脛骨遠端骨折治療PPT課件

1、脛骨pilon或plafond骨折第1頁/共85頁 脛骨pilon骨折的定義 1，脛骨遠端干骺 骨折，伴有踝關(guān)節(jié) 面的粉碎性骨折與 內(nèi)踝，前踝以及 后踝骨折(Rock wood 1966) 2，脛骨遠端踝關(guān)節(jié)面 上干骺端骨折。(Barlett1998)第2頁/共85頁 損傷機制 1，高能量損傷：高處墜落，滑雪，車禍等。低能量損傷：平地絆腳 2，暴力方向 軸向壓縮 旋轉(zhuǎn)剪切力 內(nèi)翻剪切力 外翻剪切力第3頁/共85頁 關(guān)節(jié)面粉碎成三大塊 前外側(cè)塊 后外側(cè)塊 內(nèi)側(cè)塊 各有完整的韌帶， 分別為前脛腓韌帶， 后脛腓韌帶和三角韌帶。第4頁/共85頁 內(nèi)翻力量暴力：多見于年輕人，創(chuàng)傷較大，高能量損傷，骨折線

2、在矢狀面，而腓骨往往完整。第5頁/共85頁 外翻力量暴力：多見于老年人，創(chuàng)傷小，低能量損傷。骨折線在冠狀面。往往合并有腓骨骨折。第6頁/共85頁分類第7頁/共85頁 Ruedi-Allgower分類 型：無明顯移位的 “T”形劈裂骨折 型：關(guān)節(jié)面劈裂， 骨折線明顯移位， 中度粉碎性 型：脛骨遠端關(guān)節(jié)面 及干骺端嚴重粉碎性壓縮性骨折。第8頁/共85頁 2,Ovadia 和Beals的改良 Ruedi-Allgower分 類 型：無移位 型：較小移位 型：關(guān)節(jié)面骨折，伴有幾個大骨折塊 型：關(guān)節(jié)面骨折，有多個骨折塊，還有 干骺端骨缺損（壓縮） 型：關(guān)節(jié)面嚴重移位以及重度粉碎性骨折。第9頁/共85頁

3、3，AO分類 A,關(guān)節(jié)外骨折 B,部分關(guān)節(jié)面骨折 C,完全性關(guān)節(jié)面骨折第10頁/共85頁 A1,關(guān)節(jié)外骨折，局限于干骺端螺旋形，橫行 A2,關(guān)節(jié)外骨折，干骺端有蝴蝶形（楔形） 骨塊 A3,關(guān)節(jié)外骨折，干骺端粉碎性骨折。第11頁/共85頁 B1,部分性關(guān)節(jié)面骨折，單純劈裂骨折 B1,部分性關(guān)節(jié)面骨折，劈裂加壓縮 B1,部分性關(guān)節(jié)面骨折，粉碎加壓縮第12頁/共85頁 C1完全性關(guān)節(jié)面骨折，關(guān)節(jié)面仍保持完整。 C2完全性關(guān)節(jié)面骨折，關(guān)節(jié)面完整干骺端 粉碎。 C3完全性關(guān)節(jié)面骨折，關(guān)節(jié)面和干骺端都 粉碎。第13頁/共85頁第14頁/共85頁各種方法中以Ruedi-Allgower分類用得最多第15頁/

4、共85頁 脛骨pilon骨折，不單是脛骨問題，腓骨也可有問題。發(fā)生在脛骨的有兩種情況： 爆破性骨折 壓縮性骨折 發(fā)生在腓骨有三種情況： 腓骨完整 腓骨骨折：單純性 腓骨骨折：復(fù)雜性第16頁/共85頁 按排列組合，可以發(fā)生許多情況 完整腓骨： 脛骨遠端爆破骨折 脛骨遠端壓縮骨折 單純性腓骨骨折：脛骨遠端爆破骨折 脛骨遠端壓縮骨折 復(fù)雜性腓骨骨折：脛骨遠端爆破骨折 脛骨遠端壓縮骨折第17頁/共85頁 非手術(shù)治療指征：骨折沒有移位；關(guān)節(jié)面保 持正常；全身情況差，難 以耐受手術(shù)。 手術(shù)治療指征： 骨折移位；嵌插,缺損；關(guān) 節(jié)面不平整大于 2mm；伴 有神經(jīng)血管損傷；出現(xiàn)旋 轉(zhuǎn)畸形不能矯正。第18頁/共

5、85頁 經(jīng)典的四步手術(shù)法 第一步：重建腓骨 腓骨鋼板內(nèi)固定， 一旦腓骨重建完畢， 脛骨骨折也會得以改善。 高位腓骨骨折伴有骨間膜破裂的，可以以脛骨復(fù)位為手術(shù) 第一步。第19頁/共85頁 第二步：重建關(guān)節(jié)面 以距骨關(guān)節(jié)面作為模板 整復(fù)關(guān)節(jié)面，以克氏針 暫時固定，也可以用空 心松質(zhì)骨螺釘固定骨折塊。 第三步：植骨 因復(fù)位操作造成的骨缺損空腔填充松質(zhì)骨。第20頁/共85頁 第四步：安放鋼板 內(nèi)側(cè)面 前面第21頁/共85頁 手術(shù)體位仰臥位傷肢略抬高，髖部墊薄墊以免下肢外旋C-臂機放在對面消毒范圍從足趾尖至大腿上部有植骨可能的供骨區(qū)一并消毒消毒氣囊止血帶第22頁/共85頁切口選擇1.前內(nèi)側(cè)切口切口方向：

6、從脛骨 嵴外側(cè)方距踝關(guān)節(jié) 5 - 8 cm處開始， 直切口至舟狀骨基 部。第23頁/共85頁在脛前肌腱內(nèi)側(cè)切 開骨膜，保持腱鞘 完整。少量剝離骨膜暴露 骨折塊。在腱鞘的后方向處 側(cè)方剝離可以復(fù)位 前外側(cè)骨折片。第24頁/共85頁矢狀面切開脛距關(guān) 節(jié)，切開處通常在 兩個主要骨折塊之 間。有時為了暴露好些 需橫行切開前關(guān)節(jié) 囊。切口盡可能短 些，以免剝奪了骨 折塊來自脛前血管 分支的血供。第25頁/共85頁用牽引器有助于顯 露關(guān)節(jié)面。必須注意：腓骨內(nèi) 固定手術(shù)已有了一 個切口，兩個切口 間距不小于7cm。第26頁/共85頁切口選擇2.前外側(cè)切口遠端起自第4跖骨基 部，近端止于脛骨 與腓骨之間。長度

7、 不宜超過踝上7cm。第27頁/共85頁腓淺神經(jīng)就在皮 下，整個手術(shù)過 程中必須保護。第28頁/共85頁前方骨-筋膜室在脛 骨遠端，腓淺神經(jīng)下 方切開，踝關(guān)節(jié)前方 支持帶一并切開， 骨-筋膜室內(nèi)容物全 部牽向內(nèi)側(cè)方，這樣 可以顯露前脛腓韌帶。第29頁/共85頁在切口遠端，切開 伸肌短肌筋膜，牽向 內(nèi)側(cè)方，可以暴露距 骨頸，以備打釘裝牽 引器。在合適部位切開關(guān) 節(jié)囊，暴露骨折塊可 以分離、復(fù)位。第30頁/共85頁如何挑選切口 前內(nèi)側(cè)？前外側(cè)？取決于前外側(cè)骨折 塊的大小前外側(cè)骨折塊足夠 大，使它的內(nèi)側(cè)骨 折面已臨近內(nèi)踝， 推薦使用前內(nèi)側(cè)切 口如果該骨塊較小， 骨折線偏向外側(cè)方， 以選用前外側(cè)切口

8、較利于復(fù)位第31頁/共85頁因此術(shù)前放射學(xué)評估十分重要關(guān)節(jié)面的三塊主要 骨折塊如何選用內(nèi) 固定物與干骺端骨 折粉碎程度、手術(shù) 途徑、軟組織覆蓋 度有很大關(guān)系按壓力側(cè)為粉碎骨 折，張力側(cè)為橫行 骨折原則，附圖pilon 骨折有內(nèi)翻畸形， 干骺端內(nèi)側(cè)有粉碎 性骨折，強烈支持 經(jīng)前內(nèi)側(cè)切口在內(nèi) 側(cè)放鋼板第32頁/共85頁pilon骨折有外翻畸 形，外側(cè)干骺端處 有粉碎骨折，內(nèi)側(cè) 處于張力所致。如 圖示，外側(cè)或前外 側(cè)需放強有力內(nèi)固 定物，而內(nèi)側(cè)不需 十分堅強內(nèi)固定物。 根據(jù)有外翻畸形和 干骺端前外側(cè)方有 粉碎骨折，以前外 側(cè)切口在前外側(cè)方 安放鋼板比較合適第33頁/共85頁準確判斷關(guān)節(jié)面粉碎情況和嵌

9、插部位。嵌插 通常在關(guān)節(jié)面中央或內(nèi)側(cè)面。 嵌插的關(guān)節(jié)面必須復(fù)位，必須挑選合適的切 口直接進入嵌插區(qū)。第34頁/共85頁關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)粉碎 與嵌插十分常 見，典型的部位 在內(nèi)踝的外側(cè)面 與前外側(cè)骨塊的 內(nèi)側(cè)面。粉碎的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié) 面可以經(jīng)前內(nèi)側(cè) 切口直視下復(fù)位 嵌插。圖示前外 側(cè)骨塊有嵌插， 用骨膜剝離器對 著距骨關(guān)節(jié)面復(fù) 位，繼發(fā)性骨缺 損需植骨。第35頁/共85頁有外翻畸形的可 以有關(guān)節(jié)面外側(cè) 部分粉碎與嵌插。 雖然前內(nèi)側(cè)切口 與前外側(cè)切口都 可以達到關(guān)節(jié)的 外側(cè)面，但直視 下復(fù)位嵌插還是 用前外側(cè)切口較 好。第36頁/共85頁前外側(cè)切口還適 用于： a.完全性關(guān)節(jié)面骨 折（43 - C） b.部分

10、性關(guān)節(jié)面骨 折，劈裂處在前 方或前外側(cè) c.部分脛骨遠端關(guān) 節(jié)外骨折缺點是： a.踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分特 別是內(nèi)踝暴露很差 b.向上端延伸也很有 限圖示脛骨遠端骨折，43-C型?？梢杂们巴鈧?cè)切口。第37頁/共85頁手術(shù)時機與分期手術(shù)1.最好挑選皮膚已有褶皺時手術(shù)，通常已在傷 后5 - 10天內(nèi)。2.低能量損傷可以采用一期四步法手術(shù)。3.高能量損傷往往皮膚挫傷嚴重，要考慮分期 手術(shù)。第38頁/共85頁高能量損傷 移位骨折伴重 度軟組織損傷，但不是 開放性骨折。1.第一期：首先考慮閉合復(fù)位， 重點是復(fù)位腓骨，保 留長度，視傷口情況 選用內(nèi)固定物（只限 于單純性骨折）。選 用外固定支架。注意 外固定支架進

11、針點不 要妨礙二期手術(shù)的切 口。2.第二期：5 21天內(nèi)皮膚褶皺時 再次內(nèi)固定手術(shù)。第39頁/共85頁開放性脛骨pilon骨折1.第一期：急癥處理，傷口清創(chuàng)、沖洗。腓骨 內(nèi)固定視傷口情況。裝外固定支架。2.第二期：48 72小時第二次清創(chuàng)檢查傷口， 并完成軟組織覆蓋（皮瓣移植）同 時重建脛骨關(guān)節(jié)面。3.第三期：軟組織覆蓋已完成后可再次手術(shù)內(nèi) 固定。也有將第二、三期手術(shù)同時 完成的。第40頁/共85頁手術(shù)技巧第41頁/共85頁用鉤子將前外側(cè)方骨塊扒開，清理骨折塊之 間原始骨痂與血腫以利復(fù)位。第42頁/共85頁用2根直徑2.5 mm頭端有螺 紋的克氏針進 行復(fù)位。 先復(fù)位后外 側(cè)方骨塊。第43頁/

12、共85頁用1.25mm克氏針從脛骨前上方斜向固定住 后外側(cè)骨塊。第44頁/共85頁也可從腓骨方向固定。第45頁/共85頁或雙重固定。第46頁/共85頁另兩根1.25mm克氏針復(fù)位內(nèi)側(cè)骨塊。第47頁/共85頁或作2個小的戳創(chuàng)，利用復(fù)位鉗，夾住內(nèi)側(cè)塊 與后外側(cè)塊靠攏達到復(fù)位目的。第48頁/共85頁用2根1.25mm直徑克氏針經(jīng)皮插入，將內(nèi)側(cè) 塊和后外側(cè)塊固定在一起。第49頁/共85頁將前外側(cè)塊原位內(nèi)旋復(fù)位，用復(fù)位鉗將前外 側(cè)骨塊和后外側(cè)骨塊夾在一起。在直視下看 到關(guān)節(jié)面已平整。第50頁/共85頁用2根1.25mm直徑克氏針將前外側(cè)骨塊與后 外側(cè)骨塊固定在一起。第51頁/共85頁除去2.5mm復(fù)位針

13、后，骨折塊已被8根 1.25 mm克氏針固定好。第52頁/共85頁 如何評價復(fù)位程度 直視關(guān)節(jié)面 電透 注意旋轉(zhuǎn)畸形透視難以發(fā)現(xiàn)，必須經(jīng)過仔 細的理學(xué)檢查。 內(nèi)翻、外翻5 前后成角10 旋轉(zhuǎn) 5 - 10 下脛腓關(guān)節(jié)間隙2mm第53頁/共85頁至少4枚拉力螺釘固定骨折塊。克氏針可以拔 去，也可以在鋼板安置好后拔去。第54頁/共85頁安放鋼板。傳統(tǒng)的鎖定的第55頁/共85頁 鋼板的選擇 良好的復(fù)位比鋼板的種類重要的多。 傳統(tǒng)的鋼板可以滿足極大多數(shù) pilon 骨折 鎖定鋼板可以避免安放第二塊鋼板的需要。 L形前外側(cè)鋼板(不管是否鎖定），是前外側(cè)切口理想的內(nèi)固定物，如果選用鎖定的，內(nèi)側(cè)不必再加鋼板

14、。如果前外側(cè)鋼板不是鎖定的，內(nèi)側(cè)需另加鋼板，內(nèi)側(cè)鋼板可以用傳統(tǒng)的鋼板，需預(yù)彎以適合骨骼形態(tài)。第56頁/共85頁限于切口不宜延長，外側(cè)鋼板可沿著脛骨外側(cè)皮質(zhì)面向上方插入。第57頁/共85頁遠端螺釘經(jīng)前后方向打入，電透核定螺釘位于關(guān)節(jié)外。螺釘數(shù)量與部位按骨折情況而定。第58頁/共85頁近端另作4 6cm小切口，切口在脛骨嵴外側(cè)約1cm處。 在鋼板近端釘螺釘。第59頁/共85頁根據(jù)需要可以在內(nèi)側(cè)安放螺釘或鋼板小切口（2cm）經(jīng)皮下插入鋼板，小戳創(chuàng)釘螺釘，不宜再在內(nèi)側(cè)作切口。第60頁/共85頁電透評估 a,前后位脛距關(guān)節(jié)間隙必須平行，側(cè)位也如此。 b,關(guān)節(jié)面平整，超過2cm 便會有距骨傾斜。第61頁/

15、共85頁 c,脛骨的對線取決于腓骨的長度。腓骨的縮短會引起脛骨的外翻。 d,如果腓骨為粉碎性骨折為防止腓骨-脛骨對位不良，可將 腓骨的內(nèi)固定改變?yōu)槭中g(shù)最后步驟。第62頁/共85頁皮膚縫合 a.踝關(guān)節(jié)前方支持帶需縫合。 b.用3-0尼龍線改良Allgower-Donati法褥式縫合皮膚。第63頁/共85頁術(shù)后處理不上石膏患肢抬高2-5天主動活動術(shù)后即刻 開始術(shù)后6-8周開始負重取內(nèi)固定時間可參 照軟組織受刺激程 度鋼板留存體內(nèi)最好 為12個月第64頁/共85頁幾種微創(chuàng)手術(shù)1.經(jīng)皮內(nèi)固定 在C-臂機輔助下經(jīng)皮螺絲釘內(nèi)固定術(shù)。 適用于Ruedi-Allgower分型I或II型。第65頁/共85頁2.

16、 關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位經(jīng)皮螺絲釘內(nèi)固定 適用于Ruedi-Allgower分型的I型或II型。第66頁/共85頁 3.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)（MIPPO）外固定支架下進行復(fù)位固定內(nèi)踝處小切口插入LCP小戳傷釘入螺釘適用于軟組織條件好的Ruedi-Allgower分型I或II型骨折。第67頁/共85頁 并發(fā)癥1. 皮膚軟組織裂開，壞死，感染。鋼板外露 原因：高能量皮膚軟組織損傷。開放性損傷清創(chuàng)不夠。皮膚縫合有張力不適當?shù)那锌谑蛊ぐ暄┏霈F(xiàn)問題。內(nèi)固定物太大。第68頁/共85頁 3. 創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)面不平整。 外固定時間太久第69頁/共85頁 2. 骨折延遲愈合,畸形愈合和骨不連接 原因 解剖原因：

17、血供差。 骨折不愈合和畸形 愈合往往發(fā)生在脛骨內(nèi)側(cè)，與該處粉碎骨折，不穩(wěn)定有關(guān)；與骨折，不穩(wěn)定有關(guān)；與骨缺損有關(guān)。 第70頁/共85頁 并發(fā)癥發(fā)生率可高達41%以上，主要為傷口問題。 防治方法：延遲手術(shù)適用于皮膚條件不好的病例，一般于3-5天后待皮膚摺皺后再手術(shù)。有移位的而不又能即刻手術(shù)的可先用外固定支架或用跟骨牽引。必要時可延長至14天。嚴格執(zhí)行切口不能過長,兩切口距離不能小于7CM。皮下組織不能潛行分離。第71頁/共85頁開放性骨折者注意是否需要二度清創(chuàng)，并注意軟組織的覆蓋問題。Pilon骨折的治療主要應(yīng)著眼于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的平整與軟組織情況。不要執(zhí)著在鋼板的安放上。必要時應(yīng)放棄安放鋼板而改用

18、其它固定物。第72頁/共85頁 三種選擇 鋼板內(nèi)固定 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 已用拉力螺釘固定 石膏外固定 （有限的內(nèi)固定） 外固定支架第73頁/共85頁 典型病例1男，32歲，高處 墜落傷。 X線片腓骨完 整，脛骨縮短。第74頁/共85頁因軟組織腫脹明顯，先用外固定支架，并作CT檢查，以顯示關(guān)節(jié)面三大骨塊：前外側(cè)，后外側(cè)和內(nèi)側(cè)。第75頁/共85頁采用前外側(cè)切口 用牽引器 用克氏針固定骨 折塊第76頁/共85頁用拉力螺釘固定骨折塊，拔去克氏針第77頁/共85頁用前外側(cè)非鎖定鋼板合并內(nèi)側(cè)非鎖定鋼板。 內(nèi)側(cè)作小切口。近端螺釘都經(jīng)小戳傷釘入。第78頁/共85頁 典型病例2該病例后外側(cè)方骨塊較大，向近端沿后方延伸成斜形骨折。適宜于早期內(nèi)固定?？梢愿纳脐P(guān)節(jié)面情況。第79頁/共85頁后內(nèi)側(cè)小切口，拉力螺釘，小鋼板結(jié)合外固定支架。 小圖示關(guān)節(jié)面已改善。第80頁/共85頁軟組織情況改善后再作手術(shù)重建關(guān)節(jié)面。圖示16天后重建手術(shù)。第81頁/共85頁