心律植入裝置感染CIED的診斷和臨床分型學習教案

1、會計學1第一頁，共46頁。在新世紀，發(fā)病率仍高，死亡率仍高在新世紀，發(fā)病率仍高，死亡率仍高第1頁/共45頁第二頁，共46頁。1.CIED感染率0.8%增加為19.9% 2. CIED相關感染性心內(nèi)膜炎約占心律植入裝置感染的20%-25%。3.美國1993年至2008年的16年資料，CIED總的發(fā)生率為1.61%，而2004年前感染率相對穩(wěn)定(wndng)在1.53%，到了2008年，感染率猛然增到2.41%。1.Percutaneous pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator lead extraction in 100 pat

2、ients with intracardiac vegetations defined by transesophageal echocardiogram. 2. Greenspon AJ, Patel JD, Lau E, et al. 16-Year trends in the infection burden for pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators in the United States 1993 to 2008. J Am Coll Cardiol 2011;58:1001 6.第2頁/共45頁第三頁，共4

3、6頁。Maria對歐洲48個心臟中心進行(jnxng)調(diào)查How European centres diagnose, treat, and prevent CIED infections: results of an European Heart Rhythm Association survey. Europace. 2012 Nov;14(11):1666-1669.第3頁/共45頁第四頁，共46頁。醫(yī)源性、獲得性感染性心內(nèi)膜炎醫(yī)源性、獲得性感染性心內(nèi)膜炎患者年齡、基礎疾病患者年齡、基礎疾病院感環(huán)境院感環(huán)境(hunjng)、術者、術者因素因素第4頁/共45頁第五頁，共46頁。CIED發(fā)生

4、(fshng)時間的分類類型感染時間（月）感染相對比率（%）早期早期124242424CIEDCIED的診斷的診斷(zhndun)(zhndun)與分（型與分（型）類）類第5頁/共45頁第六頁，共46頁。囊袋感染(gnrn)囊袋感染(gnrn)伴血行感染(gnrn)感染(gnrn)性心內(nèi)膜炎根據(jù)根據(jù)(gnj)感染程感染程度的分類度的分類第6頁/共45頁第七頁，共46頁。第7頁/共45頁第八頁，共46頁。第8頁/共45頁第九頁，共46頁。n45%n神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)癥狀20-40%結(jié)膜結(jié)膜(jim)下出血下出血第9頁/共45頁第十頁，共46頁。感染性心內(nèi)膜炎臨床特征感染性心內(nèi)膜炎臨

5、床特征(tzhng)變遷變遷DUCK診斷標準診斷標準(biozhn)不適宜于不適宜于CIED診診斷！斷！第10頁/共45頁第十一頁，共46頁。為什么？為什么？第11頁/共45頁第十二頁，共46頁。組織變薄、破潰等。在囊袋感染明確診斷前絕不能貿(mào)然打開囊袋，因為(yn wi)囊袋一旦打開，就幾乎意味著要把植入系統(tǒng)全部拔除。2.常見的真性感染多發(fā)在術后3月后，而植入系統(tǒng)的感染發(fā)生的時間平均超過一年，甚至在術后數(shù)年才發(fā)生。根據(jù)感染根據(jù)感染(gnrn)程程度的分類度的分類CIEDCIED的診斷的診斷(zhndun)(zhndun)與分（型）與分（型）類類第12頁/共45頁第十三頁，共46頁。感染類型診斷

6、標準治療再植入時機囊袋感染全身感染癥狀血培養(yǎng)贅生物囊袋表層感染-保守治療-囊袋感染+-裝置拔除及抗生素再植入與囊袋清創(chuàng)及拔除有或無間隔血行感染+-同上血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰3天后植入感染性心內(nèi)膜炎+A.電極導線有贅生物同上A.血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰3天后植入B.瓣膜、腔內(nèi)有贅生物B.血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰14天后植入CIEDCIED的診斷的診斷(zhndun)(zhndun)與分類與分類診斷診斷(zhndun)特點：特點：“一陽三陰一陽三陰”： 一陽：囊袋局部感一陽：囊袋局部感染陽性；染陽性； 三陰：無全身感染三陰：無全身感染的癥狀與相應指標，血的癥狀與相應指標，血培養(yǎng)陰性，超聲未檢查培養(yǎng)陰性，超聲未檢查贅生物贅生物 第13頁/

7、共45頁第十四頁，共46頁。感染類型診斷標準治療再植入時機囊袋感染全身感染癥狀血培養(yǎng)贅生物囊袋表層感染-保守治療-囊袋感染+-裝置拔除及抗生素再植入與囊袋清創(chuàng)及拔除有或無間隔血行感染+-同上血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰3天后植入感染性心內(nèi)膜炎+A.電極導線有贅生物同上A.血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰3天后植入B.瓣膜、腔內(nèi)有贅生物B.血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰14天后植入CIEDCIED的診斷的診斷(zhndun)(zhndun)與分與分類類（二）囊袋感染（二）囊袋感染(gnrn)(gnrn)伴血伴血行感染行感染(gnrn)(gnrn) 診斷特點：“兩陽一陰”：二陽：囊袋局部(jb)感染陽性； 全身感染的癥狀與相應指標，血培養(yǎng)陽性；一陰：超聲未

8、檢查贅生物第14頁/共45頁第十五頁，共46頁。感染類型診斷標準治療再植入時機囊袋感染全身感染癥狀血培養(yǎng)贅生物囊袋表層感染-保守治療-囊袋感染+-裝置拔除及抗生素再植入與囊袋清創(chuàng)及拔除有或無間隔血行感染+-同上血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰3天后植入感染性心內(nèi)膜炎+A.電極導線有贅生物同上A.血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰3天后植入B.瓣膜、腔內(nèi)有贅生物B.血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰14天后植入CIEDCIED的診斷的診斷(zhndun)(zhndun)與分與分類類（三）感染性心內(nèi)膜炎（三）感染性心內(nèi)膜炎（CDRIE）三陽：存在菌血癥的全身(qun shn)癥狀及相關指標；血培養(yǎng)陽性；超聲心動圖檢出贅生物。兩個亞型（A型：輕型，僅在電極導線上檢出贅

9、生物，B型：在房室瓣上檢出贅生物） 第15頁/共45頁第十六頁，共46頁。一項對明尼蘇達Mayo clinic 189名患者(hunzh)回顧性研究囊袋感染 99（52%）囊袋感染伴血行感染 32（17%）感染性心內(nèi)膜炎 44（23%）血行感染而無囊袋局部感染 21（11%）囊袋淺表皮膚感染 10（5 %）Management and Outcome of Permanent Pacemaker and Implantable Cardioverter-Defibrillator Infections. J Am Coll Cardiol. 2007 May 8;49(18):1851-9.C

10、IEDCIED的診斷的診斷(zhndun)(zhndun)與分（型）類與分（型）類第16頁/共45頁第十七頁，共46頁。第17頁/共45頁第十八頁，共46頁。第18頁/共45頁第十九頁，共46頁。第19頁/共45頁第二十頁，共46頁。Copyright 2003 American Heart AssociationCabell, C. H. et al. Circulation 2003;107:e185-e187TTE檢出心臟內(nèi)贅生物的總敏感性是檢出心臟內(nèi)贅生物的總敏感性是60-75%，而，而TEE的總敏感性是的總敏感性是95%或更高，當然隨著或更高，當然隨著(su zhe)贅生物的部位和大

11、小的不同，其敏感性有所不同。贅生物的部位和大小的不同，其敏感性有所不同。第20頁/共45頁第二十一頁，共46頁。第21頁/共45頁第二十二頁，共46頁。TEE在敏感性和特異性優(yōu)于TTE，推薦在懷疑心律植入裝置感染的患者進行TTE和TEE檢查TTE和TEE均可發(fā)生假陰性，心臟超聲正常不能排除心律植入裝置感染診斷有報道(bodo)稱，使用心內(nèi)超聲提高CDRIE贅生物檢出率Intracardiac echo-cardiography in the detection of pacemaker lead endocarditis. J Am Soc Echocar-diogr 2002;15:1027

12、 1028.Update on echocardiography in the management of infective endocarditis. Curr Infect Dis Rep 2012;14:373 80.第22頁/共45頁第二十三頁，共46頁。第23頁/共45頁第二十四頁，共46頁。J Am Coll Cardiol 2013;61:1398405)第24頁/共45頁第二十五頁，共46頁。J Am Coll Cardiol 2013;61:1398405)ICE第25頁/共45頁第二十六頁，共46頁。分組分組TEEICE陰性陰性陽性陽性陰性陰性陽性陽性確診確診IE組組12

13、（27%）32（73%）044（100%）疑似疑似IE組組46（88%）6（12%）38（73%）14（27%）否定否定IE組組54（96%）2（4）53（95%）3（5%）J Am Coll Cardiol 2013;61:1398405)第26頁/共45頁第二十七頁，共46頁。心臟超聲無法鑒別贅生物和血栓團塊（兩者的發(fā)生率分別為95%和5%，當患者沒有其他感染征象，又無陽性血培養(yǎng)結(jié)果(ji gu)時，該團塊有可能只是血栓團塊）肺CT和肺閃爍掃描法用于膿性血栓的檢出最近有報道稱通過PET鑒別贅生物和血栓團塊Niewinski P, Jankowska E A, Cwynar A, et al

14、. Differentiation between vegetation and lead associated thrombus - role of PET scan in difficult diagnostic process J. Kardiologia polska, 2010, 68(7): 797-801第27頁/共45頁第二十八頁，共46頁。第28頁/共45頁第二十九頁，共46頁。47歲女性(nxng)，PET診斷為IE第29頁/共45頁第三十頁，共46頁。47歲女性(nxng)，PET診斷為IE第30頁/共45頁第三十一頁，共46頁。Advant ages of PET/CT

15、Limitations of PET/CT無創(chuàng)無創(chuàng)患者暴露于雙重示蹤劑患者暴露于雙重示蹤劑18-FDG半衰期短，清除快半衰期短，清除快放射線放射線產(chǎn)生圖像時間短（產(chǎn)生圖像時間短（2h）價格昂貴價格昂貴對比力和空間分辨力強對比力和空間分辨力強對于對于4mm贅生物敏感性差贅生物敏感性差在無發(fā)熱和菌血癥情況下發(fā)現(xiàn)感染源在無發(fā)熱和菌血癥情況下發(fā)現(xiàn)感染源無循癥證醫(yī)學證據(jù)無循癥證醫(yī)學證據(jù)在無心臟超聲證據(jù)情況下診斷在無心臟超聲證據(jù)情況下診斷CIED感染感染ICD導聯(lián)產(chǎn)生偽影導聯(lián)產(chǎn)生偽影為疑似為疑似CIED感染患者的治療決策提供幫感染患者的治療決策提供幫助（拔除或單純抗生素治療）助（拔除或單純抗生素治療）設備

16、覆蓋率低設備覆蓋率低18FDG-positron emission tomography (PET) has a role to play in the diagnosis andtherapy of infective endocarditis and cardiac device infection. doi: 10.1016/j.ijcard.2012.12.005.第31頁/共45頁第三十二頁，共46頁。77%CDRIE患者(hunzh)血培養(yǎng)陽性葡萄球菌是最主要的病原體金黃色葡萄球菌在永久起搏器急性感染最為常見CDRIECDRIE的診斷的診斷(zhndun)(zhndun)第32頁/

17、共45頁第三十三頁，共46頁。1.凡懷疑囊袋感染的患者應用抗生素治療前至少要進行二次血培養(yǎng)，當局部分泌物或組織血培養(yǎng)陽性，尤其培養(yǎng)結(jié)果致病菌為葡萄球菌時，高度提示局部和全身癥狀與植入系統(tǒng)的感染有關2.高度懷疑囊袋感染時，禁忌進行囊袋的經(jīng)皮吸引及血培養(yǎng)，這種做法既無診斷價值，又能將外部的病原體導入囊袋內(nèi)而增加感染的風險3.囊袋切除組織培養(yǎng)的敏感性比囊袋拭子培養(yǎng)的敏感性更高。此外，應做多種培養(yǎng)，包括厭氧菌、需氧菌、革蘭氏染色等培養(yǎng)，需要時還要做真菌及分支(fnzh)桿菌的培養(yǎng)。4.致病菌血培養(yǎng)的研究表明，電極導線固定部位感染物的培養(yǎng)陽性率最高，幾乎能達100%，感染部位竇道的分泌物或感染物的培養(yǎng)陽

18、性率也高達92.5%，但患者全血培養(yǎng)的結(jié)果陽性率僅為60%左右。5.拔除術中從感染的電極導線，尤其電極導線頂端分離出的致病菌與臨床感染明顯相關，而且培養(yǎng)陽性率也高于標準血培養(yǎng)的陽性率，血培養(yǎng)的陽性結(jié)果對裝置感染的診斷和治療有雙重作用第33頁/共45頁第三十四頁，共46頁。超聲波碎裂(su li)降解技術是確定感染致病菌及無癥狀的細菌宿居現(xiàn)象的一種診斷新方法，該技術是將更換術、升級術、囊袋感染后取出的起搏器及ICD放入超聲碎裂(su li)器內(nèi)進行5min的降解處理，并收集流出的降解液體進行培養(yǎng)超聲波碎裂技術的降解(jin ji)物培養(yǎng)檢測法的陽性率高于傳統(tǒng)法；在無感染證據(jù)的患者中，38%的超聲

19、波降解(jin ji)液中發(fā)現(xiàn)了細菌生長，證實在無感染的囊袋中存在細菌宿居現(xiàn)象，而且檢出比例較高，約占裝置更換術的1/3；這類患者隨訪期可能有7.5%的患者發(fā)生囊袋感染，而且感染的致病菌種與此前檢出結(jié)果一致。第34頁/共45頁第三十五頁，共46頁。第35頁/共45頁第三十六頁，共46頁。 不同類型(lixng)的感染裝置再植入的時機感染類型診斷標準治療治療再植入時機再植入時機囊袋感染全身感染癥狀血培養(yǎng)贅生物囊袋表層感染-保守治療保守治療- -囊袋感染+-裝置拔除裝置拔除及抗生素及抗生素再植入與囊袋再植入與囊袋清創(chuàng)及拔除有清創(chuàng)及拔除有或無間隔或無間隔血行感染+-同上同上血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰3 3

20、天天后植入后植入感染性心內(nèi)膜炎+A.電極導線有贅生物同上同上A.A.血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰3 3天后植入天后植入B.瓣膜、腔內(nèi)有贅生物B.B.血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰1414天后植入天后植入第36頁/共45頁第三十七頁，共46頁。第37頁/共45頁第三十八頁，共46頁。歡迎歡迎(hunyng)各位專家參加第四屆寧夏國際心血各位專家參加第四屆寧夏國際心血管病論壇管病論壇 銀川。銀川。2013.6.1416第38頁/共45頁第三十九頁，共46頁。第39頁/共45頁第四十頁，共46頁。第40頁/共45頁第四十一頁，共46頁。Class I1. All patients should have at lea

21、st 2 sets of blood culturesdrawn at the initial evaluation before prompt initiationof antimicrobial therapy for CIED infection. (Level ofEvidence: C)2. Generator-pocket tissue Grams stain and culture andlead-tip culture should be obtained when the CIED isexplanted. (Level of Evidence: C)3. Patients

22、with suspected CIED infection who either havepositive blood cultures or who have negative bloodcultures but have had recent antimicrobial therapybefore blood cultures were obtained should undergoTEE for CIED infection or valvular endocarditis. (Levelof Evidence: C)4. All adults suspected of having CIED-related endocarditisshould undergo TEE to evaluate the left-sided heartvalves, even if transthoracic views have demonstratedlead-adherent masses. In pediatric patients with goodviews, transthoracic ec