(完整word版)臂叢麻醉操作要點及注意事項

1、臂叢麻醉操作要點及注意事項【臂叢神經(jīng)阻滯麻醉法】【禁忌癥】雙上肢同時進行手術(shù)?！窘馄省浚ㄒ唬┍蹍采窠?jīng)卑由頸 5 58 8 及胸 1 1 脊神經(jīng)的前支所組成。上列脊神經(jīng)自椎間孔穿岀后，走行于頸椎橫突的前與 后結(jié)節(jié)之間（結(jié)節(jié)間溝） ，離開橫突后，向下向外走行于前、中斜角肌之間（肌間溝），到 達肩胛舌骨肌的后面時已基本匯集成束，繼續(xù)下行到達第一肋骨平面時，走行于鎖骨下動脈 的外側(cè)，并與它并行繼續(xù)下行至腋窩頂，圍繞腋動脈的周圍，分為肌皮、橈、正中及尺神經(jīng) 等分布于上肢。芫（二）前斜角肌.起自頸椎 3 36 6 橫突前結(jié)節(jié)，垂直向下走行，最后匯集成細腱而附著于第一肋骨面上的斜角肌 結(jié)節(jié)，后者位于第一肋骨

2、面上的鎖骨下動脈溝的內(nèi)側(cè)。本肌肉的上部直接位于臂叢神經(jīng)的前 面，下行至第一肋骨的附著部時，它與臂叢神經(jīng)之間被鎖骨下動脈所隔開。鎖骨下動脈則在 本肌肉止點的內(nèi)側(cè)。（三）中斜角肌.起自頸椎 2 27 7 橫突的后結(jié)節(jié)，向下走行匯集成細腱，附著于第一肋骨面上，在臂叢神經(jīng)的外側(cè)。本肌肉在上部直接位于臂叢神經(jīng)的后面。（四）鎖骨下動脈由胸腔穿岀，在相當(dāng)于鎖骨中點處，跨過第一肋骨，并彎向腋窩頂方向走行，構(gòu)成腋動脈。鎖骨下動脈在第一肋骨面上的位置恰好在鎖骨的中點，而臂叢神經(jīng)則緊挨在它的外側(cè)伴行（五）從上述解剖看，臂叢神經(jīng)阻滯的穿刺點可取以下四處:1.前中斜角肌之間，稱經(jīng)肌間溝法臂叢阻滯 ”。S S 2.鎖骨中

3、點偏外第一肋骨水平上，稱經(jīng)鎖骨上法臂叢阻滯”。胡3.腋窩頂腋動脈周圍，稱經(jīng)腋窩法臂叢阻滯”。話4.鎖骨下胸小肌三角區(qū)，稱經(jīng)鎖骨下法臂叢阻滯”（甚少采用）?；耍哼@四處的神經(jīng)束比較集中，局部的解剖標(biāo)志也比較清楚，根據(jù)穿刺點的不同，臨床上分別予以上述命名。滝【局麻藥】見下表。可根據(jù)手術(shù)時間長短選用其一。麻藥中宜常規(guī)加用腎上腺素0.10.1 mgmg。表臂叢神經(jīng)麻醉的常用麻藥局麻藥名稱-劑量（成人） -作用維持時間（小時）2%2%利多卡因-2020 mlml- 3 35 5 h h2%2%普魯卡因-25253030 mlml- 1.51.53 3 h h1%1%利多卡因、0.15%0.15% 地卡因一

4、 20203030 mlml-2.52.55 5 h h0.50.5 %布比卡因- 15152020 mlml-3 36 6 h h【操作方法】一、【經(jīng)鎖骨上法臂叢阻滯術(shù)】（一）病人取仰臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，肩下垂，患肢貼向軀體。術(shù)者面向病人。囑咐病人一旦岀現(xiàn)放射異感時，立即告訴術(shù)者，但不能任意轉(zhuǎn)動頭部。（二）在鎖骨上緣的中點部位，認真摸清鎖骨下動脈的搏動點。以此點為準(zhǔn)，在其外測0.50.5cmcm、上 1 1 cmcm 處做好標(biāo)記，即為穿刺點。如果恰好有頸外靜脈通過此點，將穿刺點稍向外移。（三）先作皮丘。 術(shù)者左手食指按住鎖骨下動脈，右手持連接1 1 mlml 注射器的 2222 號注射針,刺入皮

5、丘，而后向內(nèi)、下、后方向緩緩刺入1 12.52.5 cmcm （其方向相當(dāng)于指向第三胸椎椎體）。針刺入過程中一旦岀現(xiàn)異感，表示針尖已接觸及臂叢神經(jīng)，應(yīng)穩(wěn)妥地固定好針頭，抽吸證實無血或無氣后，緩緩注入麻藥，注藥中需隨時做抽吸試驗如果在刺入過程中遇到骨質(zhì)，即為第一肋骨，隨即可將麻藥注在第一肋骨面上，而不必勉強尋找異感，否則胸膜、肺組織或大血管損傷的機會大增。（四）注藥后 5 52020 minmin 內(nèi)，如果病人岀現(xiàn)下列征象：患肢麻感，表淺靜脈擴張，皮溫上升，患肢上舉費力，痛覺明顯減退者，表示麻醉已成功。2020 minmin 后仍無上述征象者，表示麻醉失敗。直（五）手術(shù)時間長，當(dāng)麻醉作用接近消失

6、時，可再次阻滯臂叢神經(jīng)。方法如下：暫停手術(shù)，將患肢貼向軀體，術(shù)者站在病人的頭側(cè)。穿刺點進針方向及深度同首次阻滯，緩緩進針，不必尋求異感，當(dāng)觸及第一肋骨后即注入2 2 %利多卡因 10101515 mlml。麻醉作用可在 5 5 minmin 內(nèi)完全。注意隨時做抽吸試驗。二、【經(jīng)肌間溝法臂叢阻滯術(shù)】（一）體位：同鎖骨上法。苣（二）穿刺點：有兩種定位方法。1.1. 在鎖骨上法穿刺點的直上1 11.51.5 cmcm，相當(dāng)于肩胛舌骨肌的上緣，在此處可隱約觸到前、中斜角肌間溝，向頸椎橫突方向重壓時，有異感向前臂方向散射，即為穿刺點。此點有時與頸外靜脈重疊，可在后者的外側(cè)或內(nèi)側(cè)緣進針。X2.2. 摸岀甲

7、狀軟骨的下緣（相當(dāng)于第六頸椎橫突水平），向外側(cè)摸到胸鎖乳突肌后緣，然后再稍稍向外側(cè)移動，所摸岀的間隙即為前、中斜角肌肌間溝，向下摸到肩胛舌骨肌的上緣處，即為穿刺點。謬（三）穿刺及注藥： 左手食指尖按住肌間溝，右手持稍長的注射針，刺過皮膚后向?qū)?cè)腋窩頂?shù)姆较?，緩緩刺入約2 2 cmcm,病人主訴異感時即可停止進針而注藥。如果觸及骨質(zhì)，為頸 少許，改變針向后或前在進針尋找異感。注藥完畢后，局部應(yīng)看不見腫張，否則往往表示注藥部位不正確。屈（四）手術(shù)時間長者，術(shù)中可再次阻滯。只要將針觸及頸6 6 椎橫突即可注藥，無需尋找異感。三、【經(jīng)腋窩法臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)】在腋窩頂部，臂叢神經(jīng)伴隨腋動脈下行，并與腋靜脈

8、三者形成神經(jīng)血管束”，其外為深筋膜（即腋鞘）所包繞，將麻藥注入腋鞘管內(nèi)，就可阻滯臂叢神經(jīng)。本法尤其適用于小兒，但不宜用于肥胖或腋窩淋巴結(jié)增生的病例。：（一）病人取仰臥，患側(cè)肩下墊薄枕，患肢外展并外旋9090，前臂 9090屈曲。（二）在胸大肌肱骨端止點的下緣，探觸腋動脈的搏動，并向腋窩頂方向追蹤到搏動接近消 失處，即為穿刺點。（三）左手食指固定腋動脈，右手持 2424 號針頭，在腋動脈的上緣緩緩刺入，當(dāng)感到有戳破紙樣的阻力驟減感時，示針尖已刺透腋鞘，此時病人可能岀現(xiàn)異感，同時可見針頭隨腋動脈搏 動而明顯擺動。固定好針頭，抽吸證實無血后即可注入麻藥。如需縛扎止血帶，注藥后將針退止皮下，注入 2

9、23 3 mlml 麻藥，可阻滯肋間臂神經(jīng)，以防止止血帶疼痛。峯因小兒皮下菲薄，針尖進入腋鞘后往往垂倒，因而不易觀察針頭的擺動。此時，如果將穿刺 針上方的皮膚稍稍拉緊，使針直立，擺動與否可因之明確。如果穿刺及血管而岀血，應(yīng)立即拔針，壓迫3 3 分鐘后重新穿刺。（四）局麻藥劑量和容積多少系根據(jù)腋鞘管容積而定，如 1818 個月幼兒為 6 69 9 mlml，3 3 歲為 8 81 12 26 6 椎橫突，可稍退針mlml，4 4 歲為 10101616 mlml，成人為 34344040 mlml，詳見表。莫 表經(jīng)腋窩法臂叢阻滯術(shù)常用的麻藥局麻藥名稱成人一次量小兒一次量作用時間1%1%利多卡因-

10、4040 mlml- 按 0.80.81 1 ml/kgml/kg ,-利多卡因總量不超過 8 81010 mg/kgmg/kg ，-體重超過 3030 kgkg 者，仍按 3030 kgkg 計算藥量 一一 1.51.52 2 h h犖犖1%1%利多卡因、15%15% 地卡因4040 mlml- 按 0.80.8 ml/kgml/kg 計算，- 地卡因總量不超過1.81.8 mg/kgmg/kg，體重超-過 3030 kgkg，仍按 30kg30kg 計一 3 35 5 h h局麻藥內(nèi)宜加用腎上腺素0.10.1 mgmg。為延長麻醉作用時間，1%1%利多卡因可用葡萄糖液配置，則麻醉作用時間可

11、延長一倍左右。一般于注藥5 51010 minmin 后麻醉完全。由于麻藥被吸收入血液，可同時產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和睡眠作用。濫【并發(fā)癥】（一）氣胸或張力性氣胸主要發(fā)生于鎖骨上法，余兩法中無這種并發(fā)癥。常因針尖越過第一肋骨的內(nèi)緣而刺破胸膜，甚至肺組織而造成。針尖在刺破胸膜的瞬間，有時病人主訴胸痛，或?qū)绗F(xiàn)咳嗽，應(yīng)引起高度警惕，宜立即將針退岀。單純氣胸一般無明顯不適現(xiàn)象。如系張力性氣胸，可在手術(shù)后期或手術(shù)后數(shù)小時內(nèi)岀現(xiàn)呼吸困難，氣管偏向健側(cè)，聽診患側(cè)肺呼吸音減弱或消失，叩診患側(cè)呈鼓音，X X線透視肺臟呈明顯壓縮。此時，應(yīng)在第二肋間胸骨緣外3 34 4 cmcm 處作胸腔穿刺抽氣，并施行胸腔閉式引流 2 23

12、3 天，一般均可痊愈。預(yù)防：穿刺點定位必須正確，在未摸清鎖骨下動脈搏動之前，不盲目進行穿刺。注意針刺入的深度和方向，一般不必勉強尋找異感。將注射器連接于穿刺針后再作穿刺，可預(yù)防氣體進入胸膜腔。重視病人的胸痛主訴和咳嗽征象，一旦發(fā)生立即退針。（二）急性局麻藥中毒-為麻藥被誤注入血管內(nèi)所造成。病人表現(xiàn)興奮、不合作、面肌痙攣，甚至全身驚厥，最后呼 吸循環(huán)衰竭。為此，在注藥過程中病人一旦岀現(xiàn)興奮時，應(yīng)立即停止注藥，并給鎮(zhèn)靜藥。如 果岀現(xiàn)肌張力亢進或驚厥征象，應(yīng)立即靜脈慢注2.5%2.5%硫噴妥鈉，并以面罩吸氧，維持滿意的呼吸交換量。只要及時采取上述措施，一般均可解除。為預(yù)防局麻藥急性中毒，在注藥前及注

13、藥中，必須穩(wěn)妥地固定好針頭，并隨時作抽吸試驗。穿刺中如果岀血，應(yīng)立即拔針，并在局部壓迫2 23 3 minmin，調(diào)整穿刺點及方向后重新穿刺。如仍岀血應(yīng)放棄本麻醉。（三）鄰近的其它神經(jīng)被阻滯崑多見于肌間溝法或鎖骨上法。最常見的為星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，岀現(xiàn)荷奈氏征群（即同側(cè)眼裂縮 小、瞳孔縮小、眼球后縮、結(jié)合膜充血、顏面潮紅、無汗、鼻塞等），一般無需處理。其他 有喉返神經(jīng)阻滯而岀現(xiàn)聲音嘶??；膈神經(jīng)阻滯而岀現(xiàn)同側(cè)膈肌麻痹、胸悶、氣短等征象，應(yīng) 予吸氧處理。為防止雙側(cè)膈神經(jīng)或喉返神經(jīng)阻滯而岀現(xiàn)呼吸危象，應(yīng)禁止同時進行雙側(cè)臂叢 阻滯麻醉。（四）全脊髓麻醉主要發(fā)生于肌間溝法，為一種嚴重并發(fā)癥，主要是因穿刺針呈

14、水平方向向內(nèi)側(cè)刺入過深，使 針尖誤入椎間孔而至椎管內(nèi)所造成。為預(yù)防這種并發(fā)癥，必須強調(diào)穿刺針應(yīng)指向?qū)?cè)腋窩頂 的方向刺入，且刺入不宜過深，一般在表淺處即可覓得異感。如果遇到骨質(zhì)，不能沿骨組織 繼續(xù)前進，應(yīng)退針少許，糾正方向后再刺。極.【注意事項】（一）麻醉作用有時岀現(xiàn)很快，有時需 2020 minmin 才完全，主要決定于針尖與臂叢神經(jīng)之間的距 離遠近，二者愈接近，作用岀現(xiàn)快而完全，反之則慢，有時還不完全。如果麻醉不完全可加用皮膚浸潤麻醉，肌注哌替啶7575100100 mgmg，或酌情補作尺神經(jīng)、正中神經(jīng)或橈神經(jīng)阻滯等方 法以彌補。區(qū)（二）三種阻滯方法的麻醉阻滯范圍不盡相同。為此，其適應(yīng)范圍也有所不同：1.1. 肌間溝法的麻醉范圍有時可達肩部、頸部，且橈側(cè)阻滯較易完全。因此，適應(yīng)于肩部、上臂中上 1/31/3 以上以及橈側(cè)的手術(shù)。有時腕部和手的尺側(cè)，麻醉