下肢動脈血栓及護理

1、下肢動脈血栓閉塞介入術(shù)后溶栓護理科室：心血管內(nèi)科主講人：王目目 錄錄概念概念適應(yīng)癥適應(yīng)癥工作工作原理原理健康宣教健康宣教護理護理 是指自心臟或近側(cè)動脈壁脫落或自外界進入動脈，被血流推向遠側(cè)阻塞動脈血流而導(dǎo)致肢體缺血以至壞死的一種病理過程，一般為急性。 動脈栓塞： 一般都是急性發(fā)作的，來源于心臟或動脈壁脫落的血栓或粥樣斑塊等栓子隨血流向遠端動脈流動，卡在口徑比栓子小的動脈并堵塞管腔，發(fā)生肢體、器官和組織的缺血和壞死。下肢動脈血下肢動脈血栓：栓： 動脈栓塞 高危人群： 中老年人，有高血壓、高血脂、高（血液）粘度、高煙癮的人，特別對于有冠心病、發(fā)作心梗的人、房顫的人、動脈粥樣硬化和腹主動脈瘤的人是高

2、發(fā)動脈栓塞的人群。另外，動脈損傷、惡性腫瘤和心臟粘液瘤，也是發(fā)生動脈栓塞的原因。 好發(fā)部位： 根據(jù)統(tǒng)計，動脈栓塞高發(fā)于下肢，最常見的是股動脈，其次是髂動脈和腹主動脈分叉，上肢動脈有3/4發(fā)生于肱動脈，另外，腹腔內(nèi)臟動脈也可能發(fā)生，最常見的表現(xiàn)是腸系膜動脈栓塞引起的小腸壞死。下肢動脈栓塞病因：1心源性：最常病因是心源性，過去，以風(fēng)濕性心臟病為主。在風(fēng)濕性心臟病中，尤其是二尖瓣狹窄時，心房內(nèi)血流滯緩加上內(nèi)膜的風(fēng)溫病變，血液中纖維易附著心房壁形成血栓；近年來，心臟源的性質(zhì)和相應(yīng)的發(fā)病率有變化，風(fēng)濕性心臟病不像以前占絕對優(yōu)勢，相反動脈硬化和心肌梗塞起了更重要作用，冠狀動脈心臟病，特別當心肌梗塞，左心室

3、擴大，收縮乏力，血液不能排空時，更易發(fā)生血栓形成。2血管源性：動脈瘤、動脈硬化時動脈硬化粥樣物質(zhì)形成的栓塞，近來有所增加。大的栓塞可來源于大的動脈粥樣物質(zhì)、血栓和膽因醇結(jié)晶的混合物，脫落到動脈循環(huán)。小的栓塞由于膽因醇結(jié)晶的釋放或由于潰瘍性動脈硬化斑點脫落引起。3醫(yī)源性：心臟人工瓣膜置換和人工血管移植、動脈造影、血液透析的動靜脈瘺、動脈內(nèi)留置導(dǎo)管，動脈疾病的腔內(nèi)治療，都可能引起動脈栓塞。 下肢動脈栓塞臨床表現(xiàn)：1、疼痛：突然發(fā)生劇烈的患者疼痛，為最早出現(xiàn)的癥狀。部分病人僅感酸痛或呈鈍痛，少數(shù)病人疼痛并不明顯，而是感覺喪失與麻木。肢體遠端疼痛是最為劇烈，活動時產(chǎn)痛加重，因而使活動受限。靜息痛，在休

4、息時間也可感到肢體疼痛、麻木和感覺異常，尤以夜間最為明顯 2、感覺異常和運動障礙：栓塞部位遠端由于周圍神經(jīng)的缺血而引起感覺及運動的障礙。出現(xiàn)感覺的喪失或感覺異常，自覺患肢麻木，有針刺樣感；栓塞近端有感覺過敏區(qū)或感覺減退區(qū)，感覺異樣為襪套式；下肢易麻痹，活動無力，可出現(xiàn)足下垂。在活動或行走一段距離后出現(xiàn)肌肉疼痛、痙攣和疲乏無力，這時患者常需要停止活動或行走休息數(shù)分鐘后才能繼續(xù)活動和行走，這種現(xiàn)象醫(yī)學(xué)上稱之為“間歇性跛行 ,血流受阻血供減少后，局部組織出現(xiàn)缺血缺氧，生理生化技能發(fā)生紊亂而致疼痛抽筋 .腿抽筋3、皮色蒼白：動脈栓塞后，由于組織缺血，皮膚乳頭層下靜脈叢血液排空，皮膚呈蠟樣蒼白。若皮下淺

5、血管仍有少量血液存留，亦可出現(xiàn)青紫色斑塊及條紋，病久發(fā)生壞死呈紫黑色，以足遠端明顯。淺表靜脈萎邉，毛細血管充盈緩慢，腓腸肌呈生面團樣。4、皮溫降低：皮膚溫度明顯降低，觸之冰涼，受累肢體皮溫降低比栓塞部位低一個關(guān)節(jié)面，越遠降低越明顯，而且界限清楚。腹主動脈末端栓塞者，皮溫改變約在雙側(cè)大腿和臀部，髂總動脈約大腿下部，股總動脈約在大腿中部，動脈約在小腿下部。5、動脈搏動減弱或消失：栓塞動脈處常有壓痛，其遠端脈搏減弱或消失。栓塞肢體嚴重缺血4-6小時，即可發(fā)生壞死。 下肢動脈急性栓塞均有患側(cè)肢體“5P”征：即疼痛（Pain）、麻木（Parasthsia）、運動障礙（Paralysis）、厥冷蒼白（Pa

6、lor）、動脈搏動消失（Pulseless），就診時間為發(fā)病后822h。 工作原理1穿刺部位選擇：（1）對單側(cè)下肢病變患者，采用健側(cè)股動脈穿刺逆行插管，主要是因為溶栓術(shù)后穿刺部位壓迫時間長（最少30min），術(shù)后加壓包扎時間長（最少24h），這些措施若發(fā)生在患側(cè)易引起新的血栓形成。（2）其次是局部穿刺及長時間導(dǎo)管操作對穿刺動脈造成損傷，也可成為誘發(fā)血栓形成的因素。如在患肢對側(cè)股動脈或左側(cè)肱動脈穿刺，導(dǎo)管插至髂外動脈。行健側(cè)股動脈穿刺，用導(dǎo)絲試探穿過閉塞段，如阻力較大，可能為斑塊狹窄，切忌用暴力，以免造成血管夾層或斑塊脫落致形成新的阻塞。遠端阻塞可能影響有效側(cè)支循環(huán)的建立。如導(dǎo)絲通過血栓，用導(dǎo)管

7、反復(fù)穿插及抽取血栓，建立潛在通道，為溶栓 “鋪路”，對于大動脈如股動脈或合并髂外動脈血栓，可用球囊反復(fù)拖拽、將大血栓裂為小血栓，對于狹窄段，可用球囊擴張，如閉塞段較長，可用長導(dǎo)絲可深入到足背動脈。（3）雙下肢病變，采用左腋動脈穿刺。因為首先此部位術(shù)后易加壓包扎；其次從左側(cè)腋動脈進入導(dǎo)管后，易進入降主動脈，導(dǎo)管轉(zhuǎn)彎少，易操作，而右側(cè)腋動脈送入導(dǎo)管后再向下進入降主動脈時需通過主動脈弓，轉(zhuǎn)彎多，不易操作；再者，右側(cè)鎖骨下動脈起源于頭臂干，若導(dǎo)管在體內(nèi)操作時間長，其上有血栓脫落時易進入腦內(nèi)，而左側(cè)相對機會較少。穿刺時盡量采用單壁穿刺，同時使用動脈鞘，以減少對局部血管損傷，降低溶栓后穿刺點血腫、滲血發(fā)生

8、。技術(shù)要求：送入導(dǎo)管后，作診斷性血管造影，明確阻塞程度、部位，將導(dǎo)管插至血栓上方或是導(dǎo)管頭盡可能包埋在血栓內(nèi)注藥。（導(dǎo)管接近血栓，可提高局部藥物濃度，提高溶栓效果，尿激酶直接激活血栓表面的纖維蛋白溶解酶原）注入尿激酶溶栓，剛開始溶栓時，最少5-10min造影監(jiān)測一次，再次造影觀察血栓溶解情況。（情況1：如完全再通，再注入50萬單位，拔管回病房繼續(xù)治療。如血栓沒有融開或動脈閉塞，保留溶栓導(dǎo)管，回病房繼續(xù)用微量泵）（情況2：保留導(dǎo)管回病房，將導(dǎo)管接輸液泵以每小時尿激酶10萬U連續(xù)溶栓。觀察患肢血運情況，24h后再次去介入導(dǎo)管室造影。了解血栓是否溶解，如果未完全溶解繼續(xù)原方案治療，一般導(dǎo)管保留2-5

9、d后拔除。）低分子肝素5000U皮下注射，每日2次。導(dǎo)管操作一定要輕柔，以免損傷動脈壁，引起術(shù)后下肢滲出水腫。溶栓時機選擇：對于新鮮血栓，病程在3d以內(nèi)者，溶栓有效率高達100%。急性血栓形成的溶栓療效優(yōu)于慢性。從理論上講，病程越長，血栓機化的可能性越大，而機化的血栓不能為尿激酶所溶解。但近來臨床實踐表明，病程較長的髂股動脈阻塞并不意味著阻塞段一定機化，溶栓后仍有較高的再通率。2護理1術(shù)前護理（1）心理準備：向病人介紹治療方法，消除病人顧慮和緊張、恐懼心理，爭取病人主動配合治療。（2）生理準備：急查肝、腎功能、出凝血時間、凝血酶原時間（PT）、血小板聚集，以了解病人的身體狀況。練習(xí)床上大小便。

10、（3）患肢準備：清除術(shù)野皮膚毛發(fā)，清潔術(shù)野皮膚。檢查穿刺部位遠端動脈搏動狀況，并在動脈搏動點皮膚上作標記，以便術(shù)后對照。周密仔細的術(shù)前護理大大提高了患者對手術(shù)的耐受能力，從而使手術(shù)得以順利進行2 。2術(shù)后護理（1）體位護理：術(shù)后臥床休息，床頭適度抬高，患肢自然伸直、制動，絕對保持動脈鞘管位置不變，24h后可抬高床頭3045，適度在床上運動，但應(yīng)防止鞘管滑脫、局部出血。（2）患肢護理：抬高患肢1530，密切觀察皮膚溫度、膚色、感覺、患肢疼痛、肌力及動脈搏動情況，并與術(shù)前比較，拔出動脈導(dǎo)管時需防止穿刺點血栓形成，致動脈栓塞。患肢嚴禁冷、熱敷，以免血管收縮，減少血供，加重局部缺血和缺氧，或組織代謝增

11、高。加重缺血、缺氧，發(fā)生皮膚燙傷。如皮膚由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤，疼痛麻木感減輕或消失，皮膚溫暖，摸到足背動脈，表示動脈血流恢復(fù)通暢。 出血的監(jiān)測和護理。出血為使用尿激酶和肝素鈉治療的主要不良反應(yīng)，在用藥過程中，監(jiān)測部分凝血活酶時間（KPTT）、凝血酶原時間（PT），注意動脈穿刺部位有無出血與腫脹情況，如發(fā)生出血或血腫，立即在無菌操作下壓迫穿刺部位上方一指處的動脈。觀察神志等神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀與體征，觀察全身皮膚、粘摸有無出血傾向，觀察痰液、尿色、大便顏色，及時發(fā)現(xiàn)出血。減少有創(chuàng)操作，口腔護理時動作應(yīng)輕柔，以免引起或加重出血，給予易消化飲食，避免引起消化道出血。 （3）溶栓與抗凝治療的護理：藥物的使用。帶導(dǎo)

12、管回來的要注射泵注入尿激酶。注意其用量，皮下注射肝素鈉時，囑其按壓至少15分鐘左右。(2)李志欣.梁則霞，于黃河，等急性肢體動脈血栓的介入溶栓治療JI中國臨床醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，200915（8）：469-470（4）動脈鞘的護理：術(shù)后繃帶壓迫鞘管穿刺部位，保持鞘管通暢，尿激酶使用完畢后用肝素稀釋液封管。 介入治療期間可繼發(fā)動脈栓塞，常見原因為插管時損傷血管壁；導(dǎo)管在血管內(nèi)停留時間長，使血小板在局部沉積形成血栓，拔管時造成栓塞；術(shù)后穿刺部位壓迫過緊，使血流受阻，血栓形成1。拔管后加壓包扎穿刺部位，壓迫的力度不宜過大，以可觸及動脈搏動為宜，壓迫時間不宜過長，2030min即可，密切監(jiān)測穿刺點極其周圍

13、狀況，注意有無血腫、局部發(fā)熱、疼痛，觀察軟組織硬度等。（5）術(shù)后予心電監(jiān)護，BP、SpO2%、R、24h出入量等，注意其并發(fā)癥，急性肢體動脈栓塞大多繼發(fā)于器質(zhì)性心臟病等原發(fā)病，術(shù)后易發(fā)生心衰、腎功衰竭、呼吸功能障礙、肺部感染等并發(fā)癥。觀察神志、瞳孔等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，觀察呼吸運動，注意有無胸悶和呼吸困難。做好肺部護理，指導(dǎo)病人正確咳痰，施行深呼吸訓(xùn)練，必要時行超聲霧化吸入，預(yù)防肺部感染和呼吸功能障礙。加強皮膚護理，預(yù)防褥瘡發(fā)生。（6）心理護理：病人除因患病住院所致的工作、家庭、社會和經(jīng)濟方面的心理問題外，最大的心理問題是對治療效果的擔憂。大多數(shù)病人有焦慮、煩躁、緊張甚至恐懼的表現(xiàn)。鼓勵家屬探

14、視，以滿足病人的親情需要，減輕和解除孤獨感，減輕心理負擔。減輕疼痛。疼痛是病人生理和心理的一種感受，精神因素可增加疼痛感，疼痛也可產(chǎn)生憂郁感。給予解釋、安慰，減輕其心理負擔，分散其注意力，并取適當?shù)捏w位，適時運用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑減輕疼痛。尊重關(guān)心病人。與病人接觸過程中態(tài)度和藹、語言和善，理解病人所經(jīng)受的痛苦。在施行治療、護理操作前，說明操作內(nèi)容、征得病人的同意與合作，使病人產(chǎn)生被接納、受到尊重與重視的感覺。（7）功能鍛煉：術(shù)后24 h即可開始床上輕度運動，指導(dǎo)其適度改變體位，注意防止動脈鞘脫出。拔出動脈鞘后，恢復(fù)期指導(dǎo)臥床患者做足背伸曲動作，促進小腿深靜脈血液回流，防止血栓再次形成；早期運動可預(yù)防肢

15、體靜脈血栓形成，可向病人講解運動的目的，消除顧慮和增加信心?？刂七\動量由小到大和適度運動?！緟⒖嘉墨I】 1劉作勤，李紅旗，唐軍，等主編血管內(nèi)介入治療學(xué)濟南：山東大學(xué)出版社，1995.26.健康宣教休息：可取頭高腳低位，便于血液灌注下肢。飲食：高蛋白、高維生素、低鹽低脂。注意保暖：穿寬松鞋襪。按時按量服藥。觀察有無出血傾向：常見如鼻出血、牙齦出血、皮膚瘀斑、黑便或便血、血尿等，定期復(fù)診。不適隨診。被動運動與主動運動相結(jié)合：做足背伸屈動作，按摩由小肌群到大肌群，借腓腸肌的肌泵作用促進深靜脈血液回流，防止血栓再形成。又局部到整體。步行鍛煉：指導(dǎo)堅持步行直至癥狀出現(xiàn)后停止，待癥狀緩解后再進行鍛煉，如此

16、反復(fù)，每天1h。(永久起搏器基本類型包括永久起搏器基本類型包括)1.心房按需（AAI）型； 單腔心房起搏方式，此型起搏器電極置于心房。起搏器按規(guī)定的周長或頻率發(fā)放脈沖起搏心房，并下傳激動心室，以保持心房和心室的順序收縮。如果有自身的心房搏動，起搏器能感知自身的P波，起抑制反應(yīng)，并重整脈沖發(fā)放周期，避免心房節(jié)律競爭。符合心臟搏血生理。 2. 心室按需（VVI）型； 簡單的單腔心室起搏方式， 此型起搏器電極置于心室。起搏器按規(guī)定的周長或頻率發(fā)放脈沖起搏心室，如果有自身的心搏，起搏器能感知自身心搏的QRS波，起抑制反應(yīng)，并重整脈沖發(fā)放周期，避免心律競爭。但這型起搏器只保證心室起搏節(jié)律，而不能兼顧保持

17、心房與心室收縮的同步、順序、協(xié)調(diào)， 不符合心臟搏血生理。部分病人可影響心功能，容易發(fā)生起搏器綜合征，日后發(fā)生心房顫動及血栓栓塞并發(fā)癥的機會也較多，目前發(fā)達國家已很少應(yīng)用。組成：組成：（1）適用于房室傳導(dǎo)功能）適用于房室傳導(dǎo)功能良好的病態(tài)竇房結(jié)良好的病態(tài)竇房結(jié)綜合征綜合征患者，相當于給病人植入患者，相當于給病人植入了人工竇房結(jié)。據(jù)觀察，了人工竇房結(jié)。據(jù)觀察，AAI起搏后發(fā)生房顫及血栓起搏后發(fā)生房顫及血栓栓塞栓塞并發(fā)癥并發(fā)癥的機會均低于的機會均低于VVI起搏方式。日后由于發(fā)起搏方式。日后由于發(fā)生房室傳導(dǎo)障礙而需要改生房室傳導(dǎo)障礙而需要改換換DDD起搏方式的幾率也起搏方式的幾率也不大。不大。一、心房

18、按需型（AAI）二、心室按需型（VVI）（1）慢性）慢性心房心房 顫動顫動（因房顫不能施（因房顫不能施行心房起搏）行心房起搏）（2）為支持偶爾發(fā)生）為支持偶爾發(fā)生的心搏間歇。的心搏間歇。三、雙腔起搏器（DDD）（1）適用于房室）適用于房室傳導(dǎo)阻滯伴有或不傳導(dǎo)阻滯伴有或不伴有竇房結(jié)功能障伴有竇房結(jié)功能障礙的患者，相當于礙的患者，相當于給患者同時植入了給患者同時植入了人工竇房結(jié)和房室人工竇房結(jié)和房室結(jié)。結(jié)。起搏器安裝術(shù)與需要全身麻醉的大手術(shù)不同。 在局麻下將起搏器埋入胸部皮下，電極從鎖骨下方的靜脈進入，沿著靜脈進入右心房和心室。愈合后不影響美觀哦術(shù)前護理 1、心理護理 術(shù)前讓患者及家屬充分了解安裝

19、起搏器的必要性，了解安置術(shù)的大體過程，使患 者消除顧慮，積極配合。告之置入起搏器后可以和健康人一樣快樂地生活。 2、術(shù)前訓(xùn)練 指導(dǎo)患者掌握呼氣屏氣動作，以便配合靜脈穿刺插入起搏器導(dǎo)管。指導(dǎo)其術(shù)中配 合技巧，如有干咳，可做深呼吸，或及時告訴手術(shù)人員，并訓(xùn)練床上大小便。 3、術(shù)前準備 (1)備齊急救物品，如氧氣、除顫儀、吸引器、簡易呼吸氣囊等。 (2)完成各項檢查。 (3)備皮：范圍包括雙側(cè)頜下、鎖骨上下及腋窩，雙側(cè)腹股溝、會陰部的清潔工 作等。 (4) 術(shù)前一餐應(yīng)少食但不禁食，以防患者虛脫、低血糖或靜脈充盈不良。留 置靜脈留置針，建立靜脈通道，以便搶救用藥。排空小便。術(shù)后護理 1、體位護理 (1

20、)術(shù)后絕對臥床休息24 h，取平臥、半臥或向左側(cè)臥位。避免右側(cè)臥位，以利于 電極和心室壁緊密附著。適當限制安裝起搏器導(dǎo)線肢體活動，以免電極脫落。 (2) 24 h后可于床上輕度活動， 48 h后予患者取半臥位，床頭抬高1545，72 h后 若病情穩(wěn)定，允許患者下床活動，早期采用床邊坐椅1020 min，每日12次。 亦可床邊輕度活動，活動以循序漸進為宜?？蓮闹w遠端關(guān)節(jié)活動開始，避免突然 彎腰、甩手、振臂、上舉等動作，以防電極移位。同時指導(dǎo)患者做上肢及肩關(guān)節(jié)前 后適當運動（防止做外展運動），這樣可有效減少肩關(guān)節(jié)粘連。2、傷口護理 (1) 穿刺點用繃帶壓迫46 h，觀察傷口有無流血，皮膚色澤有無

21、紅腫熱痛 等感染癥狀，保持傷口敷料清潔、干燥。遵醫(yī)囑給予抗生素應(yīng)用，一般 為3天。 (2) 術(shù)后79天拆線，拆線前6天內(nèi)每天傷口換藥一次。應(yīng)用“三指法”自 我護理皮膚，即拆線后一手三指固定皮膚、另一手清潔皮膚，穿柔軟內(nèi) 衣。女性患者要注意防止胸罩帶摩擦皮膚，禁止搔抓皮膚或捏起、推移 起搏器。3 、 心電監(jiān)護心電監(jiān)護 （術(shù)后入CCU病房） 注意（1）有起搏信號但其后無心電信號，提示電極刺激心內(nèi)膜出現(xiàn)的心內(nèi)膜水 腫，導(dǎo)致起搏閾值升高可能。 （2）起搏信號時有時無或完全消失，提示有電極固定不良、移位、部分斷 裂或絕緣層破裂的可能。 （3）若出現(xiàn)固定頻率起搏，而未按所需設(shè)定，考慮為起搏器感知不良。 （

22、4）若出現(xiàn)起搏頻率奔放，是由于電子元件失效或電池耗竭，線路不穩(wěn)， 使脈沖頻率突然增速而引起加速型心動過速，如引發(fā)室顫可致患者死亡。 （5）人工心臟起搏器綜合征：患者會出現(xiàn)血壓下降、脈搏減低、心悸、頭 暈、頭脹痛、血管搏動。一旦發(fā)生上述問題，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時進 行調(diào)整或重新安裝。4、清淡易消化飲食清淡易消化飲食 少量多餐；養(yǎng)成每日排便習(xí)慣，保持大便通暢，防止便秘發(fā)生。1、活動 適量以循序漸進為準則，13個月避免劇烈運動?？蛇m當從事家務(wù)活動或鍛煉如散步、種花等低強度活動為宜，囑患者術(shù)側(cè)肢體要避免大幅度活動，以避免脈沖發(fā)生器和導(dǎo)線發(fā)生移位。 36個月后，體質(zhì)好的中青年可以恢復(fù)工作，老年患者活動量以不出現(xiàn)胸悶、胸痛、下肢水腫為宜。2、生活習(xí)慣 合理安排生活，戒煙酒，保持情緒穩(wěn)定。進食不宜過飽，保證充足睡眠。應(yīng)細心保護埋置起搏器處的皮膚，避免外力撞擊，否則會影響起搏器的壽命。3、按時服藥 仍需服用原治療心臟疾患的藥物，不能因安裝起搏器后有了保險就不再服藥。而應(yīng)繼續(xù)常規(guī)量服藥。4、卡片 出院時為患者制作防水保健卡，要隨身攜帶心臟起搏器卡片，標明起搏器型號、安裝時間、起搏頻率、主治醫(yī)師的通訊號碼等，并告之隨身攜帶，以備急需。5、自測脈搏 術(shù)后教會患者自測脈搏，