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1、醫(yī)院職工職業(yè)健康體檢表體檢單位 :單位社保編號 :個人社保編號 :姓名： _性 別： _身份證號碼： _婚姻狀況： _工種： _工 齡： _毒害種類和名稱：_用人單位簽章歡迎下載受檢人簽名：歡迎下載職業(yè)史（由受檢查本人填寫）起止時間工作單位車間工種有害因素防護措施、既往病史 _、家族病史 _四、急慢性職業(yè)病史病名： _診斷日期： _ 診斷單位： _是否痊愈： _經(jīng)期五、月經(jīng)史：（初期_停經(jīng)時間） _周期六、生育史：現(xiàn)有子女_ 人，流產(chǎn) _次，早產(chǎn) _ 次，死產(chǎn) _次，異常胎 _ 次七、煙酒史：不吸煙，偶吸煙，經(jīng)常吸_包 /天、共 _年；不飲酒、偶飲酒、經(jīng)常飲酒mL/ 日、共 _ 年；歡迎下載八

2、、癥狀（有以下癥狀用“+”表示，無癥狀用“一”表示）項目年 月日項目年 月曰1.頭痛35.氣短2.頭（暈）昏36.胸悶3.目眩37.胸痛4.失眠38.咳嗽5.瞌睡39.咳痰6.多夢40.咯血7.記憶力減退41.哮喘8.易激動42 .心悸9.疲之無力43.心前區(qū)不適10.低熱44.食欲減退11.盜汗45.消瘦12.多汗46.惡心13.全身酸痛47.嘔吐14.性欲減退48.腹脹15.視物模糊49.腹痛16.事例下降50.肝區(qū)痛17.眼痛51.腹瀉18.羞明52.便秘19.流淚53.尿頻20.嗅覺減退54.尿急21.鼻干55.尿血22.鼻堵56.皮下出血23.流鼻血57.皮膚瘙癢24.流涕58.皮疹

3、25.耳鳴59.浮腫26.耳聾60.脫發(fā)27.口渴61.關(guān)節(jié)痛28.流涎62.四肢麻木29.牙痛63.動作不靈活30.牙齒松動64.月經(jīng)異常31.刷牙出血65.32.口腔異味66.33.口腔潰瘍67.34.牙痛醫(yī)牛簽名歡迎下載九、體征項目般一般情況情脈率況血壓視力裸視力矯正晶體眼底五外耳官聽力左有鼻口腔咽喉心臟內(nèi)肺科肝脾外甲狀腺科淺表淋巴結(jié)皮膚粘膜皮膚劃紋癥膝反射神跟腱反射肌力經(jīng)系肌張力統(tǒng)共濟運動感覺異常二顫病理反射苴丿、它十、化驗及其它檢查'檢查結(jié)果檢查醫(yī)師（簽章）備 注次 /分mmHgLRLR歡迎下載項目備注血1O9性 %淋 %巴11OLgg91O/|尿尿蛋白紅細胞白細胞管型肝 ALLT功 H g能EB乙肝二對半心電圖超腎B腦電圖呱M: 鉛鎘猛氟血 鉛M: 一 氨血鋅原口

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