難免壓瘡情景案例

1、難免壓瘡情景案例壓瘡第三小組 壓瘡就在我們身邊難免壓瘡情景案例病例介紹 曾某 男 67歲 已婚 漢族 湖北武漢 退休工人 主 訴：多發(fā)性骨髓瘤三年，擬行治療入院。：多發(fā)性骨髓瘤三年，擬行治療入院。 現(xiàn)病史：患者于：患者于2013年年5月行自體造血干細胞移植，月行自體造血干細胞移植，2014年年2月入院檢查結(jié)果提示：疾病復發(fā)。此后給予輸月入院檢查結(jié)果提示：疾病復發(fā)。此后給予輸血抗感染等治療，并口服雷利度胺維持治療，好轉(zhuǎn)出院。血抗感染等治療，并口服雷利度胺維持治療，好轉(zhuǎn)出院。患者處于多發(fā)性骨髓瘤終末期，此次為求對癥支持治療患者處于多發(fā)性骨髓瘤終末期，此次為求對癥支持治療于于2014年年6月月4日入

2、住我科。患者日入住我科?；颊呔袷秤罹袷秤?，全身消瘦全身消瘦，四肢水腫四肢水腫。既往史：1.高血壓病高血壓病2級級 2.2型型糖尿病糖尿病 3.冠狀動脈粥樣硬化性冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心臟病入院檢查實驗室檢查：白細胞：白細胞：1.76X101.76X109 9L L，血小板：，血小板：6X109L6X109L， 血色素：血色素：64g/L 64g/L 中性粒細胞：中性粒細胞：1.10X109L1.10X109L 白蛋白：白蛋白：29g/L(37-53g/L)29g/L(37-53g/L) 腹部B超： 患者有患者有心包積液心包積液及及少量胸腔積液少量胸腔積液。入院診斷： 多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)

3、性骨髓瘤入院治療： 輸血、止血、抗生素、補充白蛋白、營養(yǎng)支輸血、止血、抗生素、補充白蛋白、營養(yǎng)支 持治療持治療 此患者壓瘡評分9分！評分依據(jù)1.感知能力患者感覺遲鈍，表情淡漠，營養(yǎng)差，常常煩躁不鞥清楚感知，計2分2.頻繁潮濕患者骨髓抑制，出現(xiàn)粒缺，頻繁發(fā)熱，計2分3.臥床休息患者血小板6X10 9/L, 要求絕對臥床休息計1分4.移動能力患者由于心包積液，日夜處于被迫端坐位，計2分5.營養(yǎng)狀態(tài)由于化療副作用及患者心里因素，營養(yǎng)攝入很差，計1分6.摩擦力和剪切力患者處于端坐體位，有危險，計1分 主要危險因素評估患者消瘦，體重患者消瘦，體重43kg 43kg ( (體重因素）體重因素） 血小板低要

4、求患者不能下床活動血小板低要求患者不能下床活動（活動力受限（活動力受限) ) 精神食欲差造成患者營養(yǎng)狀態(tài)差精神食欲差造成患者營養(yǎng)狀態(tài)差( (營養(yǎng)差）營養(yǎng)差） 疾病終末期，患者不能積極配合疾病終末期，患者不能積極配合（配合力差）（配合力差） 血色素低，血色素低，64g/L,64g/L,屬于中度貧血屬于中度貧血（貧血）（貧血） 患者疾病復發(fā)，造成情緒低落患者疾病復發(fā)，造成情緒低落（其他因素）（其他因素） 心包及胸腔積液造成被迫端坐位心包及胸腔積液造成被迫端坐位（三力受限）（三力受限）白細胞低患者經(jīng)常發(fā)熱皮膚潮濕白細胞低患者經(jīng)常發(fā)熱皮膚潮濕（潮濕）（潮濕）高危部位 1.坐骨結(jié)節(jié)2.肘部3.額部4.足

5、跟主要危險部位評估部位解析 1. Braden1. Braden評分：評分： 9 9分分 極度危險極度危險1 1）患者心包積液，被迫端坐位）患者心包積液，被迫端坐位坐骨結(jié)節(jié)。坐骨結(jié)節(jié)。2 2）患者端坐位，間斷雙側(cè)胳膊支撐）患者端坐位，間斷雙側(cè)胳膊支撐肘部。肘部。3 3）夜間患者常趴著餐桌上睡覺休息）夜間患者常趴著餐桌上睡覺休息額部。額部。4 4）患者端坐位時雙足與地面接觸）患者端坐位時雙足與地面接觸足跟部。足跟部。診斷入院當天1.1.觀察患者皮膚情況，建立住院患者風險評估表，觀察患者皮膚情況，建立住院患者風險評估表，BradenBraden評分評分9 9分，設(shè)立預防壓瘡警示牌，建立翻身卡分，設(shè)

6、立預防壓瘡警示牌，建立翻身卡，班班床旁交接。，班班床旁交接。2.2.電子上報難免壓瘡報告病區(qū)護士長和總護士長。電子上報難免壓瘡報告病區(qū)護士長和總護士長。3.3.告知家屬預防壓瘡的重要性及注意事項，進行口告知家屬預防壓瘡的重要性及注意事項，進行口頭及書面教育，取得家屬的配合和理解。頭及書面教育，取得家屬的配合和理解。護理計劃一護理計劃二感覺障礙的預防1.1.密切觀察，按時翻密切觀察，按時翻 身，做好健康教育。身，做好健康教育。 2.2.保護好受壓部位貼保護好受壓部位貼 減壓貼于骨隆突處。減壓貼于骨隆突處。 3.3.慎用熱水袋和冰袋慎用熱水袋和冰袋 ，防止燙傷和凍傷。，防止燙傷和凍傷。皮膚潮濕的管

7、理護理計劃三1.患者發(fā)熱后，及時更換床單被罩枕套及病號服。 2.溫水擦浴，及時擦干汗液，保持皮膚干爽清潔。并與骨隆突處涂抹紅花醇預防壓瘡。3.患者體溫高時及時通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑及時處理。將中藥紅花30g加入75%酒精800ml浸泡,浸泡液變?yōu)榻埸S色即可。護理計劃三護理計劃四營養(yǎng)的管理1.遵醫(yī)囑及時給予脂肪乳、氨基酸等靜脈營養(yǎng)輸注。2.指導家屬準備清單易消化飲食，減少化療后胃腸反應(yīng)。三力的管理護理計劃五1.指導患者變換受力重心，用不同 著力點做支撐，每1小時改變1次。2保護肢體末梢血液循環(huán)及骨窿突處皮膚。給予按摩和貼減壓貼。3.棉花墊與棉花圈交替墊于臀部。4.指導家屬做好患者肢體的功能鍛煉，抬高下肢減輕局部水腫。實 施護理實施1.班班交接床旁交接病人皮膚，嚴格執(zhí)行十不交接制度。2.實行責任護士-責任組長-護士長三級質(zhì)控。3.加強培訓，如Braden評分表及難免壓瘡申報條件等。4.追蹤檢查，堅持質(zhì)量持續(xù)改進制度，反復講解及督導。5.加強巡視制度，嚴格落實病人午間護理和晨晚間護理。6.向患者家屬講解預防壓瘡的健康教育并要求其簽字。健康教育護理評價護士能正確運用Braden評分量表。準確評估患者的皮膚情況，及時發(fā)現(xiàn)高危患者，預防壓瘡的