藥敏試驗(yàn)結(jié)果解讀最終PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1第1頁(yè)/共43頁(yè) 細(xì)菌耐藥的臨床對(duì)策第2頁(yè)/共43頁(yè)抗菌藥物的治療性應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)治療：因無(wú)法確定感染的微生物，推斷可能的病原體，參考本地區(qū)藥敏監(jiān)測(cè)結(jié)果，故抗菌藥物必須覆蓋所有可能的微生物，常選用聯(lián)合治療或單一廣譜抗生素目標(biāo)治療： 確定了病原體，根據(jù)藥敏試驗(yàn)，選用窄譜、低毒性的抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療和目標(biāo)治療的統(tǒng)一留取標(biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)檢查開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療目標(biāo)治療第3頁(yè)/共43頁(yè)4藥敏試驗(yàn)的目的、意義及方法1235藥敏試驗(yàn)抗菌藥物選擇藥敏試驗(yàn)的結(jié)果報(bào)告的解讀藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)臨床選藥的指導(dǎo)意義與藥敏試驗(yàn)相關(guān)的常見(jiàn)問(wèn)題第4頁(yè)/共43頁(yè) 藥敏試驗(yàn)的目的第5頁(yè)/共43頁(yè)第6頁(yè)/共43頁(yè)細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌分離鑒

2、定報(bào)告標(biāo)本采集美國(guó)CLSI(Clinical and Laboratory Standards Institute，臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì) )制定的標(biāo)準(zhǔn)（每年修訂）第7頁(yè)/共43頁(yè)K-B紙片法MIC法第8頁(yè)/共43頁(yè)紙片擴(kuò)散法 (K-B法)：測(cè)定抑菌圈直徑，適合于快速生長(zhǎng)的致病菌MIC法： 稀釋法(肉湯、瓊脂)：分為試管稀釋法和微量稀釋法。用于罕見(jiàn)耐藥、臨床療效不佳、確定中介度的敏感性、選擇二線藥 自動(dòng)化藥敏測(cè)定儀法：利用光學(xué)測(cè)量法測(cè)定抗菌藥物對(duì)細(xì)菌的作用，即透光量與菌液濁度成反比。優(yōu)點(diǎn)：快速，尤其適用于快速生長(zhǎng)的細(xì)菌，藥敏試驗(yàn)可在35小時(shí)內(nèi)完成 抗生素連續(xù)梯度法 (Etest )：適用于營(yíng)養(yǎng)要

3、求高、生長(zhǎng)緩慢或需特殊培養(yǎng)條件的病原菌 流式細(xì)胞儀第9頁(yè)/共43頁(yè)4藥敏試驗(yàn)的目的、意義及方法1235藥敏試驗(yàn)抗菌藥物選擇藥敏試驗(yàn)的結(jié)果報(bào)告的解讀藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)臨床選藥的指導(dǎo)意義與藥敏試驗(yàn)相關(guān)的常見(jiàn)問(wèn)題第10頁(yè)/共43頁(yè)第11頁(yè)/共43頁(yè)第12頁(yè)/共43頁(yè)試驗(yàn)藥物試驗(yàn)藥物可被推測(cè)的藥物可被推測(cè)的藥物苯唑西林耐酶青霉素、頭孢菌素、-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥、碳青霉烯類四環(huán)素多西環(huán)素、米諾環(huán)素、金霉素、土霉素紅霉素羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地紅霉素克林霉素林可霉素第13頁(yè)/共43頁(yè)nU U組：組：尿路感染第14頁(yè)/共43頁(yè)4藥敏試驗(yàn)的目的、意義及方法1235藥敏試驗(yàn)抗菌藥物選擇藥敏試驗(yàn)的結(jié)果報(bào)告的

4、解讀藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)臨床選藥的指導(dǎo)意義與藥敏試驗(yàn)相關(guān)的常見(jiàn)問(wèn)題第15頁(yè)/共43頁(yè)敏感性分類(CLSI)第16頁(yè)/共43頁(yè)第17頁(yè)/共43頁(yè)敏感性判定的臨床意義第18頁(yè)/共43頁(yè)敏感性判定的臨床意義第19頁(yè)/共43頁(yè)第20頁(yè)/共43頁(yè)第21頁(yè)/共43頁(yè)第22頁(yè)/共43頁(yè)第23頁(yè)/共43頁(yè)藥物類別藥物類別ESBLAMPC三代頭孢三代頭孢RR氨曲南氨曲南RR四代頭孢四代頭孢RS頭霉素頭霉素SR酶抑制劑酶抑制劑SR碳青霉烯碳青霉烯SS第24頁(yè)/共43頁(yè)抗菌藥物抗菌藥物葡萄球菌屬藥敏葡萄球菌屬藥敏模式模式l模式模式2產(chǎn)產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶青霉素結(jié)合蛋白突青霉素結(jié)合蛋白突變變苯唑西林苯唑西林SR青霉素青霉素

5、RR氨芐西林氨芐西林-頭孢唑啉頭孢唑啉SR頭孢呋辛頭孢呋辛SR紅霉素紅霉素SR氯霉素氯霉素-克林霉素克林霉素SRSMZSS磷霉素磷霉素SS慶大霉素慶大霉素120-慶大霉素慶大霉素SR利福平利福平SS萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素SS替考拉寧替考拉寧SS利奈唑胺利奈唑胺SS左氧氟沙星左氧氟沙星SR環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星SR呋南妥因呋南妥因SS耐藥特點(diǎn)耐藥特點(diǎn)耐藥原因耐藥原因選藥選藥青霉素青霉素S苯唑西林苯唑西林S不耐藥不耐藥不產(chǎn)不產(chǎn)-內(nèi)內(nèi)酰胺酶酰胺酶敏感菌，對(duì)青霉素、頭孢敏感菌，對(duì)青霉素、頭孢菌素、菌素、 含含-內(nèi)酰胺酶抑內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑及碳青霉烯制劑復(fù)方制劑及碳青霉烯類、糖肽類均敏感。類、糖肽類均敏感。青霉

6、素青霉素R苯唑西林苯唑西林S產(chǎn)產(chǎn)-內(nèi)酰內(nèi)酰胺酶胺酶對(duì)不耐酶的青霉素耐藥，對(duì)不耐酶的青霉素耐藥，如：氨芐西林、阿莫西林、如：氨芐西林、阿莫西林、美洛西林、哌拉西林。美洛西林、哌拉西林。對(duì)頭孢菌素、對(duì)頭孢菌素、 加酶抑制加酶抑制劑的復(fù)方制劑及碳青霉烯劑的復(fù)方制劑及碳青霉烯類、糖肽類敏感。類、糖肽類敏感。青霉素青霉素R苯唑西林苯唑西林R青霉素結(jié)青霉素結(jié)合蛋白突合蛋白突變變對(duì)所有對(duì)所有-內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，包括加酶抑制劑的耐藥，包括加酶抑制劑的復(fù)方制劑。復(fù)方制劑。對(duì)喹諾酮類、氨基糖苷類、對(duì)喹諾酮類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)脂類常常不敏感；大環(huán)內(nèi)脂類常常不敏感；對(duì)利福平、復(fù)方對(duì)利福平、復(fù)方SMZ

7、可可能敏感，可輔助用藥；能敏感，可輔助用藥；對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺敏對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺敏感感第25頁(yè)/共43頁(yè)抗菌藥物抗菌藥物糞腸球菌或屎腸球菌藥敏糞腸球菌或屎腸球菌藥敏模式模式l模式模式2模式模式3高敏菌株高敏菌株青霉素結(jié)合蛋白突變青霉素結(jié)合蛋白突變 萬(wàn)古霉素耐藥萬(wàn)古霉素耐藥苯唑西林苯唑西林-青霉素青霉素SRR氨芐西林氨芐西林SRR頭孢唑啉頭孢唑啉-頭孢呋辛頭孢呋辛-紅霉素紅霉素SRR氯霉素氯霉素SSS或或R克林霉素克林霉素-SMZ-磷霉素磷霉素SS慶大霉素慶大霉素120SRR慶大霉素慶大霉素-利福平利福平SS或或I萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素SSR替考拉寧替考拉寧SSR利奈唑胺利奈唑胺SSS左氧氟沙星

8、左氧氟沙星-環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星SSS或或R呋南妥因呋南妥因SSS或或R耐藥特點(diǎn)耐藥特點(diǎn)耐藥原因耐藥原因選藥選藥對(duì)耐酶青霉素、頭孢菌素、克對(duì)耐酶青霉素、頭孢菌素、克林霉素、低濃度氨基糖苷天然林霉素、低濃度氨基糖苷天然耐藥。耐藥。全敏感全敏感不耐藥不耐藥可選青霉素類、糖可選青霉素類、糖肽類及其他敏感藥肽類及其他敏感藥物治療，可聯(lián)用高物治療，可聯(lián)用高劑量慶大加強(qiáng)療效。劑量慶大加強(qiáng)療效。青霉素類青霉素類R慶大慶大120 R萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素S（HLAR）青霉素結(jié)青霉素結(jié)合蛋白突合蛋白突變變產(chǎn)生氨基產(chǎn)生氨基甙鈍化酶甙鈍化酶 糖肽類可選，必要糖肽類可選，必要時(shí)可加用利福平，時(shí)可加用利福平，不能聯(lián)用氨基糖苷不能

9、聯(lián)用氨基糖苷類藥物。類藥物。青霉素類青霉素類R慶大慶大120 R萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素R（VRE）青霉素結(jié)青霉素結(jié)合蛋白突合蛋白突變變粘肽結(jié)構(gòu)粘肽結(jié)構(gòu)靶位改變，靶位改變，分分 VanA和和 VanBVanA型：萬(wàn)古霉型：萬(wàn)古霉素素R，替考拉寧，替考拉寧R，可選利奈唑胺可選利奈唑胺VanB型：萬(wàn)古霉型：萬(wàn)古霉素素R，替考拉寧，替考拉寧S，可選替考拉寧和利可選替考拉寧和利奈唑胺奈唑胺第26頁(yè)/共43頁(yè)抗菌藥物抗菌藥物大腸埃希菌或克雷伯桿菌藥敏大腸埃希菌或克雷伯桿菌藥敏模式模式1模式模式2產(chǎn)產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶產(chǎn)產(chǎn)ESBL氨芐西林氨芐西林RR氨芐西林氨芐西林-舒巴坦舒巴坦SS頭孢唑啉頭孢唑啉S或或RR頭孢

10、西丁頭孢西丁SS頭孢呋辛頭孢呋辛SR頭孢他啶頭孢他啶SR頭孢噻肟頭孢噻肟SR頭孢曲松頭孢曲松SR頭孢吡肟頭孢吡肟SR哌拉西林哌拉西林RR哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦SS頭孢哌酮頭孢哌酮-舒巴坦舒巴坦SS氨曲南氨曲南SR亞胺培南亞胺培南SS美洛培南美洛培南SS耐藥特點(diǎn)耐藥特點(diǎn)耐藥原因耐藥原因選藥選藥全敏感全敏感敏感菌，敏感菌，不產(chǎn)不產(chǎn)-內(nèi)內(nèi)酰胺酶酰胺酶敏感菌，對(duì)廣譜青敏感菌，對(duì)廣譜青霉素、頭孢菌素、霉素、頭孢菌素、 含含-內(nèi)酰胺酶抑制內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑及碳青劑復(fù)方制劑及碳青霉烯類均敏感。霉烯類均敏感。氨芐西林氨芐西林 R一代頭孢一代頭孢 S或或R二三代頭孢二三代頭孢 S產(chǎn)產(chǎn)-內(nèi)酰內(nèi)酰胺

11、酶胺酶對(duì)不耐酶的青霉素對(duì)不耐酶的青霉素耐藥，如：氨芐西耐藥，如：氨芐西林、阿莫西林、美林、阿莫西林、美洛西林、哌拉西林。洛西林、哌拉西林。對(duì)頭孢菌素類、對(duì)頭孢菌素類、 加加酶抑制劑的復(fù)方制酶抑制劑的復(fù)方制劑及碳青霉烯類敏劑及碳青霉烯類敏感。感。氨芐西林氨芐西林 R一二三代頭孢一二三代頭孢 R四代頭孢四代頭孢R加酶抑制劑復(fù)合加酶抑制劑復(fù)合制劑制劑 S頭霉素類頭霉素類 S碳青霉烯類碳青霉烯類S產(chǎn)產(chǎn)ESBLs對(duì)青霉素類、一二對(duì)青霉素類、一二三四代和單環(huán)類頭三四代和單環(huán)類頭孢菌素耐藥；孢菌素耐藥；可被酶抑制劑抑制，可被酶抑制劑抑制，可選頭霉素類、加可選頭霉素類、加酶抑制劑的復(fù)合制酶抑制劑的復(fù)合制劑、碳

12、青霉烯類，劑、碳青霉烯類，嚴(yán)重感染可聯(lián)用氨嚴(yán)重感染可聯(lián)用氨基苷類或喹諾酮類?；疹惢蜞Z酮類。第27頁(yè)/共43頁(yè)抗菌藥物抗菌藥物陰溝腸桿菌藥敏陰溝腸桿菌藥敏模式模式1模式模式2產(chǎn)產(chǎn)AMPC酶酶產(chǎn)金屬酶產(chǎn)金屬酶氨芐西林氨芐西林RR氨芐西林氨芐西林-舒巴坦舒巴坦RR頭孢唑啉頭孢唑啉RR頭孢西丁頭孢西丁RR頭孢呋辛頭孢呋辛RR頭孢他啶頭孢他啶RR頭孢噻肟頭孢噻肟RR頭孢曲松頭孢曲松RR頭孢吡肟頭孢吡肟SR哌拉西林哌拉西林RR哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦RR頭孢哌酮頭孢哌酮-舒巴坦舒巴坦RR氨曲南氨曲南RR亞胺培南亞胺培南SR美洛培南美洛培南SR耐藥特點(diǎn)耐藥特點(diǎn)耐藥原因耐藥原因選藥選藥具有多重耐

13、藥特點(diǎn)，也可產(chǎn)生質(zhì)粒具有多重耐藥特點(diǎn)，也可產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)的介導(dǎo)的ESBLs，使耐藥性更高，使耐藥性更高全敏感全敏感敏感菌，敏感菌，不產(chǎn)不產(chǎn)-內(nèi)酰內(nèi)酰胺酶胺酶敏感菌，對(duì)廣譜敏感菌，對(duì)廣譜青霉素、頭孢菌青霉素、頭孢菌素、素、 含含-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制酶抑制劑復(fù)方制劑及碳青霉烯類劑及碳青霉烯類均敏感。均敏感。一二一二三代頭孢三代頭孢 R加酶抑制劑復(fù)合加酶抑制劑復(fù)合制劑制劑 R頭霉素類頭霉素類 R碳青霉烯類碳青霉烯類 S四代頭孢四代頭孢 S產(chǎn)產(chǎn)AMPC酶酶可選四代頭孢、可選四代頭孢、碳青霉烯類，嚴(yán)碳青霉烯類，嚴(yán)重感染可聯(lián)用氨重感染可聯(lián)用氨基苷類或喹諾酮基苷類或喹諾酮類。類。一二三代頭孢一二三代頭

14、孢 R加酶抑制劑復(fù)合加酶抑制劑復(fù)合制劑制劑 R頭霉素類頭霉素類 R碳青霉烯類碳青霉烯類 R四代頭孢四代頭孢 R產(chǎn)金屬酶產(chǎn)金屬酶可選多粘菌素、可選多粘菌素、替加環(huán)素、磷霉替加環(huán)素、磷霉素、呋喃妥因素、呋喃妥因第28頁(yè)/共43頁(yè)抗菌藥物抗菌藥物銅綠假單胞菌藥敏銅綠假單胞菌藥敏模式模式1模式模式2模式模式3產(chǎn)產(chǎn)AMPC酶酶 膜孔蛋白缺失膜孔蛋白缺失 泵出機(jī)制泵出機(jī)制慶大霉素慶大霉素哌拉西林哌拉西林RSI或或R哌拉西林一他唑巴坦哌拉西林一他唑巴坦RSI或或R頭孢他啶頭孢他啶RSI或或R頭孢噻肟頭孢噻肟-頭孢曲松頭孢曲松-頭孢吡肟頭孢吡肟SSR氨曲南氨曲南RSI或或R亞胺培南亞胺培南SRS或或R美洛培南

15、美洛培南SII頭孢哌酮一舒巴坦頭孢哌酮一舒巴坦RSI或或R阿米卡星阿米卡星R或或SR或或SR或或S環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星R或或SRR復(fù)方新諾明復(fù)方新諾明-左氧氟沙星左氧氟沙星R或或SRR米諾環(huán)素米諾環(huán)素-替卡西林替卡西林-克拉維酸鉀克拉維酸鉀-多粘菌素多粘菌素SSS耐藥特點(diǎn)耐藥特點(diǎn)選藥選藥膜通透性低（生膜通透性低（生物被膜等）物被膜等）產(chǎn)生各種滅活酶產(chǎn)生各種滅活酶主動(dòng)外排系統(tǒng)主動(dòng)外排系統(tǒng) 對(duì)多種藥物自然耐對(duì)多種藥物自然耐藥，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)藥，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選藥。果選藥。頭孢他啶、頭孢哌頭孢他啶、頭孢哌酮、環(huán)丙沙星、碳酮、環(huán)丙沙星、碳青霉烯類相對(duì)較敏青霉烯類相對(duì)較敏感，聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯感，聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類（作

16、用于生物被類（作用于生物被摸）可能增加療效。摸）可能增加療效。第29頁(yè)/共43頁(yè)抗菌藥物抗菌藥物不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌屬藥敏藥敏嗜麥芽窄食嗜麥芽窄食單胞菌藥敏單胞菌藥敏模式模式1模式模式1不明不明慶大霉素慶大霉素R-哌拉西林哌拉西林R-哌拉西林一他唑巴坦哌拉西林一他唑巴坦R-頭孢他啶頭孢他啶R或或SR或或S頭孢噻肟頭孢噻肟R或或S-頭孢曲松頭孢曲松R或或S-頭孢吡肟頭孢吡肟R或或S-氨曲南氨曲南-亞胺培南亞胺培南S-美洛培南美洛培南S-頭孢哌酮一舒巴坦頭孢哌酮一舒巴坦SS阿米卡星阿米卡星環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星R或或S-復(fù)方新諾明復(fù)方新諾明RS左氧氟沙星左氧氟沙星-S或或R米諾環(huán)素米諾環(huán)素R或或SS替卡西

17、林替卡西林-克拉維酸鉀克拉維酸鉀-S多粘菌素多粘菌素S-細(xì)菌細(xì)菌耐藥特點(diǎn)耐藥特點(diǎn)選藥選藥不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌屬（鮑曼屬（鮑曼不動(dòng)桿菌）不動(dòng)桿菌）泛耐藥，泛耐藥，無(wú)規(guī)律無(wú)規(guī)律以舒巴坦復(fù)合制劑、以舒巴坦復(fù)合制劑、碳青霉烯類、多粘菌碳青霉烯類、多粘菌素、替加環(huán)素敏感率素、替加環(huán)素敏感率較高。較高。對(duì)耐藥菌選藥起點(diǎn)較對(duì)耐藥菌選藥起點(diǎn)較高，治療上至少選用高，治療上至少選用加舒巴坦復(fù)合制劑。加舒巴坦復(fù)合制劑。嗜麥芽窄嗜麥芽窄食單胞菌食單胞菌對(duì)絕大多對(duì)絕大多數(shù)抗生素?cái)?shù)抗生素天然耐藥，天然耐藥，機(jī)制不明機(jī)制不明對(duì)碳青霉烯類天然耐對(duì)碳青霉烯類天然耐藥；藥；首選：首選： SMZ次選：替卡西林次選：替卡西林/克克拉維酸

18、鉀拉維酸鉀備選：頭孢哌酮舒巴備選：頭孢哌酮舒巴坦、氟喹諾酮、米諾坦、氟喹諾酮、米諾環(huán)素、替加環(huán)素等環(huán)素、替加環(huán)素等第30頁(yè)/共43頁(yè)4藥敏試驗(yàn)的目的、意義及方法1235藥敏試驗(yàn)抗菌藥物選擇藥敏試驗(yàn)的結(jié)果報(bào)告的解讀藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)臨床選藥的指導(dǎo)意義與藥敏試驗(yàn)相關(guān)的常見(jiàn)問(wèn)題第31頁(yè)/共43頁(yè)第32頁(yè)/共43頁(yè)第33頁(yè)/共43頁(yè)級(jí)別 劃線區(qū)菌落數(shù)目相當(dāng)菌落數(shù)（cfu/ml）臨床意義區(qū)區(qū)區(qū)1 + ( 極 少量)10104多為污染菌2+(少量)105 105污染可能大，建議重復(fù)培養(yǎng)（重復(fù)培養(yǎng)：1+：污染：2+：難定：3+：感染菌）3+(中量)1055 106感染可能大，建議重復(fù)培養(yǎng)（重復(fù)培養(yǎng)：23+：感染菌）4+(多量)1055107多為感染病原菌痰標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)半定量結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)及臨床意義第34頁(yè)/共43頁(yè)確定為病原菌社區(qū)獲得性肺