外科案例分析

1、病例分析題一、男， 23 歲，從高處墜落后，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、四肢不能活動(dòng)。查體：頸部壓痛，四肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射均消失，高熱（）。X 線提示： C4 骨折，合并脫位。問(wèn)： 1、導(dǎo)致病人呼吸困難的最主要原因是什么2、應(yīng)如何搬運(yùn)病人3、該病人的護(hù)理措施主要包括哪些答： 1、因的脊髓損傷的病人，可因膈肌及肋間肌同時(shí)麻痹發(fā)生自主呼吸消失及窒息，呼吸肌功能完全喪失2、搬運(yùn)：保持患者脊柱伸直位嚴(yán)禁彎屈?？扇嘶蛩娜税徇\(yùn)法3、護(hù)理措施包括：（ 1）保證有效氣體交換，防止呼吸驟停；（ 2）維持有效循環(huán)和心排出量（ 3）體溫調(diào)節(jié)與控制（ 4）泌尿第的護(hù)理（ 5）預(yù)防便秘（ 6）加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚完整性（ 7

2、）功能鍛煉（ 8）心理護(hù)理二、某男， 44 歲， 1 小時(shí)前從四樓陽(yáng)臺(tái)墜落，當(dāng)時(shí)昏迷不醒，呼之不應(yīng)，10 分鐘后漸清醒，無(wú)再度昏迷，但雙下肢不能自主活動(dòng)，上肢活動(dòng)不便，大小便失禁。入院體格檢查： P：96 次 / 分， R：24 次 / 分， BP：18/12kpa 。神志清楚，煩燥不安，呼吸急促，胸式呼吸消失，呈腹式呼吸；檢查合作，前額表皮挫傷伴腫脹。?？茩z查：勁部活動(dòng)明顯受限，局部稍腫脹， 第五、 六頸椎棘突有壓痛，雙上肢置于頭部?jī)蓚?cè)，肩關(guān)節(jié)外展，外旋，前臂屈曲，雙上肢掌側(cè)面皮膚痛、溫覺(jué)、感覺(jué)消失，肱二頭肌、前臂肌群肌力為0，肘關(guān)節(jié)不能主動(dòng)屈曲，伸腕關(guān)節(jié)及屈伸指間關(guān)節(jié)動(dòng)作和握力0 級(jí)，肱二

3、頭肌反射減弱，肱三頭肌反射消失，下肢肌力0 級(jí)，跟膝反射消失，腹壁反射消失。X 線片顯示第五、六頸椎骨折脫位。診斷：第五、六頸椎過(guò)伸損傷伴不完全性癱瘓。問(wèn)： 1、試述臨床肌力的分級(jí)2、頸椎骨折或骨折脫位的診斷要點(diǎn)有哪些答： 1、臨床肌力可分為05 級(jí)：0 級(jí)：完全癱瘓級(jí)：僅見(jiàn)肌肉收縮，無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)。級(jí)：肢體可在桌面水平移動(dòng)，但不能抬起。級(jí)：肢體能抬離桌面，但不能拮抗阻力。級(jí)：能作拮抗阻力運(yùn)動(dòng)，但肌力有不同程度的減弱。級(jí)：正常肌力。2、頸椎骨折或骨折脫位的診斷要點(diǎn)有：a) 有嚴(yán)重的外傷史，尤為頭部撞擊傷。b) 多表現(xiàn)為頸部疼痛、 僵硬，活動(dòng)明顯受限，枕與頸后部壓痛， 有時(shí)可出現(xiàn)咽后壁血腫。c) 寰

4、枕脫位，移位壓迫脊髓，病人可立即死亡。d) 第四頸椎以上損傷病人常合并呼吸障礙，淺而慢。e) 頸脊髓橫斷損傷，合并四肢癱瘓和呼吸困難。f) 影像學(xué)檢查： X 線檢查，頸椎正、側(cè)位、張口位攝片可觀察到寰齒間距變化及寰椎向前移位程度。三、某男， 28 歲，因長(zhǎng)期飲食不規(guī)律，有進(jìn)餐后上腹痛， 胃鏡診斷為 “十二指腸潰瘍”。近日病人自覺(jué)上腹痛明顯加重，伴反酸、噯氣。今日進(jìn)餐后突然出現(xiàn)右上腹劇痛，迅速轉(zhuǎn)為全腹痛，伴惡心、嘔吐。查體：T38， P102 次 / 分， R22 次 / 分， BP110/70mmHg ，腹部觸診腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛，聽(tīng)診腸鳴音減弱，X 線示膈下游離氣體。問(wèn)： 1、該病人

5、目前的醫(yī)療診斷是什么2、診斷的依據(jù)是什么3、目前的護(hù)理要點(diǎn)有哪些答： 1、醫(yī)療診斷：十二指腸潰瘍急性穿孔，急性彌漫性腹膜炎2、診斷依據(jù)：十二指腸潰瘍病史，急性上腹痛轉(zhuǎn)為全腹痛，伴惡心、嘔吐，體溫升高，腹膜刺激征，腸鳴音減弱，X 線示膈下游離氣體。3、護(hù)理要點(diǎn)：禁食、胃腸減壓，補(bǔ)液，應(yīng)用抗生素，半臥位，嚴(yán)密觀察病情變化四、患者，男， 47 歲，患十二指腸潰瘍6 年，近三個(gè)星期來(lái)又出現(xiàn)上腹部疼痛、噯氣、返酸、飽脹。近5 天來(lái)，疼痛明顯加重呈持續(xù)性。今天上午突然感惡心，繼而嘔吐出大量咖啡色胃液，約600800ml ，大便稀而呈黑色，患者頭暈、心悸、出汗、乏力、口干、少尿、心跳加快，面色蒼白，血壓。問(wèn)

6、： 1、該病人并發(fā)了什么并發(fā)癥2、應(yīng)該怎樣處理答： 1、該病人并發(fā)了：大出血。2、對(duì)該病人首先采取非手術(shù)治療即：a) 安慰患者，盡量使患者保持鎮(zhèn)靜，測(cè)量生命征，觀察病人神志，囑禁食禁飲。防止血液吸入呼吸道。b)補(bǔ)充血容量輸液和輸血， 檢測(cè)中心靜脈壓和尿量、血細(xì)胞比容； 吸氧， 改善氧供應(yīng)，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。c) 積極止血 胃內(nèi)灌注冰生理鹽水， 收縮胃血管， 減少胃黏膜血流量； 胃內(nèi)灌注經(jīng)稀釋的去甲腎上腺素；應(yīng)用H2 受體拮抗劑和生長(zhǎng)抑素。d)內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡治療的有效方法包括潰瘍內(nèi)注入腎上腺素、乙醇等或熱探針的燒烙術(shù)、單電極電烙術(shù)或 YAG激光。腎上腺素加1%硬化劑、經(jīng)非手術(shù)治療出血不止或暫時(shí)止血

7、又復(fù)發(fā)者可考慮手術(shù)治療。五、某男， 30 歲，因車禍?zhǔn)軅朐?，主訴右側(cè)胸痛難忍。體檢：，P114 次/ 分， R25次/ 分， BP90/55mmHg ，神志清楚，口唇發(fā)紺，呼吸急促，煩躁不安，脈搏細(xì)速，四肢濕冷，右側(cè)胸壁有一 3cm ×3cm 大小裂口，伴出血不止，可隨呼吸聽(tīng)到嘶嘶聲。問(wèn)： 1、該病人的醫(yī)療診斷是什么2、目前病人的病理生理改變是什么3、目前急救處理方法是什么如何進(jìn)一步處理答： 1、醫(yī)療診斷：胸部損傷，開(kāi)放性氣胸，休克早期2、病理生理：患側(cè)胸腔與外界相通，負(fù)壓消失，肺萎縮，隨呼吸過(guò)程，縱隔左右擺動(dòng)嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能。3、急救處理：立即封閉傷口，用厚層敷料貼于胸壁再

8、加壓包扎。進(jìn)一步處理：胸腔閉式引流，清創(chuàng)縫合傷口，控制感染。六、某女， 50 歲，無(wú)痛性全程肉眼血尿2 周，尿細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有腫瘤細(xì)胞，診斷為膀胱癌。 入院后行尿流改道手術(shù)，膀胱全切、 回腸代膀胱術(shù)治療，術(shù)后病人常獨(dú)自哭泣，害怕家人探訪，對(duì)未來(lái)生活感到擔(dān)憂。問(wèn)： 1、列舉此病人腹壁造瘺口的護(hù)理要點(diǎn)；2、陳述此病人出院指導(dǎo)的主要內(nèi)容。答： 1、護(hù)理要點(diǎn)：（1）術(shù)后 72 小時(shí)內(nèi)觀察造瘺口；（ 2）選擇合適的造口尿袋；（ 3）做好皮膚護(hù)理，預(yù)防皮膚損傷；（ 4）注意有無(wú)腸瘺、腸梗阻并發(fā)癥；（ 5）預(yù)防逆行性感染；（ 6）注意有無(wú)高氯性酸中毒的并發(fā)癥。2、出院指導(dǎo)： （ 1）消除病人顧慮，使病人學(xué)會(huì)

9、自我管理，恢復(fù)正常生活自理能力；（ 2）代膀胱術(shù)后病人，注意皮膚護(hù)理；（ 3）定期復(fù)查；（ 4）堅(jiān)持綜合治療；（ 5）預(yù)防逆行性感染；（ 6）避免接觸外源性致癌物質(zhì)。七、某女， 50 歲，有膽石癥病史，近兩日出現(xiàn)持續(xù)性右上腹疼痛，伴寒戰(zhàn)高熱，惡心嘔吐。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)膩20× 109/L，中性粒細(xì)胞比例增高。體檢：T39， P118 次/ 分， R25 次 / 分， BP12/7kpa ，鞏膜黃染，神情淡膜。問(wèn)： 1、目前病人醫(yī)療診斷是什么2、目前主要治療方法是什么3、目前主要護(hù)理措施。答： 1、醫(yī)療診斷：急性化膿性膽管炎，休克早期2、治療方法：急診手術(shù)解除膽道梗阻，抗休克3、出院

10、指導(dǎo)：（1）嚴(yán)密觀察病情變化；（ 2）建立靜脈通路輸液；（ 3）應(yīng)用抗生素；（ 4）盡快術(shù)前準(zhǔn)備。八、患者，女性， 37 歲， 4 年前發(fā)現(xiàn)左頸前有一約蠶豆大小的腫物。半年前腫塊增大至2cm× 3cm，質(zhì)韌，患者出現(xiàn)心悸、氣促、多汗、煩躁、食欲亢進(jìn)伴消瘦，診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)” ?；颊呓邮芩幬镏委熀笮Ч焕硐?，轉(zhuǎn)入外科準(zhǔn)備行甲狀腺大部切除術(shù)，術(shù)前服用碘劑和丙基硫氧嘧啶?；颊呦蚰儐?wèn)：1、“我為什么要吃這些藥”2、“這兩種藥物各有什么作用”3、“什么情況下我就可以手術(shù)了”您如何回答上述三個(gè)問(wèn)題答： 1、降低基礎(chǔ)代謝率，使甲狀腺縮小變硬。2、碘劑：能抑制甲狀腺素的釋放；減輕甲狀腺充血，

11、使之縮小變硬。丙基硫氧嘧啶：能抑制甲狀腺素的合成；使甲狀腺腫大和充血。3、（ 1）情緒穩(wěn)定；（ 2）睡眠好轉(zhuǎn)；（ 3）體重增加；（ 4）脈率穩(wěn)定在 90 次 / 分以下；（ 5）基礎(chǔ)代謝率在 +20%以下。九、某男， 21 歲，因車禍入院，主訴右側(cè)胸痛難忍。體檢：，P104 次 / 分， R24 次 /分， BP77/55mmHg ，患者神志清楚，口唇發(fā)紺，呼吸急促，煩躁不安，脈搏細(xì)速，四肢濕冷，右側(cè)胸壁有一個(gè)3cm× 3cm 大小裂口，伴出血不止，可隨呼吸聽(tīng)到嘶嘶聲。問(wèn)： 1、該患者的醫(yī)療診斷是什么2、目前急救措施是什么3、護(hù)理要點(diǎn)是什么答： 1、醫(yī)療診斷：胸部損傷；開(kāi)放性氣胸；休

12、克早期2、立即封閉傷口，用厚層敷料貼于胸壁再加壓包扎。3、（ 1）開(kāi)放靜脈、輸血；（ 2）做好清創(chuàng)或剖胸探查前準(zhǔn)備；（ 3）注射破傷風(fēng)抗毒素和抗生素；（ 4）做好放置胸腔閉式引流管的準(zhǔn)備；（ 5）觀察病情；（ 6）心理護(hù)理。十、女性， 36 歲，工人， 3 小時(shí)前不慎被刀切傷左手小指，當(dāng)時(shí)即感疼痛難忍，傷口出血不止，左小指近節(jié)完全離斷，急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行簡(jiǎn)單包扎，并行離斷殘指低溫干燥保存后，急送急診室求治。體檢：左小指近節(jié)中段完全離斷，傷口伴有活動(dòng)性出血，離斷殘肢以冰塊干燥、冷藏保存；X 線示：左手小指近節(jié)指骨遠(yuǎn)段骨折，骨折遠(yuǎn)段指缺如。診斷：左手小指離斷傷，急診行手術(shù)治療。問(wèn)： 1

13、、斷指急救處理的原則及現(xiàn)場(chǎng)急救的注意事項(xiàng)是什么2、如何保存離斷指體3、如何觀察再植指體的血液循環(huán)4、術(shù)后可能發(fā)生哪些并發(fā)癥5、如何指導(dǎo)病人進(jìn)行功能康復(fù)答： 1、斷指急救處理的原則：斷肢（指）急救的目的是搶救生命，保存患肢（指），迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，以利于盡快得到救治?，F(xiàn)場(chǎng)急救的注意事項(xiàng)：包括止血、包扎、保存斷肢和迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。如果斷肢（指）仍在機(jī)器中，應(yīng)立即停機(jī)，拆機(jī)取出斷肢，禁止將肢（指）體強(qiáng)行拉出或倒轉(zhuǎn)機(jī)器，否則加重?cái)嘀ㄖ福p傷，降低再植成活率或喪失再植機(jī)會(huì)。2、保存斷肢（指） ：離斷肢（指）體保存方法視運(yùn)送距離而定，如在附近，可將離體的肢（指）體用無(wú)菌敷料或清潔布類包好。連同病人一起送往醫(yī)院。若較遠(yuǎn)

14、或在炎熱季節(jié)，須采用干燥冷藏法保存，即將離體的肢（指）體用無(wú)菌或清潔敷料包好，先放入塑料袋中，再將塑料袋放入加蓋的容器內(nèi)，然后在容器周圍放置冰塊。斷肢（指）不可直接與冰塊接觸，以防凍傷變性，也不能用任何液體浸泡（除非污染嚴(yán)重時(shí)可用生理鹽水沖洗外）。3、再植肢體血循環(huán)的觀察：皮膚顏色： 再植后肢體的皮膚顏色紅潤(rùn)或與健側(cè)的皮膚顏色相一致。 若皮色變淡或蒼白脂腹張力降低，應(yīng)考慮是否動(dòng)脈痙攣或栓塞。若皮色變暗紅或暗紫色且指腹張力加大，是否有靜脈回流障礙的征象。當(dāng)動(dòng)靜脈動(dòng)同時(shí)栓塞時(shí)，再植肢（指）體皮膚呈灰暗色，直至紫黑色。皮膚溫度：患肢（指）皮溫應(yīng)與健肢（指）皮溫基本相同或低 2。再植肢（指）體的皮溫應(yīng)

15、保持在3335，與健側(cè)相比相差在2以內(nèi)，術(shù)后 3 小時(shí)內(nèi)皮溫一般較低。肢（指）體腫脹：再植肢（指）體均有輕微腫脹。靜脈回流障礙或栓塞時(shí)，肢（指）體腫脹明顯；血管痙攣或吻合口栓塞時(shí)，動(dòng)脈供血不足，肢（指）體干癟；動(dòng)靜脈同時(shí)栓塞，早期時(shí)腫脹不明顯，晚期可出現(xiàn)肢（指）體干癟。毛細(xì)血管充盈時(shí)間： 用手指或竹簽按壓指腹或指甲后，受壓的指體由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)為蒼白色，松壓后 12 秒鐘內(nèi)恢復(fù)原狀。 動(dòng)脈栓塞時(shí)， 毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)或消失。靜脈栓塞時(shí)毛細(xì)血管充盈時(shí)間早期縮短，后期消失。然而不管動(dòng)脈痙攣還是靜脈痙攣時(shí)，毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象均不會(huì)消失。4、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥：血容量不足；急性腎功能衰竭；脂肪栓塞綜合征；切

16、口感染；血管危象（動(dòng)脈痙攣、靜脈痙攣及動(dòng)脈栓塞、靜脈栓塞）5、指導(dǎo)功能康復(fù)：（ 1）術(shù)前：傷后至術(shù)前。應(yīng)妥善保存離斷肢（指），迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，縮短離斷肢（指）缺血時(shí)間。（ 2）術(shù)中：手術(shù)期間。術(shù)中爭(zhēng)分奪秒，徹底清創(chuàng)、精細(xì)手術(shù)、重建關(guān)節(jié)功能、預(yù)防肌腱粘連。（ 3）術(shù)后：早期：術(shù)后 3 周內(nèi)。未制動(dòng)的關(guān)節(jié)做輕微的伸屈活動(dòng)，輔助超短波、紅外線理療等。中期：術(shù)后 46 周。包括運(yùn)動(dòng)康復(fù)和感覺(jué)康復(fù)。運(yùn)動(dòng)康復(fù)中，以主動(dòng)活動(dòng)為主，如再植肢（指）屈伸、握拳等；被動(dòng)活動(dòng)時(shí)動(dòng)作輕柔，注意保護(hù)截?cái)嗖课?。感覺(jué)康復(fù)包括觸覺(jué)訓(xùn)練、溫覺(jué)訓(xùn)練和綜合訓(xùn)練。后期：術(shù)后6 周開(kāi)始。包括運(yùn)動(dòng)康復(fù)、感覺(jué)康復(fù)、作業(yè)練習(xí)和理療。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（包括阻力運(yùn)動(dòng)）如分指、對(duì)指活動(dòng)，也可用矯形器、握力器和分指進(jìn)行練習(xí)。被動(dòng)活動(dòng)各關(guān)節(jié)，以增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。進(jìn)一步加強(qiáng)感覺(jué)訓(xùn)練。在再植肢（指