多層螺旋CT三維重建在跟骨骨折診斷中的應用

1、多層螺旋ct三維重建在跟骨骨折診斷中的應用【摘要】 目的：探討跟骨骨折的多層螺旋ct表現(xiàn)及 其臨床價值。方法：分析30例跟骨骨折的螺旋ct三維重建 的表現(xiàn)、ct分型，根據(jù)分型指導臨床選擇適合的治療方案。 結果：多層螺旋ct能清楚顯示各型跟骨骨折，明確骨折線 的走行、骨折片的數(shù)目，可發(fā)現(xiàn)x線平片不能看到的關節(jié)腔 內(nèi)骨折片，關節(jié)囊和軟組織顯示清晰。結論：跟骨骨折的多 層螺旋ct檢查能準確的對跟骨骨折進行分型，為治療方案 的選擇和預后的估計提供幫助?！娟P鍵詞】跟骨骨維重建層螺旋ctabstract：objectaneumbonefracturemtperformanceandclixamplecal

2、caneumbonreedimensionalreconee,thecttype,accotionclinicalchoicemulti-platoonscrewearlyeachcalcaneumaraboutthebonebrokive：discussioncalc ulti-layeredscrewc nical:analyzing30eefracturescrewctthnstructionperforma rdingtotypeinstruesuitabletreatment：ctcandemonstrateclbonefracture,iscleenlinetowalkthelin

3、e,thebonefracturep ctablex-rayevenpiecularethebonefractntumcapoulareandthrationisclear. conembonef racturemult ipectioncanaccuratethecalcaneumbonefr elpforthetreatment ognosisestimate.keywords： calcaneuiecenumber,thedetececannotseeinthetiurepiece,theligameesofttissuedemonstlusion：thecalcaneu-platoon

4、screwctins carryontheminuteto acture,providetheh planchoiceandtheprmbonefracture； threedimensionalreco nstruction； multi -layeredscrew跟骨骨折是足部的常見損傷1，以中青年為多，常因 直接暴力、從高處跌落所致，是骨外科較常見的骨折之一， 約占2°/。，在跗骨骨折中占60% 2，其中關節(jié)內(nèi)的跟骨骨 折占全部跟骨骨折的83°/。如果不及時或選擇不合適的方法 治療早期的跟骨骨折，易導致永久性足跟部疼痛。常規(guī)檢查 以x線為主。由于跟骨的結構獨特，常規(guī)x

5、線難以準確顯示 骨折情況，而且軸位位置特殊，拍攝時易加重患者損傷。多層螺旋ct掃描實現(xiàn)了各向同性，結合圖像后處理重建能夠解決這一矛盾，為治療方案的選擇及患者預后的估計提供幫 助。筆者就我院近年來30例跟骨骨折的ct檢查結果進行分 析，討論其臨床價值。1材料與方法xx年1月至xx年3月因x線提示跟骨骨折而行多層螺 旋ct檢查的患者30例，10例為交通事故，20例為墜落傷 所致的跟骨骨折，其中男21例，女9例，年齡1659歲， 平均年齡42歲。患者平臥，以綁帶固定雙腿，減少不自主 移動，采用s omatomsesationl6層螺旋ct，行雙側跟骨掃 描，共得60側跟骨，并做三維重建。掃描參數(shù)：管

6、電壓1 20kv, 管電流為300ma，準直采用16x,螺距：1，掃描速度為/r， 掃描范圍從脛骨下段至足底。檢查結束后，原始數(shù)據(jù)作薄層 重建，重建層厚為，重建間隔，重建算法分別采用b20s-s mooth 和 b60s sharp, b 20s-smooth 算法用于容積重建， b60s sharp算法圖象用于多平面重建。最后由兩位ct室高 年資主治醫(yī)師協(xié)商一致對骨折進行診斷，并采用x線診斷及 臨床上常用的sanders法分型。2結果本組30例患者中，雙側跟骨骨折12例，單側跟骨骨折 18例，共42側骨折跟骨。其中關節(jié)外骨折4側，均為單側 骨折其中前突骨折2例，一例為陳舊性前突骨折；載距突骨

7、折及跟骨結節(jié)骨折各一例。關節(jié)內(nèi)骨折38側。跟骨關節(jié)內(nèi) 骨折根據(jù)sanders氏分型分為四型3, 4:在冠狀面上選擇 跟骨后距下關節(jié)面最寬處，從外向內(nèi)將其分為a、b、c三部 分：內(nèi)側柱、中柱、外側柱，分別代表骨折線的位置。i型： 所有無移位骨折；ii型：出現(xiàn)移位的關節(jié)內(nèi)骨折，根據(jù)骨折 位置在a、b、c，又分為ila、lib、lie三個亞型；iii型： 三部骨折，根據(jù)兩條骨折線的位置在a、b、c，分為illab、 illbcjiiac三個亞型，各亞型骨折均有一中央壓縮塊；iv型： 包括那些嚴重的粉碎性骨折，后距下關節(jié)面出現(xiàn)四個骨折塊 本組病例sanders氏分型結果:i型2側，ii型18側，iii

8、 型 8 側，iv型 10 側。ii、iii及iv型共 36 側，占°/0。sanders ila型骨折最多，本組有13側。mpr冠狀位顯示了跟骨外側壁的骨折線、跟骨結節(jié)的外 翻程度、可見后關節(jié)面骨折的粉碎情況、載距突骨塊的大小 和移位程度、腓骨是否下移與移位的跟骨撞擊；橫斷面顯示 了跟骰關節(jié)、跟骨前突、紺骨竇和跟骨體的變形；矢狀位除 了顯示跟骰關節(jié)、跟骨前突、跗骨竇和跟骨體的變形，還可 見跟骨結節(jié)骨塊的塌陷和移位程度及結節(jié)關節(jié)角的變化（ 2c）,選擇測量標志點，可對結節(jié)關節(jié)角進行測量。vr t立 體的顯示了跟骨的結構，從不同方位顯示骨折線的走行及骨 折塊的移位情況，通過隱去脛腓骨、

9、距骨以及其它跗骨，直 觀的顯示了距下關節(jié)面的情況。本組中一例跟骨前突陳舊性 骨折，mpr未能顯示，而vrt通過骨骼外形及骨密度的變化， 作出了提示。12例手術治療的單側跟骨骨折，同時顯示了健 側跟骨，作為患側解剖復位后的形狀參考來對樹形鋼板進行 了預先塑型，經(jīng)隨訪均獲得了較好的手術效果。2例骨折后 的骨質疏松患者的vrt圖像顯示不佳，通過多角度觀察跟骨 外形，并結合mpr圖像，亦對骨折情況作出了正確的判斷。本組病例均獲得了較滿意的圖像，多層螺旋ct掃描結 合三維重建，能清晰準確顯示骨折線的數(shù)目和走行方向，骨 折片的形態(tài)、大小、移動和轉動情況，及軟組織不同程度的 腫脹。本組患者，6例采用保守治療

10、，24例行手術治療，手 術表現(xiàn)與ct完全一致。3討論跟骨是人體最大的跗骨，是足弓的重要組成部分，對人 體的負重及行走至關重要。跟骨骨折患者由于跟骨的變形和 足弓高度的破壞喪失，使足跟外形變寬，足變的扁平，足跟 的負重力學結構遭破壞。跟骨骨折大部分為關節(jié)內(nèi)骨折，主 要影響距下關節(jié)的功能，leung指出，跟骨距下關節(jié)的骨折 也要象其它任何部位關節(jié)內(nèi)骨折一樣解剖復位，堅強固定， 使早期關節(jié)能活動5。如果治療不當或治療時間延誤最終 可導致足跟的脂肪萎縮癥，長期殘留有足跟的不適感和功能 障礙6，而跟骨的載距突和后關節(jié)的骨折及移位情況對選 擇治療方案尤為重要。因此，術前對跟骨關節(jié)內(nèi)骨折病理解剖狀態(tài)正確了解

11、，尤為重要和迫切。跟骨骨折的常規(guī)檢查以x線為主，通常拍攝側位、軸位， 由于跟骨骨折時，跟骨畸形嚴重，解剖關系紊亂，骨塊重疊。 傳統(tǒng)x線檢查在二維圖像上很難表迗其三維結構，側位片及 軸位片的用途有限，距下關節(jié)面顯示較為困難，難以準確顯 示骨折類型、關節(jié)面損壞程度、骨折線走行方向、有無分離 及關節(jié)腔內(nèi)有無骨折片等情況，而且軸位位置特殊，患者因 疼痛難以合作，拍攝時易加重病情。多層螺旋ct實現(xiàn)了各 向同性，任意角度重建均可顯示清晰的圖像，能較滿意顯示 跟骨內(nèi)部結構，并可同時顯示骨小梁塌陷、周圍軟組織腫脹 情況，能為手術方案提供全面、直觀的依據(jù)。掃描時對患者 體位可不作特殊要求，患者痛苦較小。跟骨多層

12、螺旋ct掃描的后處理技術最常用的是mpr和 vrt,表面遮蓋法重建現(xiàn)已較少應用。mpr圖像在薄層重建 像基礎上生成，從冠狀、矢狀和任意斜位逐層前后或左右觀 察病變，可以了解骨折各部位的形態(tài)改變，顯示骨質細微的 變化。這些多方位信息的獲得對選擇手術入路、指導骨折塊 復位固定及預后判斷估計具有重要的指導意義。vrt圖像由 于立體感好及任意角度旋轉的特性，可以立體的顯示跟骨復 雜的解剖結構，從整體上觀察跟骨骨折后的情況，通過多方 位、多角度的旋轉和切割，從不同方位了解骨折線的走行及 骨折塊的移位情況。必要時可隱去脛腓骨、距骨以及其它跗 骨，更好的顯示距下關節(jié)面情況，對于手術計劃的制定能提 供較大的幫

13、助。通過骨骼外形及骨密度的變化，還可以發(fā)現(xiàn)mpr不能顯示的陳舊性骨折。但是vrt圖像由于表面光滑處 理和容積效應的影響，分辨率不如mpr;另外ct閾值的選擇 對圖像質量影響較大，閾值設定過高，正常骨組織顯示稀疏 影，過低則周圍輪廓分辨不清；骨折后的骨質疏松也會影響 vrt圖像對骨折的判斷，需要結合mpr圖像綜合考慮。正常 人體解剖學研究7發(fā)現(xiàn)，左右兩側跟骨各指標無明顯差 異，對于單側跟骨骨折的患者，健側跟骨的外形可以作為患 側解剖復位后的形狀參考來對樹形鋼板進行預先塑型，可有 效縮短手術時間，迗到更好的手術效果?？傊?，跟骨骨折處理不當會造成永久性的足部功能喪 失，傳統(tǒng)x線雖能證實跟骨骨折，但由

14、于它的局限性，不能 精確的進行骨折分型，不能準確顯示骨折線的長度、深度及 骨折碎塊的數(shù)目、大小和移動等情況。多層螺旋ct掃描結 合三維重建提高了密度分辨率，能明顯減少影像重疊，對骨 折內(nèi)部結構、關節(jié)嚢和軟組織均顯示清晰，彌補了平片之不 足；可在三維空間中直觀顯示跟骨骨折的特征，能評價所有 斜位片病理解剖；并可將腔腓骨、距骨以及其它跗骨隱去， 直觀顯示關節(jié)面的損傷情況；量化跟骨長度、高度、寬度的 變化程度，更加準確的測量跟骨結節(jié)關節(jié)角；可對照健側跟 骨的測量結果指導手術復位，具有其獨特的優(yōu)勢。其顯示骨 折情況簡單明了、直觀，更接近真實解剖，使外科醫(yī)生對關 節(jié)內(nèi)骨折的病理變化更加清楚，對于了解損傷情況、制定手 術方案、選擇適當內(nèi)固定物及植骨量具有重要的臨床意義， 可避免手術的盲目性，最大限度的恢復變形碎裂的跟骨結構 使手術治療能獲得更滿意的效果，明顯減少并發(fā)癥?！緟⒖嘉墨I】1 王亦璁骨與關節(jié)損傷j.北京：人民衛(wèi)生出版社，2 唐三元，關節(jié)內(nèi)跟骨骨折的并發(fā)癥j.中國矯 形外科雜志，xx，11: 629-631.3 張欣宇，蘇恩亮.骨與關節(jié)創(chuàng)傷x線ct診斷學m. 北京：人民軍醫(yī)出版社，4 李松年.現(xiàn)代全身ct