膽道疾病病人的護理luohePPT課件

1、第1頁/共77頁教學(xué)目標教學(xué)目標 知識目標知識目標 掌握掌握膽石癥和膽道感染病人的護理要點膽石癥和膽道感染病人的護理要點 熟悉熟悉急性膽囊炎、膽道結(jié)石、急性重癥膽管炎病人的特征性臨床表現(xiàn)與首選的急性膽囊炎、膽道結(jié)石、急性重癥膽管炎病人的特征性臨床表現(xiàn)與首選的輔助檢查輔助檢查 了解了解膽石癥的概念、病因，膽道結(jié)石與炎癥的關(guān)系膽石癥的概念、病因，膽道結(jié)石與炎癥的關(guān)系第2頁/共77頁教學(xué)目標教學(xué)目標 能力目標能力目標能配合醫(yī)生完成各項相關(guān)檢查，如膽道造影能配合醫(yī)生完成各項相關(guān)檢查，如膽道造影 能進行膽道疾病特殊檢查前、后護理能進行膽道疾病特殊檢查前、后護理 能獨立完成能獨立完成“T T”形引流管的護

2、理形引流管的護理 能指導(dǎo)病人從飲食、運動等當面防治膽石癥的發(fā)生，與患者能指導(dǎo)病人從飲食、運動等當面防治膽石癥的發(fā)生，與患者及家屬進行溝通及家屬進行溝通 第3頁/共77頁膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)、肝外膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)、肝外膽管、膽囊、膽管、膽囊、Oddi括約肌。肝內(nèi)膽管肝內(nèi)膽管起于毛細膽管，起于毛細膽管，肝外膽管肝外膽管包括肝外左右肝包括肝外左右肝管、肝總管、膽囊管和膽管、肝總管、膽囊管和膽總管總管第4頁/共77頁結(jié)石易嵌頓部位結(jié)石易嵌頓部位膽囊底體頸第5頁/共77頁第6頁/共77頁OddiOddi括約肌括約肌 乏特壺腹周圍的括約乏特壺腹周圍的括約肌肌OddiOddi括約肌作用括約肌作用 控制和調(diào)節(jié)膽汁

3、和胰控制和調(diào)節(jié)膽汁和胰液的排放，防止十二指腸液的排放，防止十二指腸液反流。液反流。乏特壺腹乏特壺腹：膽總管與主胰管有同通道占：膽總管與主胰管有同通道占80%80%85%85%； 膽總管與主胰管分別開口于十二指腸占膽總管與主胰管分別開口于十二指腸占15152020第7頁/共77頁膽道系統(tǒng)的生理功能膽道系統(tǒng)的生理功能膽囊的生理功能膽囊的生理功能濃縮、儲存和排出膽汁、分泌: :每天分泌黏液20ml20ml，保護潤滑膽囊黏膜2424小時內(nèi)膽囊接納膽汁約小時內(nèi)膽囊接納膽汁約500ml500ml，濃縮，濃縮5 51010倍倍膽管的生理功能膽管的生理功能 輸送膽汁至膽囊和十二指腸；分泌膽汁第8頁/共77頁（

4、一）（一）B B超：首選普查和診斷方法超：首選普查和診斷方法 護理：檢查前禁食護理：檢查前禁食8 8小時以上小時以上（二）放射學(xué)檢查（二）放射學(xué)檢查 1 1口服膽囊造影口服膽囊造影 碘普酸碘普酸腸吸收腸吸收膽汁排泄膽汁排泄膽囊濃縮膽囊濃縮2 2靜脈膽道造影靜脈膽道造影 造影劑造影劑靜脈靜脈 經(jīng)肝經(jīng)肝膽汁排泄膽汁排泄膽管膽管 3 3腹部腹部X-rayX-ray平片平片 約約15%15%膽囊結(jié)石顯膽囊結(jié)石顯影影一、一、第9頁/共77頁4.4. 經(jīng)皮肝穿刺膽道造影經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（percutaneous transhepatic percutaneous transhepatic cholang

5、iographycholangiography，PTC PTC ）適應(yīng)癥適應(yīng)癥：主要用于梗阻性黃疸主要用于梗阻性黃疸目的：目的：了解肝內(nèi)、外膽管梗阻部位、程度、了解肝內(nèi)、外膽管梗阻部位、程度、 范圍，必要時置管引流（范圍，必要時置管引流（PTCDPTCD）特點特點： 不受肝功影響不受肝功影響 損傷性檢查損傷性檢查并發(fā)癥并發(fā)癥：膽漏、出血、急性膽管炎等膽漏、出血、急性膽管炎等第10頁/共77頁PTCPTC穿刺法穿刺法第11頁/共77頁5 5內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic endoscopic retrograde cholangio- retrograde chol

6、angio-pancreatographypancreatography， ERCPERCP） 目的目的： 了解肝外膽管梗阻部位、范圍，診了解肝外膽管梗阻部位、范圍，診 斷膽道、胰腺異常病變斷膽道、胰腺異常病變 取活體組織、收集十二指腸液、膽取活體組織、收集十二指腸液、膽 汁、胰液作理化檢查及細胞學(xué)檢查汁、胰液作理化檢查及細胞學(xué)檢查 行十二指腸乳頭和行十二指腸乳頭和OddiOddi擴約肌切開，擴約肌切開， 或插管至膽管內(nèi)行膽道取石和引流或插管至膽管內(nèi)行膽道取石和引流 第12頁/共77頁第13頁/共77頁第14頁/共77頁內(nèi)鏡下十二內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切指腸乳頭切開術(shù)開術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡取出的經(jīng)內(nèi)鏡取出的膽

7、總管結(jié)石膽總管結(jié)石第15頁/共77頁并發(fā)癥并發(fā)癥：急性胰腺炎、膽管炎、胃腸穿孔等急性胰腺炎、膽管炎、胃腸穿孔等檢查前護理檢查前護理： 碘敏試碘敏試 檢查前檢查前6h6h禁食禁食 肌注地西泮、東莨菪堿等肌注地西泮、東莨菪堿等檢查后護理檢查后護理： 2h 2h后進食后進食 密切觀察有無胃腸穿孔、出血、密切觀察有無胃腸穿孔、出血、 急性胰腺炎、膽管炎等征象急性胰腺炎、膽管炎等征象 3h 3h內(nèi)及次日晨測血清淀粉酶內(nèi)及次日晨測血清淀粉酶 遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素第16頁/共77頁概概 述：述： 常見病，自然人群發(fā)病率常見病，自然人群發(fā)病率5.65.6 近年發(fā)病率明顯增高近年發(fā)病率明

8、顯增高 女性患病較男性高一倍女性患病較男性高一倍 膽囊結(jié)石發(fā)病率膽囊結(jié)石發(fā)病率 膽管結(jié)石膽管結(jié)石 膽固醇結(jié)石膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石膽色素結(jié)石 膽石病與膽道感染常同時發(fā)生，膽石病與膽道感染常同時發(fā)生，互為因果互為因果二、膽石病及膽道感染病人的護理二、膽石病及膽道感染病人的護理第17頁/共77頁第18頁/共77頁第19頁/共77頁第20頁/共77頁【結(jié)石的類型結(jié)石的類型】膽固醇結(jié)石膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石混合性結(jié)石第21頁/共77頁第22頁/共77頁第23頁/共77頁第24頁/共77頁第25頁/共77頁病因 膽汁淤積、膽道結(jié)石、膽道感染互為因果第26頁/共77頁( (一）膽囊結(jié)石、

9、膽囊炎一）膽囊結(jié)石、膽囊炎急性結(jié)石性膽囊炎急性結(jié)石性膽囊炎 急性非結(jié)石性膽囊炎急性非結(jié)石性膽囊炎1.1.急性單純性膽囊炎急性單純性膽囊炎2.2.急性化膿性膽囊炎急性化膿性膽囊炎3.3.急性壞疽性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎4.4.膽囊穿孔：致膽汁性腹膜炎膽囊穿孔：致膽汁性腹膜炎5.5.慢性膽囊炎：慢性膽囊炎： 白膽汁病理生理病理生理膽囊壁充血，粘膜水腫，白細胞浸潤。 膽囊與周圍無粘連?？晌杖Ｄ懩夷[大，膽囊壁充血水腫，部分黏膜壞死，出現(xiàn)纖維素和膿性滲出物。梗阻未解除，膽囊內(nèi)壓力持續(xù)升高，膽囊壁張力增高，血管受壓導(dǎo)致血壓循環(huán)障礙，膽囊呈片狀壞死第27頁/共77頁膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石第28頁/共77頁第

10、29頁/共77頁第30頁/共77頁 膽管完全梗阻，梗阻以上膽管擴張，膽管壁黏膜充血、水腫，糜爛形成潰瘍 繼發(fā)感染后，膽管腔內(nèi)充滿膿性膽汁，膽道內(nèi)壓力增高，膽道內(nèi)細菌毒素進入肝竇，形成膽源性膿毒癥，稱為急性重癥膽管炎第31頁/共77頁臨床表現(xiàn) 膽囊結(jié)石及急性膽囊炎 慢性膽囊炎 膽管結(jié)石及急性膽管炎 急性梗阻性化膿性膽管炎第32頁/共77頁1.1.膽囊結(jié)石、急性膽囊炎膽囊結(jié)石、急性膽囊炎二者常并存，多見于成年女性二者常并存，多見于成年女性單純性結(jié)石，無梗阻及感染，常無臨床癥狀。單純性結(jié)石，無梗阻及感染，常無臨床癥狀。結(jié)石嵌頓結(jié)石嵌頓時出現(xiàn)下列表現(xiàn)：時出現(xiàn)下列表現(xiàn)：癥狀癥狀（1 1）膽絞痛：膽絞痛：

11、突發(fā)性右上腹劇烈絞痛，陣突發(fā)性右上腹劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，常放射至右肩背發(fā)性加重，常放射至右肩背/ /胛部；常于飽餐、胛部；常于飽餐、進食脂餐后和夜間發(fā)作進食脂餐后和夜間發(fā)作 （2 2）惡心、嘔吐，）惡心、嘔吐， （3 3）嚴重者如膽囊積膿、壞疽、穿孔者畏寒、）嚴重者如膽囊積膿、壞疽、穿孔者畏寒、發(fā)熱、脈搏加速，甚至感染性中毒癥狀發(fā)熱、脈搏加速，甚至感染性中毒癥狀 （4 4）黃疸可有輕度黃疸）黃疸可有輕度黃疸臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第33頁/共77頁體征體征： 右上腹壓痛、肌緊張，穿孔者更甚右上腹壓痛、肌緊張，穿孔者更甚 墨菲墨菲( (Murphy)Murphy)征（）征（）檢查者以左手掌平放于病人右

12、肋下部，拇檢查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病人緩慢深呼吸，肝下移人緩慢深呼吸，肝下移 可引起膽囊區(qū)觸可引起膽囊區(qū)觸痛，病人突然屏住呼吸。痛，病人突然屏住呼吸。第34頁/共77頁放射至右肩背放射至右肩背/ /胛部疼痛胛部疼痛墨菲墨菲( (Murphy)Murphy)征征第35頁/共77頁2.2.慢性膽囊炎慢性膽囊炎大多繼發(fā)于急性膽囊炎，大多繼發(fā)于急性膽囊炎，70%-95%70%-95%合并有膽囊結(jié)合并有膽囊結(jié)石臨床，表現(xiàn)大多不典型石臨床，表現(xiàn)大多不典型（1 1）消化道癥狀：腹脹不適、厭食、厭油膩）消化道癥狀：腹脹不適、厭食

13、、厭油膩（2 2）右上腹及肩背部隱痛，右上腹輕度壓痛）右上腹及肩背部隱痛，右上腹輕度壓痛（3 3）輔助檢查：）輔助檢查：B B超膽囊壁厚、腔小或萎縮超膽囊壁厚、腔小或萎縮 膽囊造影顯示膽囊顯影淡或不顯影，排空減退或消失膽囊造影顯示膽囊顯影淡或不顯影，排空減退或消失臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第36頁/共77頁3.3.肝外膽管結(jié)石及急性膽管炎肝外膽管結(jié)石及急性膽管炎臨床表現(xiàn)：決于有無感染及梗阻。多可無癥狀臨床表現(xiàn)：決于有無感染及梗阻。多可無癥狀 結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染，出現(xiàn)癥結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染，出現(xiàn)癥狀狀 CharcotCharcot（夏柯）三聯(lián)癥（夏柯）三聯(lián)癥 腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸

14、 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第37頁/共77頁【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】1.膽管結(jié)石一般可無癥狀，但當結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，可出現(xiàn)膽管結(jié)石一般可無癥狀，但當結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，可出現(xiàn)典型的典型的夏柯三聯(lián)征夏柯三聯(lián)征膽膽管管結(jié)結(jié)石石與與膽膽管管炎炎腹痛腹痛發(fā)生在劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性絞痛或發(fā)生在劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射第38頁/共77頁【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】1.膽管結(jié)石一般可無癥狀，但當結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，可出現(xiàn)膽管結(jié)石一般可無癥狀，但當結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，可出現(xiàn)典型的典型的夏柯三聯(lián)征夏柯三聯(lián)征膽膽管管結(jié)

15、結(jié)石石與與膽膽管管炎炎腹痛腹痛寒戰(zhàn)、高熱寒戰(zhàn)、高熱第39頁/共77頁【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】1.膽管結(jié)石一般可無癥狀，但當結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，可出現(xiàn)膽管結(jié)石一般可無癥狀，但當結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，可出現(xiàn)典型的典型的夏柯三聯(lián)征夏柯三聯(lián)征膽膽管管結(jié)結(jié)石石與與膽膽管管炎炎腹痛腹痛寒戰(zhàn)、高熱寒戰(zhàn)、高熱黃疸黃疸第40頁/共77頁（1 1）腹痛腹痛 劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。嘔吐。由于結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，引起膽總管平由于結(jié)石

16、嵌頓于膽總管下端或壺腹部，引起膽總管平滑肌及滑肌及OddiOddi括約肌痙攣所致括約肌痙攣所致（2 2）寒戰(zhàn)高熱寒戰(zhàn)高熱 弛張熱，體溫可高達弛張熱，體溫可高達39394040，膽道梗阻繼，膽道梗阻繼發(fā)感染所致發(fā)感染所致（3 3）黃疸黃疸 常有尿色變深，糞色變淺；也可出現(xiàn)皮膚瘙癢常有尿色變深，糞色變淺；也可出現(xiàn)皮膚瘙癢（膽鹽沉積刺激引起膽鹽沉積刺激引起），膽石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波，膽石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波動性，其輕重程度，發(fā)生和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度，動性，其輕重程度，發(fā)生和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度，是否并發(fā)感染，有無膽囊等因素。是否并發(fā)感染，有無膽囊等因素。 臨床表現(xiàn)臨床

17、表現(xiàn)第41頁/共77頁4.4.急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎肝內(nèi)、外膽管結(jié)石最兇險的并發(fā)癥，又稱重癥膽管炎肝內(nèi)、外膽管結(jié)石最兇險的并發(fā)癥，又稱重癥膽管炎病人常有膽道疾病史或膽道手術(shù)史病人常有膽道疾病史或膽道手術(shù)史癥狀：癥狀：起病急驟、發(fā)展迅猛起病急驟、發(fā)展迅猛 突發(fā)劍突下或右上腹絞突發(fā)劍突下或右上腹絞痛痛 寒戰(zhàn)、高寒戰(zhàn)、高熱熱、惡心、嘔吐、惡心、嘔吐 黃黃疸疸 休克休克表現(xiàn)表現(xiàn) 中樞神經(jīng)抑制中樞神經(jīng)抑制：短期內(nèi)出現(xiàn)：短期內(nèi)出現(xiàn) 煩躁、嗜睡、淡漠、昏迷煩躁、嗜睡、淡漠、昏迷Reynolds Reynolds 五聯(lián)征五聯(lián)征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)charcot三聯(lián)征第42頁/共77頁 輔助檢

18、查輔助檢查 1.1.實驗室檢查：實驗室檢查： WBC WBC計數(shù)及中性粒細胞計數(shù)及中性粒細胞 肝腎功能損害、凝血酶肝腎功能損害、凝血酶原原 時間時間、電解質(zhì)紊亂、電解質(zhì)紊亂 血氧分壓、血氧分壓、pH pH 等等 2.2.影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查：B-USB-US、ERCPERCP、MRCPMRCP、PTCPTC第43頁/共77頁急性發(fā)作期宜先采用非手術(shù)療法，病情嚴重或急性發(fā)作期宜先采用非手術(shù)療法，病情嚴重或非手術(shù)療非手術(shù)療法無效應(yīng)及時手術(shù)，急性重癥膽管炎及早切開減壓、法無效應(yīng)及時手術(shù)，急性重癥膽管炎及早切開減壓、T T管管引流引流（一）非手術(shù)療法：（一）非手術(shù)療法： 1 1禁食、胃腸減壓，補液禁

19、食、胃腸減壓，補液 2 2解痙止痛：解痙止痛：禁用嗎啡禁用嗎啡 3 3控制感染控制感染 4 4糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡 5 5口服消炎利膽藥口服消炎利膽藥 6. 6. 溶石療法：療效尚不確定溶石療法：療效尚不確定 治療原則治療原則第44頁/共77頁（二）手術(shù)治療（二）手術(shù)治療1 1傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)：傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)： 適應(yīng)證適應(yīng)證：單純膽囊結(jié)石單純膽囊結(jié)石 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 非手術(shù)治療無效非手術(shù)治療無效 伴急性并發(fā)癥（壞疽、穿孔）伴急性并發(fā)癥（壞疽、穿孔） 2 2膽囊造口術(shù)膽囊造口術(shù) 適應(yīng)證適應(yīng)證：病情危重、一般情況極差、或病情危重、一般情況極差、或

20、術(shù)中術(shù)中 發(fā)現(xiàn)局部解剖關(guān)系不清、粘連發(fā)現(xiàn)局部解剖關(guān)系不清、粘連嚴重嚴重治療原則治療原則第45頁/共77頁第46頁/共77頁第47頁/共77頁3 3膽總管探查、膽總管探查、T T管引流術(shù)管引流術(shù) 適應(yīng)證適應(yīng)證：有梗阻性黃疸史，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管有梗阻性黃疸史，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管 擴張，內(nèi)有結(jié)石、腫瘤、蛔蟲或并擴張，內(nèi)有結(jié)石、腫瘤、蛔蟲或并 發(fā)急性膽管炎者發(fā)急性膽管炎者4.4.腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC, laparoscopicLC, laparoscopic cholecestectomy cholecestectomy） 禁忌證禁忌證： 膽管結(jié)石、膽道感染、膽管狹膽管結(jié)石、膽道感染、膽管

21、狹窄、窄、 膽囊腫瘤、合并妊娠、腹腔內(nèi)膽囊腫瘤、合并妊娠、腹腔內(nèi)感染感染 既往有腹部手術(shù)史及過于肥胖既往有腹部手術(shù)史及過于肥胖者者治療原則治療原則第48頁/共77頁5.5.肝葉切除、肝膽管空腸肝葉切除、肝膽管空腸治療原則治療原則第49頁/共77頁第50頁/共77頁第51頁/共77頁第52頁/共77頁第53頁/共77頁 1.1. 體液不足體液不足 2.2. 疼痛疼痛 3.3. 體溫過高體溫過高 4.4. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 5 5. . 焦慮焦慮/ /恐懼恐懼 6 6. . 潛在的并發(fā)癥：出血、感染、膽瘺、潛在的并發(fā)癥：出血、感染、膽瘺、 急性腹膜炎、休克、急性腹膜

22、炎、休克、 DICDIC等等護理診斷護理診斷/ /問題問題第54頁/共77頁（一）一般護理：（一）一般護理： 1 1病情觀察病情觀察 2 2緩解疼痛：緩解疼痛：禁用嗎啡（為什么）禁用嗎啡（為什么） 3 3改善和維持營養(yǎng)：改善和維持營養(yǎng)：“三高一低三高一低”飲食，高蛋白、飲食，高蛋白、高糖、高纖維素、高糖、高纖維素、低脂（為什么）低脂（為什么） 4 4維持體液平衡：休克伴代謝性酸中毒者應(yīng)用碳維持體液平衡：休克伴代謝性酸中毒者應(yīng)用碳酸氫鈉酸氫鈉 5.5.皮膚護理：皮膚護理：忌用力搔抓引起損傷，忌用力搔抓引起損傷，用溫水清洗或用溫水清洗或爐甘石洗劑擦拭局部爐甘石洗劑擦拭局部 6. 6. 心理護理心理

23、護理護理措施護理措施第55頁/共77頁（二）術(shù)前準備（二）術(shù)前準備1.1.有黃疸和凝血機制障礙病人，按醫(yī)囑用藥處理有黃疸和凝血機制障礙病人，按醫(yī)囑用藥處理2.2.擬行膽腸吻合手術(shù)者，術(shù)前三天服卡那霉素、擬行膽腸吻合手術(shù)者，術(shù)前三天服卡那霉素、甲硝唑等，術(shù)前一日晚清潔灌腸。甲硝唑等，術(shù)前一日晚清潔灌腸。3.3.擬行腹腔鏡手術(shù)者：擬行腹腔鏡手術(shù)者：低脂低脂飲食，尤其注意臍部飲食，尤其注意臍部清潔。清潔。護理措施護理措施第56頁/共77頁（三）術(shù)后護理：除一般護理常規(guī)外（三）術(shù)后護理：除一般護理常規(guī)外臥位：穩(wěn)定后半臥，及早下床臥位：穩(wěn)定后半臥，及早下床飲食：按術(shù)后常規(guī)，低脂飲食飲食：按術(shù)后常規(guī)，低脂

24、飲食1 1一個月一個月1 1病情觀察病情觀察（1 1）注意有無出血及感染性休克征象）注意有無出血及感染性休克征象（2 2）密切觀察腹部體征及傷口滲出情況：）密切觀察腹部體征及傷口滲出情況： 注意有無膽汁滲漏和腹膜炎征象注意有無膽汁滲漏和腹膜炎征象（3 3）腸蠕動恢復(fù)后，逐漸由清流質(zhì)飲食）腸蠕動恢復(fù)后，逐漸由清流質(zhì)飲食 過渡至過渡至低脂低脂正常飲食；正常飲食；（4 4）黃疸程度、大便及尿液顏色變化）黃疸程度、大便及尿液顏色變化護理措施護理措施第57頁/共77頁【護理措施】術(shù)術(shù)后后護護理理2.2.T T管引流的護理：管引流的護理：第58頁/共77頁2. T2. T型引流管的護理：型引流管的護理：目

25、的目的：引流膽汁及殘余結(jié)石、支撐膽道、引流膽汁及殘余結(jié)石、支撐膽道、 經(jīng)經(jīng)T T管造影等。管造影等。護理護理： 妥善固定妥善固定 保持引流通暢保持引流通暢 保持引流系統(tǒng)無菌保持引流系統(tǒng)無菌 觀察觀察/ /記錄膽汁引流量和性狀記錄膽汁引流量和性狀 保護引流管口周圍皮膚保護引流管口周圍皮膚 拔管的護理拔管的護理護理措施護理措施第59頁/共77頁1.1.保持通暢，妥善固定保持通暢，妥善固定 防止打折、扭曲、受壓，避免脫落。引流口穿出防止打折、扭曲、受壓，避免脫落。引流口穿出后用縫線固定于腹壁，下墊紗布，每次換藥后應(yīng)用后用縫線固定于腹壁，下墊紗布，每次換藥后應(yīng)用膠布重新固定；膠布重新固定；T T管不宜

26、太短，盡可能不固定在床管不宜太短，盡可能不固定在床上，嚴防因翻身搬動、起床活動時，牽拉而脫落。上，嚴防因翻身搬動、起床活動時，牽拉而脫落。 T管引流護理 第60頁/共77頁2.2.保持保持T T管有效引流管有效引流 定時擠壓引流管，保持通暢。定期消毒連接管及定時擠壓引流管，保持通暢。定期消毒連接管及 更換引流袋。更換引流袋。 引流袋放置的位置：病人引流袋放置的位置：病人平臥時平臥時，不能高于腋中，不能高于腋中 線；線；下床活動下床活動，應(yīng)低于腹部切口高度，防止膽汁，應(yīng)低于腹部切口高度，防止膽汁 反流逆行感染反流逆行感染 。 引流袋放置也引流袋放置也不宜太低不宜太低，以免膽汁流失過度。，以免膽汁

27、流失過度。 長期引流易造成膽汁流失，影響脂肪消化和吸收，長期引流易造成膽汁流失，影響脂肪消化和吸收， 可口服膽鹽?？煽诜扄}。 T管引流護理 第61頁/共77頁 術(shù)后術(shù)后5 57 7天內(nèi)天內(nèi)禁止加壓沖洗引流管禁止加壓沖洗引流管。一周后。一周后可用生理鹽水加慶大霉素可用生理鹽水加慶大霉素8 8萬單位低壓沖洗。萬單位低壓沖洗。 若阻塞，用細硅膠管插入若阻塞，用細硅膠管插入T T管內(nèi)行負壓吸引。管內(nèi)行負壓吸引。 （引流管與周圍組織及腹壁間尚未形成粘連，（引流管與周圍組織及腹壁間尚未形成粘連， 有可能導(dǎo)致膿液或膽汁隨沖洗液入腹腔，有可能導(dǎo)致膿液或膽汁隨沖洗液入腹腔， 引發(fā)腹腔或脂下感染）引發(fā)腹腔或脂下

28、感染）2.2.保持保持T T管有效引流管有效引流 T管引流護理 第62頁/共77頁 觀察有無鮮血或渾濁、碎石、蛔蟲及沉淀物，觀察有無鮮血或渾濁、碎石、蛔蟲及沉淀物， 必要時送檢查和細菌培養(yǎng)。必要時送檢查和細菌培養(yǎng)。3.3.觀察并準確記錄觀察并準確記錄T T管引流液顏色、形狀及量管引流液顏色、形狀及量 T管引流護理 膽汁顏色異常應(yīng)如何觀察？膽汁顏色異常應(yīng)如何觀察？草綠色草綠色：膽紅素受到細菌作用或受到胃酸氧化：膽紅素受到細菌作用或受到胃酸氧化白色白色：由于長期梗阻，膽色素和膽鹽被吸收，由：由于長期梗阻，膽色素和膽鹽被吸收，由膽囊黏膜、膽管黏膜所分泌的黏性物質(zhì)所代替膽囊黏膜、膽管黏膜所分泌的黏性物

29、質(zhì)所代替紅色紅色：膽道內(nèi)有出血：膽道內(nèi)有出血膿性及泥沙樣混濁膿性及泥沙樣混濁：膽道內(nèi)感染嚴重及泥沙樣殘：膽道內(nèi)感染嚴重及泥沙樣殘余結(jié)石余結(jié)石色及性狀色及性狀第63頁/共77頁膽汁的量太多或太少應(yīng)如何觀察？膽汁的量太多或太少應(yīng)如何觀察？多多：肝細胞功能差；炎癥感染后有炎性滲出液者；：肝細胞功能差；炎癥感染后有炎性滲出液者；膽腸吻合術(shù)后十二指腸液倒流；膽總管下端梗阻膽腸吻合術(shù)后十二指腸液倒流；膽總管下端梗阻少少：肝細胞壞死，沒有制造膽汁功能；中毒性休：肝細胞壞死，沒有制造膽汁功能；中毒性休克全身血容量低，導(dǎo)致肝血流量減少，膽汁分泌克全身血容量低，導(dǎo)致肝血流量減少，膽汁分泌相對減少相對減少量量 術(shù)后

30、術(shù)后2424小時內(nèi)引流量約小時內(nèi)引流量約300300500m1500m1，色清亮，色清亮， 呈黃或黃綠色。以后漸減少至呈黃或黃綠色。以后漸減少至200m1200m1d d左右。左右。3.3.觀察并準確記錄觀察并準確記錄T T管引流液顏色、形狀及量管引流液顏色、形狀及量第64頁/共77頁4. 4. 預(yù)防感染預(yù)防感染嚴格無菌操作，定時沖洗嚴格無菌操作，定時沖洗引流袋每日更換引流袋每日更換引流管局部皮膚每日消毒引流管局部皮膚每日消毒 T管引流護理 第65頁/共77頁5 5. .拔管護理 T T型管術(shù)后放置時間：型管術(shù)后放置時間：10101414天天。 體溫正常，黃疽消失，膽汁減少至體溫正常，黃疽消失

31、，膽汁減少至 200200300m1300m1d d左右，無結(jié)石殘留可考慮拔管左右，無結(jié)石殘留可考慮拔管 拔管前，在飯前、飯后各夾閉管拔管前，在飯前、飯后各夾閉管1 1小時，小時， 觀察病人有無飽脹、腹痛、發(fā)熱、黃疽出現(xiàn)；觀察病人有無飽脹、腹痛、發(fā)熱、黃疽出現(xiàn)； 如無，如無，全日夾管全日夾管2-32-3天天，觀察上述癥狀，觀察上述癥狀 T管引流護理 第66頁/共77頁 閉管期間閉管期間, ,病人無不適，先行病人無不適，先行T T型管逆行膽道造影；型管逆行膽道造影；之后開放引流造影劑之后開放引流造影劑1 1天后使造影劑完全排出，再次天后使造影劑完全排出，再次夾管夾管2-32-3天天，如無癥狀可拔

32、管。，如無癥狀可拔管。 拔管時切忌使用暴力，以防撕裂膽管及瘺管。拔管時切忌使用暴力，以防撕裂膽管及瘺管。 拔管后，局部傷口填塞拔管后，局部傷口填塞凡士林紗布凡士林紗布， 1 12 2日后自行封閉。日后自行封閉。 如造影發(fā)現(xiàn)如造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，則需保留結(jié)石殘留，則需保留T T型管型管6 6周以上周以上 待纖維竇道形成堅固后，再拔除待纖維竇道形成堅固后，再拔除T T管。管。 經(jīng)竇道行纖維膽道鏡取石，如非手術(shù)療法不成經(jīng)竇道行纖維膽道鏡取石，如非手術(shù)療法不成 功，癥狀反復(fù)發(fā)作或加重，則需手術(shù)治療。功，癥狀反復(fù)發(fā)作或加重，則需手術(shù)治療。 T管引流護理 6.6.拔管護理 第67頁/共77頁3. 3. 并發(fā)

33、癥的觀察及預(yù)防：并發(fā)癥的觀察及預(yù)防： （1 1）出血）出血 （2 2）膽漏）膽漏觀察是否引流出膽汁，有發(fā)熱和嚴重腹痛，觀察是否引流出膽汁，有發(fā)熱和嚴重腹痛，并及時與醫(yī)生聯(lián)系。并及時與醫(yī)生聯(lián)系。 （可能是膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎）（可能是膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎）護理措施護理措施第68頁/共77頁4.4.腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后護理腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后護理（1 1）體位：全麻，平臥，血壓平穩(wěn)改半臥位，）體位：全麻，平臥，血壓平穩(wěn)改半臥位，6 6小時小時后起床活動后起床活動（2 2）飲食：）飲食： 6 6小時小時后可進食后可進食（3 3）傷口護理：傷口約）傷口護理：傷口約1cm1cm，無特殊不處理，無特殊不處理（4 4）并發(fā)癥觀察及護理：出血、膽漏、腸穿孔等）并發(fā)癥觀察及護理