國家基本藥物臨床應(yīng)用指南解讀急危重癥

1、 國家基本藥物臨床應(yīng)用國家基本藥物臨床應(yīng)用 急診及危重癥急診及危重癥主要內(nèi)容主要內(nèi)容n猝死和心肺復(fù)蘇n高血壓危象n急性左心衰竭n休克n糖尿病急性并發(fā)癥n急性中毒n其他猝死和心肺復(fù)蘇猝死和心肺復(fù)蘇n猝死是指外表健康或非預(yù)期死亡的人在外因或無外因的作用下突然或意外發(fā)生的非暴力死亡。（回顧性診斷，時間1h內(nèi)）n心肺術(shù)復(fù)蘇是指針對呼吸、心跳停止所采取的搶救措施（c-a-b-d等）。（2010指南）指南）體現(xiàn)“盡可能減少中斷”的理念非專業(yè)施救者的成人心肺復(fù)蘇非專業(yè)施救者的成人心肺復(fù)蘇 主要問題及更改總結(jié)主要問題及更改總結(jié)n不再強調(diào)裝置、藥物和其他操作（cpr心肺復(fù)蘇術(shù)n設(shè)備和阿托品、血管加壓素、鈣劑、碳

2、酸氫鈉、利多卡因等藥物使用不再是重點）。n2010新的用藥方案：不再建議在治療無脈性心電活動/心搏停止時常規(guī)性地使用阿托品，并已將其從高級生命支持的心臟驟停流程中去掉。 高級心血管生命支持高級心血管生命支持n在未分化的穩(wěn)定型、規(guī)則的、單型性、寬 qrs 波群心動過速（有脈搏）的早期處理中，建議使用腺苷，因為它對于治療和診斷都有幫助。n必須注意，腺苷不得用于非規(guī)則寬 qrs 波群心動過速，因為它會導(dǎo)致心律變成室顫。n腺苷是一種遍布人體細胞的內(nèi)源性核苷，可直接進入心肌經(jīng)磷酸化生成腺苷酸，參與心肌能量代謝，同時還參與擴張 冠脈血管，增加血流量。腺苷對心血管系統(tǒng)和肌體的許多其它系 統(tǒng)及組織均有生理作用

3、。腺苷是用于合成三磷酸腺苷（atp）、腺 嘌呤、腺苷酸、阿糖腺苷的重要中間體。 心血管急救指南強烈推薦心血管急救指南強烈推薦（i,a）n對短陣室顫（vf of short duration)應(yīng)迅速除顫。n對疑似阿片類使用過量、未出現(xiàn)心臟停搏的患者，在給予納洛酮后進行輔助通氣。 心血管急救指南強烈推薦（心血管急救指南強烈推薦（i. a）n急性冠脈綜合征（acs）：n對st段抬高心肌梗死（stemi）患者，在抵達后30分鐘內(nèi)給予纖溶治療或90分鐘內(nèi)給予經(jīng)皮冠脈介入治療（pci）n對無嚴重合并癥、并有宜于pci的冠脈損傷和臨床事件風險升高的非st段抬高急性冠脈綜合征（nst-acs）患者，應(yīng)早期給予

4、pci。心血管急救指南強烈推薦（心血管急救指南強烈推薦（i.a）n對所有疑似acs的患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林n在acs發(fā)生后第1個24小時內(nèi)給予口服受體阻滯劑、一種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（acei，除非有禁忌癥）和一種他汀類藥物。強烈不推薦（強烈不推薦（,a,a）的建議）的建議n對心臟停搏者，不推薦常規(guī)使用硫酸鎂，除非有尖端扭轉(zhuǎn)型室速（tdp）n對疑似心肌梗死或心臟驟停的患者，不推薦常規(guī)預(yù)防性使用利多卡因或其他抗心律失常藥物n對無可疑肺栓塞的心臟停搏患者，不推薦常規(guī)使用纖溶劑高血壓危象高血壓危象n定義：包括高血壓急癥和高血壓亞急癥n高血壓急癥：血壓明顯升高180/120mmhg，伴有靶器官損害

5、如高血壓腦病、心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、肺水腫、子癇、中風、致命性動脈出血或主動脈夾主動脈夾層層，可危及生命需及早進行治療。 高血壓危象高血壓危象n高血壓亞急癥：指血壓顯著升高，但不伴有靶器官損害。n癥狀及體征包括血壓急劇升高及靶器官損傷的表現(xiàn)（心、腦、腎、眼底）。n心血管系統(tǒng)：出現(xiàn)急性心力衰竭或急性心肌缺血的癥狀和體征，如發(fā)紺、呼吸困難、肺部啰音、缺血性胸痛、心率加快、心臟擴大等。診斷要點診斷要點n中樞神經(jīng)系統(tǒng)：n頭痛、頭昏或眩暈、嘔心、嘔吐、平衡失調(diào)、視力障礙、抽搐、意識模糊、嗜睡或昏迷等。n自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀：如異常興奮、發(fā)熱、出汗、口干、皮膚潮紅（或面色蒼白）、手足震顫等；神經(jīng)系統(tǒng)定位

6、體征（中風）。診斷要點診斷要點n腎臟：少尿、無尿、蛋白尿、管型尿、血肌酐和尿素氮增高。n眼底：出現(xiàn)三度以上眼底改變（滲出、出血、視盤水腫）。n輔助檢查：頭顱ct、心電圖、實驗室檢查等可發(fā)現(xiàn)靶器官受損的表現(xiàn)。藥物治療藥物治療n治療原則：快速降低血壓，保護靶器官，治療并發(fā)癥n快速降壓： 硝普鈉硝普鈉：以50mg/500ml，10-25ug/min的速度靜滴，根據(jù)治療反應(yīng)以0.5ug/kg遞增，常用劑量每分鐘3ug/kg，極量為每分鐘10ug/kg。藥物治療藥物治療n硝酸甘油硝酸甘油： 以5-10ug/min開始，10min調(diào)整1次，每次增加5-10ug/min。n降壓速度不要太快，伴有器官功能損害

7、患者，注意累及器官功能的評價。n心電監(jiān)測，條件受限時應(yīng)及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院n過渡到口服降壓藥n治療靶器官功能損害 急性左心衰急性左心衰n定義：由于心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。急性左心衰主要表現(xiàn)為急性肺水腫。n診斷要點：n癥狀體征：突發(fā)嚴重呼吸困難，端坐呼吸、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，咳嗽、可粉紅色泡沫痰。極重者因腦缺氧致神志模糊。血壓可一過性升高。急性左心衰急性左心衰n滿肺濕羅音和哮鳴音，舒張早期奔馬律等。n輔助檢查：n心臟b 超n血漿腦鈉素（bnp）n胸片治療治療n原則：去除誘因，治療原發(fā)病，降低心臟前后負荷。n一般措施：體位、吸氧n血管擴張劑：硝酸甘

8、油、硝普鈉n利尿：呋塞米20-40mg iv，4h可重復(fù)一次治治 療療n正性肌力藥物：n多巴胺、多巴酚丁胺、西地蘭n靜脈注射氨茶堿n誘因和基本病因治療 注意事項注意事項n洋地黃藥物對ami患者在24h內(nèi)不宜用。禁用于二尖瓣狹窄伴竇性心律者。n應(yīng)用利尿劑時尤其注意低血鉀。n急性呼吸困難的鑒別診斷；急性肺水腫并存的心源性休克與其他原因休克的鑒別。n心電及血流動力學(xué)監(jiān)測。 系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征休克惡化是一個從組織灌注不足發(fā)展為休克惡化是一個從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程多器官

9、功能障礙至衰竭的病理過程休休 克克休克的分類休休 克克 病病 因因 分分 類類 血血 流流 動動 力力 學(xué)學(xué) 分分 類類 低血容量性休克低血容量性休克n概念：是指各種原因引起的循環(huán)容量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量與心排血量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程。n分出血性和非出血性。低血容量性休克低血容量性休克n主要死因是組織低灌注以及大出血、感染和再灌注損傷等原因?qū)е碌亩嗥鞴俟δ苷系K綜合征（mods）。n創(chuàng)傷失血是低血容量性休克最常見的原因，死亡人數(shù)占創(chuàng)傷總死亡數(shù)的10%-40%。休克休克-血流動力學(xué)分類及處理血流動力學(xué)分類及處理n分布性休克：分布性休克：nsepsis sho

10、ck 早期識別、早期使用廣譜抗生素、快速補液（晶體）nanaphylactic shock 病生：his-快速廣泛血管擴張-低血壓、毛細血管通透性增加；氣道收縮（血管性水腫）；蕁麻疹、支氣管痙攣。處理：開放氣道，包括氣管插管；快速補液（晶體）；靜脈腎上腺素；吸入激動劑、抗組胺藥；靜脈糖皮質(zhì)激素。休克休克-血流動力學(xué)分類及處理血流動力學(xué)分類及處理nneurogenic shock 脊髓、腦損傷-低血壓沒有心動過速或皮膚血管收縮。處理：頭低腳高位；靜脈內(nèi)多巴胺或多巴酚丁胺。休克休克-血流動力學(xué)分類血流動力學(xué)分類n血流梗阻性休克：血流梗阻性休克：n心包填塞：抽液n肺栓塞：取栓、溶栓n張力性氣胸：胸腔

11、閉式引流n心臟腫瘤：手術(shù)休克休克-血流動力學(xué)分類血流動力學(xué)分類n心源性休克：心源性休克：一般表現(xiàn)+頸靜脈怒張、心臟奔馬律、肺水腫。診斷：sbp90mmhg,30min,且有組織低灌注證據(jù)。n病因：ami、限制性心肌病、主動脈瓣狹窄、心肌炎、心內(nèi)膜炎、惡性高血壓、低鈣、低磷、阻滯劑或ccb過量等。處理：治療潛在（可能）原因、早期診斷、防止進一步缺血；靜脈補液、血管加壓藥物、血管擴張藥物、鎮(zhèn)痛藥物、磷酸二酯酶抑制劑、利尿、利鈉肽。診斷要點診斷要點n有休克的病因n意識障礙n脈搏100次/分或不能觸及n四肢濕冷、再充盈時間2s、皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺、尿量每小時0.5ml/kgn收縮壓90mmhgn

12、脈壓30mmhgn原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降30%n凡符合1、2、3、4中的兩項和5、6、7中的一項者，即可診斷。氧代謝與組織灌注指標氧代謝與組織灌注指標n血乳酸血乳酸n堿缺失堿缺失n每搏量（sv）n心排量（co）n氧輸送（do2）n胃粘膜co2張力n混合靜脈血血氧飽和度（svo2）低血容量性休克的治療低血容量性休克的治療n治療原則：積極糾正休克，治療原發(fā)病。n補充血容量：補液、血液制品n血管活性藥：多巴胺、去甲腎n糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂n病因治療n器官功能支持治療n注意事項：與其它原因休克鑒別；有條件進行血流動力學(xué)監(jiān)測。感染性休克治療感染性休克治療n糾正酸中毒n糖皮質(zhì)激素n強心藥n器官功

13、能保護與支持n注意事項：抗菌藥物應(yīng)用前送血培養(yǎng)糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒n糖尿病代謝紊亂加重時，脂肪動員和分解加速，大量脂肪酸在肝臟經(jīng)氧化產(chǎn)生大量酮體（乙酰乙酸、羥丁酸、丙酮），當超過肝外組織的氧化能力時，血、尿酮體升高（統(tǒng)稱酮癥）并代謝性酸中毒。 診診 斷斷n對于昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，均應(yīng)考慮酮癥酸中毒可能，特別是原因不明的意識障礙、呼氣有酮味、血壓低而尿量仍多者。n既往有或無糖尿病病史n有多尿、煩渴多飲和乏力，隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，常伴頭痛、嗜睡、呼吸深快等。進一步發(fā)展出現(xiàn)嚴重失水表現(xiàn)，甚至血壓下降、昏迷。診診 斷斷n實驗室檢查：尿糖、尿酮體強陽性，血糖、血酮體升高

14、，co2結(jié)合力降低，ph7.35治治 療療n輸液：補液量按原體重的10%估計。一般頭2h補0.9%nacl 1000-2000ml，4-6h輸入總量的1/3。先快后慢。n胰島素治療（0.1u/h/kg），當血糖250mg/dl，可改用5%gs+ri治療。n糾正酸堿平衡失調(diào)（ph 7.0-7.1時補堿）治治 療療n處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥n注意：補液速度、低鉀、低血糖、心肺功能、心律失常。糖尿病高滲性昏迷糖尿病高滲性昏迷n臨床特點：無明顯酮癥酸中毒，血糖顯著升高，嚴重脫水甚至休克，血漿滲透壓升高以及進行性意識障礙。n診斷要點： 病史：多為老人，可有明確糖尿病病史或無糖尿病史，糖尿病癥狀加重，有原發(fā)

15、誘因，有嘔吐、腹瀉、輕度腹痛、厭食、惡心等胃腸癥狀。 臨床表現(xiàn)：嚴重脫水和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。 糖尿病高滲性昏迷糖尿病高滲性昏迷n實驗室檢查：血糖33.3mmol/l;血鈉 145mmol/l;血漿滲透壓350mosm/l,或通過公式估計：血漿滲透壓=2*血清na ( meq/l)+血葡萄糖（mmol/l）+血尿素氮（mmol/l）。糖尿病高滲性昏迷糖尿病高滲性昏迷n治療：n補液，胰島素，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（補鉀、補堿等）n抗休克，控制感染，糾正心力衰竭、心律失常，抗凝治療（滲透壓380mosm/l），防治腦血管病變。糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒n多見于老年患者，多在服用雙胍類降糖藥

16、物之后，表現(xiàn)為食欲不振、惡心嘔吐、呼吸增快、煩躁、瞻望、昏迷n病史：服用雙胍類降糖藥病人，合并感染、膿毒癥及嚴重心、肺、肝、腎慢性病患者。糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒n表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹瀉等。低體溫，呼吸深大、皮膚潮紅、血壓下降、休克、意識障礙。n實驗室檢查：血乳酸增高（ 5mmol/l）、血ph 7.35、ag 18mmol/l、hco3- 10mmol/l，血酮體一般不高。 治治 療療n補液：以生理鹽水和葡萄糖為主n糾正休克n堿性液體n胰島素治治 療療n處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥：n控制感染、糾正心力衰竭、心律失常n給氧n腎衰竭治療n停用雙胍類降糖藥急性中毒急性中毒-亞硝酸鹽中毒n亞硝酸

17、鹽中毒診斷：n接觸史n呼吸苦難、發(fā)紺n實驗室：亞硝酸鹽定性陽性、血高鐵血紅蛋白含量增高急性中毒急性中毒n治療：亞甲藍（美蘭），1-2mg/kg，配制成1%溶液，10-15分鐘內(nèi)靜脈注射。24h一般不超過600mg。n注意：6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏者禁用。氟乙酰胺中毒氟乙酰胺中毒n為有機氟內(nèi)吸性殺蟲劑，又名敵蚜胺、氟素兒等，其同類產(chǎn)品有氟乙酸鈉（氟醋酸鈉）、甘氟。 n高毒、潛伏期10-15h，直接刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)；與ca結(jié)合使體內(nèi)血鈣下降；引起心肌損傷和代謝異常。n診斷：n接觸史氟乙酰胺中毒氟乙酰胺中毒n頭痛、頭暈；煩躁不安；意識障礙；抽搐為最主要表現(xiàn)n心血管系統(tǒng)，心動過速、低電壓、qt延長等n低血糖、低血鈣n實驗