，此時(shí)中醫(yī)藥治療受到一定程度的限制。單純中藥外治等措施難以發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)。2. 神昏的病因有外感內(nèi)傷之分，其病必犯心、腦而成。心主神明，腦為元神之府，清竅之所在，主精神意識(shí)和思維活動(dòng)。凡外感時(shí)疫，熱陷心營(yíng)，或內(nèi)傷痰火，陰陽(yáng)氣血逆亂，濁邪上擾等，皆可導(dǎo)致神明失守，清竅閉塞而發(fā)病。對(duì)于陽(yáng)氣暴脫、亡陰失水等病證，往往為神昏的危重癥，疾病的終末期，中醫(yī)藥治療療效比較差，病情多難以逆轉(zhuǎn)，故不列入本診療方案中。3.療效判斷方面，如果單純從