《食品經(jīng)營許可證》新辦申請說明書

1、/.NO：食品經(jīng)營許可證新辦申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期：年 月 日聯(lián)系人：聯(lián)系電話：填報說明1. 經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照或法人登記證等主體資格證明上標注的名稱一致。2. 社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機關(guān)、企、事業(yè)單位、社會團體以及其他組織機構(gòu)，填寫組織機構(gòu)代碼；個體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號碼。3. 本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負責(zé)人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個人獨資企業(yè)的投資人；分支機構(gòu)的負責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。4. 填寫住所、經(jīng)營場所

2、時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。5. 申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項目，并在 中打 。6. 本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負責(zé)人。7提交的申請材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。8提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4 紙。9填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。10在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認真閱讀申請書的內(nèi)容。附申報資料資料目錄 1食品經(jīng)營許可證新辦申請書； 2營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文

3、件復(fù)印件； 3法定代表人（負責(zé)人或者經(jīng)營者）及食品安全管理員的身份證明復(fù)印件； 4經(jīng)營場所布局圖，與食品經(jīng)營相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件； 5接觸直接入口食品經(jīng)營從業(yè)人員健康體檢合格證明復(fù)印件，如超過10 人，可提供復(fù)印件或提供食品經(jīng)營從業(yè)人員健康證明統(tǒng)計表（現(xiàn)場核查時查對健康證明原件，可在市局網(wǎng)站下載樣本）； 6保證食品安全的規(guī)章制度（從業(yè)人員健康管理制度和培訓(xùn)管理制度、食品安全管理員制度、食品安全自檢自查與報告制度、食品經(jīng)營過程與控制制度、場所及設(shè)施設(shè)備清洗消毒和維修保養(yǎng)制度、進貨查驗制度、食品貯存管理制度、廢棄物處置制度、食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置方案等。（非注冊為企業(yè)性質(zhì)的食

4、品銷售經(jīng)營者和中小型餐館、糕點店、飲品店、小餐飲不需提交；餐飲服務(wù)經(jīng)營者列出目錄即可，現(xiàn)場核查時查對制度內(nèi)容；食品銷售經(jīng)營企業(yè)應(yīng)提交制度全文）； 7食品安全管理員培訓(xùn)證書復(fù)印件（食品銷售經(jīng)營者、小餐飲除外）； 8委托代理人的身份證復(fù)印件及委托書（驗原件，可在市局網(wǎng)站下載樣本）； 9 利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售的，還需提供：自動售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料。 10 在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機構(gòu)出具的對成品安全性的檢驗合格報告。 11網(wǎng)絡(luò)食品銷售商，應(yīng)當(dāng)向許可機關(guān)提交具有可現(xiàn)場登錄申請人網(wǎng)站

5、、網(wǎng)頁或網(wǎng)店等功能的設(shè)備設(shè)施清單。 12 申請銷售散裝熟食制品、散裝酒的，應(yīng)當(dāng)提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議（合同），提交生產(chǎn)單位的食品生產(chǎn)許可證或食品小作坊登記證復(fù)印件。餐飲服務(wù)經(jīng)營者、單位食堂還需提供： 13 辦理集體用餐配送單位食品經(jīng)營許可證需提供：設(shè)置與加工制作的食品品種相適應(yīng)的檢驗室情況說明（包括所開展的檢驗項目、配備的檢驗設(shè)施列表和檢驗人員資質(zhì)證明）。 14 辦理中央廚房食品經(jīng)營許可證需提供：設(shè)置與加工制作的食品品種相適應(yīng)的檢驗室情況說明（包括所開展的檢驗項目、配備的檢驗設(shè)施列表和檢驗人員資質(zhì)證明）；中央廚房加工食品品種備案內(nèi)容；中央廚房配送門店一覽表；中央廚房加工食品工藝流程圖；中

6、央廚房使用的食品添加劑品種和自制調(diào)味料、火鍋底料、湯料的配方。 15 辦理甜品站需提供餐飲主店的食品經(jīng)營許可證復(fù)印件。 16 辦理涼茶店食品經(jīng)營許可證需提供涼茶原料配方以及不使用有毒有害物質(zhì)和藥品作為涼茶原料的聲明；通過集中采購現(xiàn)場分裝銷售的涼茶店，應(yīng)提供加工單位的食品生產(chǎn)許可證或食品經(jīng)營許可證復(fù)印件。 17 對外承包的單位食堂，應(yīng)當(dāng)提交與承包者簽訂的承包合同復(fù)印件以及承包者具有相應(yīng)食品經(jīng)營管理能力的證明文件。（食品經(jīng)營許可證復(fù)印件） 18.食品經(jīng)營管理單位應(yīng)當(dāng)在申請許可時提交下屬食品經(jīng)營門店或承包管理的單位食堂名單，地址，聯(lián)系方式等備案。 19.食品藥品監(jiān)督管理部門規(guī)定的其他資料（請根據(jù)實際

7、提交資料情況，在對應(yīng)資料目錄數(shù)字前的“”內(nèi)打“”確認。本頁需蓋章或簽字確認）佛山市食品經(jīng)營許可證新辦申請表經(jīng)營者名稱社會信用代碼 （身份證號碼）住所經(jīng)營場所經(jīng)營場所 使用面積（）外設(shè)倉庫地址（如有）主體業(yè)態(tài) 食品銷售經(jīng)營者 商場超市 便利店 食雜店 食品貿(mào)易商 食品自動售貨銷售商 網(wǎng)絡(luò)食品銷售商 藥店兼營 食品銷售連鎖企業(yè)總部 專賣店（請?zhí)罹唧w品種類別）： 餐飲服務(wù)經(jīng)營者 大型餐館中型餐館小型餐館 中央廚房集體用餐配送單位 小餐飲飲品店糕點店 餐飲服務(wù)連鎖企業(yè)總部 餐飲管理企業(yè) 單位食堂 學(xué)校食堂托幼機構(gòu)食堂 養(yǎng)老機構(gòu)食堂職工食堂 工地食堂其他食堂備注：是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，

8、是否同時具有實體門店：是，否。網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營類型：自建網(wǎng)站； 第三方網(wǎng)站（如美團，百度網(wǎng)等）經(jīng)營項目 預(yù)包裝食品銷售 含預(yù)包裝冷藏冷凍食品 不含預(yù)包裝冷藏冷凍食品經(jīng)營項目 散裝食品銷售 含散裝冷藏冷凍食品 不含散裝冷藏冷凍食品 含散裝熟食 不含散裝熟食 特殊食品銷售 保健食品銷售 特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售 嬰幼兒配方乳粉銷售 其他嬰幼兒配方食品銷售 其他類食品銷售具體品種： 熱食類食品制售 冷食類食品制售 含燒鹵熟肉 不含燒鹵熟肉半成品形式 生食類食品制售 糕點類食品制售 含裱花蛋糕 不含裱花蛋糕 自制飲品制售 含自釀酒 不含自釀酒 其他類食品制售具體品種： 食品經(jīng)營管理申請副本數(shù)（份）有效期（年）

9、經(jīng)濟性質(zhì) 企業(yè) 個體工商戶 農(nóng)民專業(yè)合作社 其它職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù) （人）郵政編碼E-mail保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：委托代理人簽字：年月日年月日法定代表人（負責(zé)人）情況登記表姓名性別民族職務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動電話備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被

10、吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守食品安全法的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年月日/.食品安全管理人員人員分類姓名性別學(xué)歷證件 類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話備注食品安全 管理人員食品安全 專業(yè)技術(shù) 人員備注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品經(jīng)營（保健食品、食品流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽名（

11、蓋章）確認。簽名（公章）：月/.食品經(jīng)營從業(yè)人員健康證明統(tǒng)計表經(jīng)營單位名稱（蓋章）：序 號姓名性別健康證編號崗位發(fā)證 單位食品安全設(shè)施設(shè)備登記表序號設(shè)備名稱數(shù)量擺放位置備注/.序號食品經(jīng)營許可證編號經(jīng)營者名稱經(jīng)營場所地址負責(zé)人聯(lián)系方式備注注：本表不夠填寫可另附有關(guān)材料。食品經(jīng)營管理單位下屬門店名單備案表序號食品經(jīng)營許可證編號經(jīng)營者名稱經(jīng)營場所地址負責(zé)人聯(lián)系方式備注注：本表不夠填寫可另附有關(guān)材料。涼茶中藥材原料清單備案表序號產(chǎn)品名稱中藥材原料配方注：本表不夠填寫可另附有關(guān)材料。/.委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（經(jīng)營戶名稱）的食品經(jīng)營許可證申請相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限

12、：1、同意不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、同意不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項及權(quán)限（請詳細注明）：委托的期限：自年 月 日至年 月 日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動電話委托人簽字或加蓋公章：月日備注： 1 、委托人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、 委托事項及權(quán)限，由委托人選擇“同意 ”或 “不同意 ”， 并在 中打 ； 第 5項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。佛山市食品經(jīng)營許可證發(fā)放審核意見表經(jīng)營者 名稱法定代表人 （負責(zé)人）社會信用代碼 （身份證號碼）住所經(jīng)營場所倉庫地址（如有）主體業(yè)態(tài)經(jīng)營項目是否舉行 聽證是 否聽證舉行 日期聽證結(jié)論是否現(xiàn)場 核查是 否現(xiàn)場核查 日期現(xiàn)場核查負責(zé)人核查結(jié)論受理意見受理人員簽