[精品]骨傷科橈骨遠(yuǎn)端骨折中醫(yī)臨床路徑

1、哈爾濱市骨傷科醫(yī)院橈骨遠(yuǎn)端骨折中醫(yī)臨床路徑路徑說明：本路徑適用于西醫(yī)診斷為梯骨下端骨折的患者骨遠(yuǎn)端骨折中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(-)適用對(duì)象。中醫(yī)診斷：第一診斷為橈骨遠(yuǎn)端骨折(tcd編碼：bggooo) o西醫(yī)診斷：第一診斷為橈骨下端骨折(icd10編碼：s52. 501)。(二) 診斷依據(jù)。1、疾病診斷(1) 病史：有外傷史，多為間接暴力所致；(2) 主要癥狀及體征：傷后腕部出現(xiàn)疼痛，腫脹，壓痛明顯， 腕部活動(dòng)功能障礙；有移位者可見畸形，觸之可有骨擦感。(3) x線攝片檢查可見：橈骨遠(yuǎn)端骨折塊向背側(cè)或掌側(cè)移位，骨 折端成角，橈骨壓縮嵌插短縮，或可見骨折塊移位合并橈腕關(guān)節(jié)半脫位。2、疾病分期(

2、1) 早期：傷后2周以內(nèi)(2) 中期：傷后2周-4周(3) 晩期：傷后4周以上3、證候分型(1) 無移位型：骨折無移位，或可為輕度嵌插骨折，腕關(guān)節(jié)輕 度腫脹，無明顯畸形，折端有環(huán)形壓痛，縱軸叩擊痛，前臂旋轉(zhuǎn)功能 障礙。(2) 伸直型：遠(yuǎn)端向背側(cè)移位，前臂下端呈“餐叉樣”畸形， 腕背側(cè)可捫及骨折遠(yuǎn)端骨突。(3) 屈曲型：遠(yuǎn)折端向掌側(cè)移位，腕關(guān)節(jié)掌側(cè)可捫及骨折遠(yuǎn)端 骨突，畸形與伸直型相反。(4) 半脫位型：橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)或掌側(cè)緣骨折，合并腕關(guān)節(jié)半脫 位，腕關(guān)節(jié)腫脹，畸形。(三) 治療方案的選擇及依據(jù)。參照國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？茦锕沁h(yuǎn)端骨折診療 方案1、診斷明確，第一診斷為橈骨遠(yuǎn)端骨折；2

3、、患者適合并接受中醫(yī)治療；(四) 標(biāo)準(zhǔn)住院日14天。(五) 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1、第一診斷必須符合編碼tcd： bggooo. icd10: s52. 501的橈 骨遠(yuǎn)端骨折；2、外傷引起的單純性、新鮮閉合橈骨遠(yuǎn)端骨折，有閉合復(fù)位外 固定適應(yīng)證；3、除外以下情況：(1 )橈骨遠(yuǎn)端骨折無移位者(2) 并發(fā)血管神經(jīng)損傷者；(3) 局部軟組織條件不允許石膏外固定者；(4) 患處嚴(yán)重皮膚疾病者；(5) 合并其他無法耐受閉合復(fù)位外固定治療的疾病(如嚴(yán)重心 腦血管疾病、癲癇)等。需住院治療者；4、當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理 也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。(六)

4、中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注 意證候的動(dòng)態(tài)變化。(七) 入院必須的檢查項(xiàng)目。1、入院必須檢查(1) 血常規(guī)(2) 尿常規(guī)(3) 凝血功能(4) 肝腎功能(5) 心電圖(6) 胸部透視或x線片(7) 骨折部位x線片檢查2、可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如骨折部位ct、mri, 骨密度測定等。(a)治療方法1、手法整復(fù)、外固定2、藥物治療3、康復(fù)治療4、并發(fā)癥的防治5、護(hù)理（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1、病情穩(wěn)定，局部腫痛好轉(zhuǎn)，x線片復(fù)查達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，外 固定穩(wěn)定。2、沒有需要住院治療的并發(fā)癥。3、初步形成具有中醫(yī)特色的個(gè)體化康復(fù)方案。（十）有無變異及原因分

5、析。1、病情加重，需要延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。2、復(fù)位后關(guān)節(jié)面塌陷大于2mm,或穩(wěn)定性差，復(fù)位后橈骨長度、 生理角度等仍有持續(xù)丟失者，需行手術(shù)治療，退出本路徑。3、合并有嚴(yán)重心腦血管疾病、骨質(zhì)疏松癥等，住院期間病情加 重而需要特殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。4、出現(xiàn)張力性水皰、壓迫性潰瘍、皮膚過敏、骨筋膜室綜合癥 等并發(fā)癥，輕者會(huì)導(dǎo)致延期治療，重者退出本路徑。5、因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。適用對(duì)象:第一診斷為梯骨遠(yuǎn)端骨折（tcd： bggooo, icd10： s52. 501）患者姓名: 性別:年齡：門診號(hào):住院號(hào):住院h期：年出院時(shí)間：年月日日期_月_日（

6、入院第1天）_月_日（住院第2天）詢問病史、體格檢查下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢杳單完成首次病程記錄完成入院記錄完成初步診斷做好麻醉準(zhǔn)備,簽署“麻醉知情同意書”（必要時(shí)）愕麻或局部麻醉（必要時(shí)）閉合復(fù)位石膏外固定治療（必要時(shí)在x線透視下進(jìn) 行復(fù)位）骨折復(fù)位評(píng)估，如需要再次復(fù)位，山上級(jí)醫(yī)師完成密切觀察、防治并發(fā)癥與家屬溝通，交代病情及注意事項(xiàng)完成上級(jí)醫(yī)師查房及記錄骨折復(fù)位評(píng)估，需手術(shù)者排除岀 本路徑觀察血運(yùn)、感覺、功能活動(dòng)、石 膏松緊度等情況完成各項(xiàng)輔助檢查向患者或家屬交待病情和注意 事項(xiàng)，指導(dǎo)手指練功相關(guān)科室會(huì)診與治療（必要時(shí)）審占 醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨傷科常'規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理普食（或臂麻后6小時(shí)普

7、食）屮藥辨證施治臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿常規(guī)心電圖肝腎功能凝血功能胸部透視或胸片復(fù)位后復(fù)查x線片其他根據(jù)病情需要而定項(xiàng)口 :長期醫(yī)囑：骨傷科常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理普食中藥辨證施治臨時(shí)醫(yī)囑：對(duì)異簾檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，必要 時(shí)復(fù)查護(hù)理 工作入院介紹入院健康教育介紹入院檢查前注意事項(xiàng)按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施完成麻醉前各項(xiàng)護(hù)理操作（必要時(shí)）觀察腫脹、疼痛、末梢血循、石膏松緊度等情況及 護(hù)理指導(dǎo)功能鍛煉夜間巡視按醫(yī)囑進(jìn)行治療中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育與生活 護(hù)理飲食指導(dǎo)觀察腫脹、疼痛、末梢血循、石 膏松緊度等情況及護(hù)理指導(dǎo)功能鍛煉夜間巡視情異錄 病變記無有，具體原因：1.2無有，具體原因：1.2.士名 護(hù)簽醫(yī)師簽名日期_月

8、_日至_月_日（住院第3-7 h ）月 日至月 日 （住院第8-14 h ）_月_日（出院日，住院14日內(nèi)）診療工作完成上級(jí)醫(yī)師查房及病 程記錄根據(jù)患者病悄變化及吋 調(diào)整治療方案觀察舌脈象、腫脹、疼 痛情況，及吋調(diào)整石膏松 緊度指導(dǎo)功能練習(xí)更換石膏外固定（必要 時(shí)）復(fù)查片評(píng)估，需手術(shù)者 排除出本路徑上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng) 估，明確出院時(shí)間觀察舌脈彖、腫脹、疼痛 情況，及時(shí)調(diào)整石膏松緊度 更換石膏外固定（必要 時(shí)）指導(dǎo)功能練習(xí)制定康復(fù)計(jì)劃,指導(dǎo)患者出院 后功能鍛煉向患者或家屬交代出院注意 事項(xiàng)及復(fù)查日期完成出院記錄開具出院診斷書開具出院帶藥（必要時(shí)）通知出院占iiw 醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨傷科常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理普食中藥辨證施治臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查x線片（石膏松動(dòng)時(shí)）更換石膏外固定長期醫(yī)囑：骨傷科常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理普食中藥辨證施治臨時(shí)醫(yī)囑：調(diào)整石膏外固定復(fù)查x線片（出院前）更換功能位石膏外固定長期醫(yī)囑：停止所有醫(yī)囑開具出院醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：出院帶藥護(hù)理工作按醫(yī)囑進(jìn)行治療中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教 育與生活護(hù)理飲食指導(dǎo)觀察腫脹、疼痛、末梢 血循、石膏松緊度等情況 及護(hù)理指導(dǎo)功能鍛煉夜間巡視按醫(yī)囑進(jìn)行治療中醫(yī)情志毓導(dǎo)、健康教育 與生活護(hù)理飲食指導(dǎo)