第二十五章 腹部損傷病人的護(hù)理

1、第二十五章腹部損傷病人的護(hù)理 湖北醫(yī)藥學(xué)院護(hù)理學(xué)院湖北醫(yī)藥學(xué)院護(hù)理學(xué)院 護(hù)理三系外科教研室護(hù)理三系外科教研室劉 俊telqq:541279413nsmcnsmcnsmc 學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)習(xí)內(nèi)容第一節(jié)、概述第二節(jié)、常見的臟器損傷 1、脾破裂 2、肝破裂 3、胰腺損傷 4、胃、十二指腸和小腸損傷 5、結(jié)腸、直腸損傷nsmcnsmcnsmc 教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)識記 腹部損傷的原因 腹部損傷的分類理解 腹部實(shí)質(zhì)性臟器和空腔臟器損傷臨床表現(xiàn) 的異同 腹部損傷的早期診斷、急救和治療 腹腔穿刺的結(jié)果運(yùn)用運(yùn)用 腹部損傷病人的整體護(hù)理 腹部損傷病人的健康教育nsmcnsmcnsmc 腹部損傷是

2、指由各種原腹部損傷是指由各種原因所致的腹壁和腹腔內(nèi)器官因所致的腹壁和腹腔內(nèi)器官損傷。損傷。戰(zhàn)爭時可高達(dá)戰(zhàn)爭時可高達(dá)50%50%。nsmcnsmcnsmc腹部損傷的特點(diǎn)腹部損傷的特點(diǎn)發(fā)生率高發(fā)生率高: :戰(zhàn)傷工傷、交通事故、自然災(zāi)害戰(zhàn)傷工傷、交通事故、自然災(zāi)害涉及面廣涉及面廣: :包含多系統(tǒng)的臟器和組織包含多系統(tǒng)的臟器和組織傷情復(fù)雜傷情復(fù)雜: :可同時出現(xiàn)多臟器和組織損傷可同時出現(xiàn)多臟器和組織損傷危險(xiǎn)性大危險(xiǎn)性大: :大出血和感染是死亡的主因大出血和感染是死亡的主因nsmcnsmcnsmc病病 因因l戰(zhàn)爭、交通事故、工傷意外、打架斗毆戰(zhàn)爭、交通事故、工傷意外、打架斗毆l暴力強(qiáng)度、速度、硬度、著力

3、部位、作用暴力強(qiáng)度、速度、硬度、著力部位、作用力方向力方向nsmcnsmcnsmc分類（根據(jù)體表有無傷口）分類（根據(jù)體表有無傷口）閉合傷閉合傷有撞擊、打擊、墜落、擠壓、沖擊傷等。有撞擊、打擊、墜落、擠壓、沖擊傷等。有更重要的臨床意義有更重要的臨床意義 ( (案例）案例）開放傷開放傷腹膜是否破損？分穿透傷和非穿透傷。腹膜是否破損？分穿透傷和非穿透傷。 常見有刀刺傷、槍彈傷、彈片傷等常見有刀刺傷、槍彈傷、彈片傷等 nsmcnsmcnsmc分類（根據(jù)損傷的腹內(nèi)器官性質(zhì)）分類（根據(jù)損傷的腹內(nèi)器官性質(zhì)）實(shí)質(zhì)性臟器損傷實(shí)質(zhì)性臟器損傷 肝肝 脾脾 腎腎 胰位置固定組織結(jié)構(gòu)脆弱血供豐富胰位置固定組織結(jié)構(gòu)脆弱血

4、供豐富易破裂易破裂空腔臟器損傷空腔臟器損傷 小腸小腸 胃胃 結(jié)腸結(jié)腸 膀胱直腸膀胱直腸nsmcnsmcnsmc醫(yī)源性損傷：穿刺、醫(yī)源性損傷：穿刺、內(nèi)鏡、刮宮、手術(shù)內(nèi)鏡、刮宮、手術(shù)【 病理生理病理生理1 1實(shí)質(zhì)性器官損傷實(shí)質(zhì)性器官損傷（1）脾破裂脾破裂 最常見最常見的腹部損傷的腹部損傷。 1）中央型破裂：脾實(shí)）中央型破裂：脾實(shí)質(zhì)深部破裂。質(zhì)深部破裂。 2）被膜下破裂：脾被）被膜下破裂：脾被膜下實(shí)質(zhì)破裂。膜下實(shí)質(zhì)破裂。 3）真性破裂：）真性破裂： 脾實(shí)質(zhì)脾實(shí)質(zhì)及被膜均破裂。及被膜均破裂。臨床臨床占占85%85%（2）肝破裂）肝破裂 在腹部臟器損傷中發(fā)在腹部臟器損傷中發(fā)生率僅次于脾損傷，生率僅次于脾

5、損傷，其中嚴(yán)重肝外傷的傷其中嚴(yán)重肝外傷的傷情復(fù)雜，并發(fā)癥多，情復(fù)雜，并發(fā)癥多，死亡率高死亡率高 右肝破裂較左肝多見右肝破裂較左肝多見 病理生理病理生理病理生理病理生理小腸破裂小腸破裂胃和十二指腸損傷胃和十二指腸損傷2 2、空腔器官損傷、空腔器官損傷nsmcnsmcnsmc臨床表現(xiàn)實(shí)質(zhì)性損傷以失血性休克失血性休克為主空腔臟器損傷以彌漫性腹膜炎、感染性休克彌漫性腹膜炎、感染性休克為主1.實(shí)質(zhì)性損傷：腹痛、失血性休克（面色蒼白、脈搏加快、血壓下降、尿量減?。⒏鼓ご碳ふ?、腹部包塊、腹脹。2.空腔臟器損傷：持續(xù)性腹痛、全身感染表現(xiàn)，也有嘔血及鮮紅色血便，典型腹膜刺激征。nsmcnsmcnsmc輔助檢查

6、1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、淀粉酶、尿常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、淀粉酶、尿常規(guī)2.影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查：b超、超、x線檢查、線檢查、ct檢查檢查 輔助檢查輔助檢查 3.診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)1）穿刺點(diǎn)： 臍與髂前上棘連線的中外1/3交界點(diǎn)。 臍水平線與腋前線相交處。 2）穿刺針：普通79號注射針，簡便(視腹壁厚薄選用)。3) 穿刺方法： 排空膀胱（必要時導(dǎo)尿）。穿刺時側(cè)臥分鐘.腹部疾患診斷已明確者不宜腹腔穿刺術(shù)。腹內(nèi)廣泛粘連和重度鼓腸應(yīng)列為禁忌證。nsmcnsmcnsmc腹穿部位:右下腹或左下腹麥?zhǔn)献⒁?穿刺處應(yīng)叩診有移濁音才能穿刺(1)肉眼觀a.鮮血：為肝脾血管破裂出血，不凝或遲凝b.紫暗色血

7、性液：壞死性胰腺炎，絞窄性腸梗阻腸壞死，查淀粉酶可鑒別c.膿性：闌尾，肝膿腫破裂d.膽汁：膽囊穿孔（壞疽性膽囊炎）十二指腸穿孔e.白色渾濁液有食物殘?jiān)何复┛譮.有小腸液糞便，為腸穿孔nsmcnsmcnsmc處理原則1.現(xiàn)場急救 首先處理危急生命的因素：窒息、心跳驟停、大出血、開放性氣胸等。n止血n包扎固定n等待轉(zhuǎn)運(yùn)n腸管脫出，禁止還納n干凈紗布或消毒碗覆蓋n包扎n等待轉(zhuǎn)運(yùn)nsmcnsmcnsmc2.2.非手術(shù)治療非手術(shù)治療 適應(yīng)于（適應(yīng)于（1 1）暫時不能確定有無腹腔內(nèi)器官損傷）暫時不能確定有無腹腔內(nèi)器官損傷； （2 2）血流動力學(xué)穩(wěn)定、收縮壓在）血流動力學(xué)穩(wěn)定、收縮壓在90mmhg90mm

8、hg以上，心率低于以上，心率低于100100次次/ /分鐘；分鐘； （3 3）無腹膜炎體征；）無腹膜炎體征； （4 4）未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟的合并傷；）未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟的合并傷； （5 5）已證實(shí)為輕度實(shí)質(zhì)性臟器損傷，生）已證實(shí)為輕度實(shí)質(zhì)性臟器損傷，生命體征穩(wěn)定者。命體征穩(wěn)定者。 處理原則處理原則處理原則處理原則2.2.非手術(shù)治療非手術(shù)治療 1 1）防治休克：）防治休克：輸液、輸液、輸血、擴(kuò)充血容量，維輸血、擴(kuò)充血容量，維持有效循環(huán)；持有效循環(huán)；對出血對出血者，應(yīng)用止血藥。者，應(yīng)用止血藥。2 2）抗感染）抗感染3 3）禁食和胃腸減壓）禁食和胃腸減壓 靜靜脈補(bǔ)液能量和營養(yǎng)藥；脈補(bǔ)液能量和營養(yǎng)藥；4 4）

9、鎮(zhèn)痛）鎮(zhèn)痛5 5）做好手術(shù)前準(zhǔn)備。）做好手術(shù)前準(zhǔn)備。nsmcnsmcnsmc處理原則3.手術(shù)治療適應(yīng)癥1）腹腔空腔臟器破裂2）腹膜刺激征加重3）出現(xiàn)休克征象4）腹腔穿刺抽出不凝固血、胃腸內(nèi)容物5）在非手術(shù)治療期間病情加重手術(shù)方法為剖腹探查術(shù)探查止血修補(bǔ)切除清除腹腔內(nèi)殘留液和引流nsmcnsmcnsmc護(hù)理評估1.術(shù)前評估1）健康史及相關(guān)因素： 一般情況、受傷史、既往史2）身體狀況：-局部：腹部情況、腸蠕動、直腸指檢-全身：神志、循環(huán)系統(tǒng)情況、有無嘔吐、嘔血、有無合并頭部、四肢骨折-輔助檢查：血常規(guī)、腹腔穿刺、影像學(xué)檢查nsmcnsmcnsmc護(hù)理評估2.術(shù)后評估 評估麻醉方式、手術(shù)類型、了解腹

10、腔引流管放置的部位、引流液性狀、切口愈合情況。nsmcnsmcnsmc護(hù)理診斷1.體液不足 與損傷臟器有關(guān)2.疼痛 與臟器破裂及消化液刺激腹膜有關(guān)3.恐懼 與意外損傷的打擊和擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：損傷器官的再出血、腹腔感染等nsmcnsmcnsmc護(hù)理目標(biāo)1.病人體液平衡能得到維持2.病人自訴腹痛緩解3.病人恐懼程度緩解，舒適感增加4.病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥能及時處理nsmcnsmcnsmc護(hù)理措施1.維持體液平衡1）擴(kuò)充血容量：建立2-3條通道2）記錄出入液量3）監(jiān)測中心靜脈壓，據(jù)血壓情況調(diào)整輸液速度4）觀察脫水癥狀有無改善：皮膚、尿量5）消除病因：急診手術(shù)6）體位：仰臥中凹位ns

11、mcnsmcnsmc護(hù)理措施2.有效緩解疼痛1）體位：絕對臥床休息，禁止搬動，平臥屈膝2）禁食和禁灌腸3）胃腸減壓：有空腔臟器損傷者盡早使用4）觀察腹痛和生命體征的變化5）鎮(zhèn)靜和止痛-非藥物止痛：分散注意力、暗示和安慰-藥物止痛：鎮(zhèn)痛泵和抗菌藥nsmcnsmcnsmc護(hù)理措施3.減輕恐懼心理1）耐心解釋病情2）介紹治療過程3）理解同情病人4）現(xiàn)身說教法nsmcnsmcnsmc護(hù)理措施4.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理-內(nèi)出血1）體位：平臥位、禁止搬動2）觀察：生命體征、腹部情況、腹腔引流情況、血生化檢查3）迅速擴(kuò)充血容量和抗休克nsmcnsmcnsmc護(hù)理措施4.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理-腹腔膿腫1）體位：術(shù)后

12、平臥位，清醒后半臥位2）觀察：腹部情況、腹腔引流液情況、體溫情況、腸蠕動情況3）防治感染：合理用抗菌藥、及時穿刺抽膿、支持治療、飲食指導(dǎo)等nsmcnsmcnsmc護(hù)理評價(jià)1.病人體液是否能得到維持平衡2.病人腹痛是否緩解3.病人恐懼程度是否得以緩解，舒適感是否增加4.病人有無發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥能否及時處理nsmcnsmcnsmc1.加強(qiáng)對勞動保護(hù)、安全生產(chǎn)、遵守交通規(guī)則知識的宣傳，避免意外損傷的發(fā)生。2.了解和掌握各種急救知識，在發(fā)生意外事故時，能進(jìn)行簡單的急救或自救。健康教育nsmcnsmcnsmc3.發(fā)生腹部外傷后，一定要及時去醫(yī)院進(jìn)行全面檢查，不能因?yàn)楦共繜o傷口、無出血而掉以輕心、貽誤診

13、治。4.出院后要適當(dāng)休息，加強(qiáng)鍛煉，增加營養(yǎng)，促進(jìn)康復(fù)。若有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等不適，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。健康教育nsmcnsmcnsmc第 二 節(jié)常見的臟器損傷nsmcnsmcnsmc脾破裂 splenic rupture l腹部內(nèi)臟中腹部內(nèi)臟中最容易受損傷最容易受損傷的器官。的器官。l主要危險(xiǎn)主要危險(xiǎn)大出血大出血，單純傷，單純傷1010死亡率。死亡率。l包膜下破裂、中央破裂和真性破裂包膜下破裂、中央破裂和真性破裂( (最為常最為常見見) )。l損傷特點(diǎn)損傷特點(diǎn): :閉合傷中發(fā)生率高。閉合傷中發(fā)生率高。l診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn): :受傷部位，腹內(nèi)出血，腹膜刺激征。受傷部位，腹內(nèi)出血，腹膜刺

14、激征。l治療原則治療原則: :保命第一，保脾第二。保命第一，保脾第二。脾臟長約脾臟長約12127 74cm4cm，重約，重約150200150200克，被克，被9 9、1010、1111肋所掩肋所掩蓋。血流量蓋。血流量350l/d350l/d。nsmcnsmcnsmc脾破裂分級 l級級: :包膜撕裂包膜撕裂l級級: :脾實(shí)質(zhì)破裂較淺未脾實(shí)質(zhì)破裂較淺未及脾門及脾門l級級: :脾實(shí)質(zhì)破裂延及脾脾實(shí)質(zhì)破裂延及脾門或脾部分?jǐn)嗔验T或脾部分?jǐn)嗔裭級級: :脾血管主干離斷或脾血管主干離斷或粉碎性破裂粉碎性破裂nsmcnsmcnsmcnsmcnsmcnsmc肝破裂肝破裂rupture of liverrupt

15、ure of liverl 損傷特點(diǎn)：l 診斷要點(diǎn):受傷部位，休克表現(xiàn)，腹部體征，輔檢。l 處理原則:早期手術(shù)。有效止血，徹底清創(chuàng)，防止膽瘺，充分引流。l 手術(shù)方法:體積大，重量大，質(zhì)地脆，體積大，重量大，質(zhì)地脆，易受傷易受傷血運(yùn)豐富，結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜，血運(yùn)豐富，結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜，死亡率和并發(fā)癥率高死亡率和并發(fā)癥率高縫合、填塞、肝動脈結(jié)縫合、填塞、肝動脈結(jié)扎、切除、補(bǔ)片修補(bǔ)、扎、切除、補(bǔ)片修補(bǔ)、肝門阻斷肝門阻斷nsmcnsmcnsmc肝損傷分級級級: :深度深度3cm3cm的淺表裂的淺表裂傷或傷或10%10%肝表面積的包膜肝表面積的包膜下小血腫；下小血腫；級級: :傷及肝肝動脈傷及肝肝動脈 門靜門靜脈

16、肝膽管的脈肝膽管的2323級分支級分支級級: :傷及肝肝動脈傷及肝肝動脈 門靜門靜脈肝總管的一合并級分支脈肝總管的一合并級分支傷傷nsmcnsmcnsmcnsmcnsmcnsmc胰腺損傷 約占腹腔臟器損傷的約占腹腔臟器損傷的1-2%1-2% 主要原因是上腹部強(qiáng)力擠壓暴力直接作用主要原因是上腹部強(qiáng)力擠壓暴力直接作用于脊柱所致于脊柱所致 表現(xiàn)為上腹部壓痛和腹肌緊張表現(xiàn)為上腹部壓痛和腹肌緊張 若未發(fā)現(xiàn)并處理，日久可形成具有纖維壁若未發(fā)現(xiàn)并處理，日久可形成具有纖維壁的胰腺假性囊腫的胰腺假性囊腫nsmcnsmcnsmc胃、十二指腸和小腸損傷 胃損傷：若損傷未波及全層，癥狀不典型。胃損傷：若損傷未波及全層

17、，癥狀不典型。若全層破裂，立即出現(xiàn)劇烈腹痛和腹膜刺激若全層破裂，立即出現(xiàn)劇烈腹痛和腹膜刺激癥癥 十二指腸損傷：位于腹腔內(nèi)損傷后早期引起十二指腸損傷：位于腹腔內(nèi)損傷后早期引起腹膜炎，有明顯的腹膜刺激征；若在腹膜后，腹膜炎，有明顯的腹膜刺激征；若在腹膜后，早期無癥狀，后期出現(xiàn)嚴(yán)重的腹膜后感染早期無癥狀，后期出現(xiàn)嚴(yán)重的腹膜后感染 小腸破裂：早期產(chǎn)生腹膜炎，少數(shù)病人有氣小腸破裂：早期產(chǎn)生腹膜炎，少數(shù)病人有氣腹腹nsmcnsmcnsmc結(jié)腸、直腸損傷 結(jié)腸破裂：結(jié)腸位于腹膜后，受傷后容易結(jié)腸破裂：結(jié)腸位于腹膜后，受傷后容易漏診，常導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜后感染漏診，常導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜后感染 直腸損傷：腹膜反折上、下

18、兩段直腸損傷直腸損傷：腹膜反折上、下兩段直腸損傷后表現(xiàn)不同，上段損傷與結(jié)腸破裂相似，后表現(xiàn)不同，上段損傷與結(jié)腸破裂相似，下段損傷可引起嚴(yán)重的直腸周圍感染下段損傷可引起嚴(yán)重的直腸周圍感染nsmcnsmcnsmc 患者，男，患者，男，3838歲，左上腹、右背部尖刀刺傷歲，左上腹、右背部尖刀刺傷3 3小時。病史小時。病史:3:3小時小時前，患者被刀刺傷，傷及左上腹，右背部，傷后覺傷處疼痛，傷前，患者被刀刺傷，傷及左上腹，右背部，傷后覺傷處疼痛，傷口出血，繼之覺氣緊，腹痛；并發(fā)現(xiàn)腸管經(jīng)腹部傷口，突出體表?？诔鲅^之覺氣緊，腹痛；并發(fā)現(xiàn)腸管經(jīng)腹部傷口，突出體表。氣緊較輕，可忍受，不伴有咳嗽、咯血，很快

19、腹痛遍及全腹，以氣緊較輕，可忍受，不伴有咳嗽、咯血，很快腹痛遍及全腹，以左上腹為甚，呈持續(xù)性，并漸加重，自覺口渴、心慌?；颊邿o嘔左上腹為甚，呈持續(xù)性，并漸加重，自覺口渴、心慌?；颊邿o嘔血、便血。檢查血、便血。檢查:t36:t36，p84p84次次/ /分，分，r23r23次次/ /分，分，bp100/75mmhgbp100/75mmhg，神清；檢查合作，神清；檢查合作， 頭頸無異常，右肩部有一約頭頸無異常，右肩部有一約5cm5cm長的傷口與右長的傷口與右側(cè)胸膜腔相通，有鮮血外滲，右側(cè)語顫減弱，叩診為過清音，呼側(cè)胸膜腔相通，有鮮血外滲，右側(cè)語顫減弱，叩診為過清音，呼吸音減弱，心臟未發(fā)現(xiàn)異常。左上腹有一約吸音減弱，心臟未發(fā)現(xiàn)異常。左上腹有一約6cm6cm長的傷口，與腹長的傷口，與腹腔相通，有腔相通，有50cm50cm長的腸管突出，呈紫黑色，少部分充血，全腹有長的腸管突出，呈紫黑色，少部分充血，全腹有肌緊張、肌緊張、 壓痛、反跳痛、尤以臍周為甚。血常規(guī)壓痛、反跳痛、尤以臍周為甚。血常規(guī):hb :hb 125g/l,rbc 125g/l,rbc 4.54.51012/l1012/l， wbc 9