工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

1、工傷認(rèn)定申請(qǐng)表申請(qǐng)人：受傷害人：申請(qǐng)人與受傷害人關(guān)系：申請(qǐng)人地址：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：申報(bào)日期：填表說明1、字體工整清楚。2、申請(qǐng)人為用人單位，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡按初診時(shí)間填寫。5、受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)起止時(shí)間，確診結(jié)果。6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害者的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書、住院病例、出院記錄等，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)

2、出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。 有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：（1）職工死亡的，提交死亡證明，用人單位事故調(diào)查報(bào)告；因安全事故導(dǎo)致職工死亡的，提供安全監(jiān)督管理部門的調(diào)查報(bào)告；（2）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者相關(guān)證明；（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門證明；（4）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理

3、部門或者其他相關(guān)部門的證明；（5）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明；（6）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門證明；（7）屬于因站、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交革命傷殘軍人證及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。7、申請(qǐng)事項(xiàng)欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、公會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)并簽字。8、用人單位意見欄，應(yīng)簽署所填情況是否屬實(shí)，是否同意申請(qǐng)工傷經(jīng)辦人、領(lǐng)導(dǎo)簽字并加蓋單位公章。9、人力資源社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫接件時(shí)間、是否正材料或是否受理的意見。10、此表一式二份，人力資源社會(huì)保障行政部門、申請(qǐng)人各一份。職工姓名 性別出生日期身份證號(hào)碼聯(lián)系電話家庭住址工作單位聯(lián)系電話單位地址職業(yè)/工種參加工傷保險(xiǎn)時(shí)間事故時(shí)間診斷時(shí)間受傷害部位或疾病名稱接觸職業(yè)病危害時(shí)間接觸職業(yè)病危害崗位職業(yè)病名稱受傷害經(jīng)過簡(jiǎn) 述受傷害職工或近親屬意見： 以上情況屬實(shí)，現(xiàn)申請(qǐng)工傷認(rèn)定。 申請(qǐng)人簽字（手印）： 日 期 ：用人單位意見： 我單位職工 與 年 月 日 時(shí) 分許，在 ，致其 受傷，情況屬實(shí)。同意申請(qǐng) （工傷）。經(jīng)辦人（簽字）： 聯(lián)系電話： 領(lǐng)導(dǎo)簽字： （公章） 日 期：