自閉癥家長(zhǎng)問卷

1、-作者xxxx-日期xxxx自閉癥家長(zhǎng)問卷【精品文檔】家 長(zhǎng) 問 卷孩子姓名 性別歲 月填表日期聯(lián)系：（電話地址Email) 您是如何知道我們：表 現(xiàn)有無具體說明妊娠期疾?。?病名： 妊娠期不良情緒： 長(zhǎng)期緊張；階段性焦慮；受刺激；意外不幸；其它：妊娠期不良環(huán)境： 放射線；病毒；噪音；有害物；羊水污染；孩子出生時(shí)發(fā)生缺氧、窒息。嬰幼兒曾有驚厥、癲癇、缺血缺氧性腦病。血液微量元素檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)鉛超標(biāo)、 汞超標(biāo)。（是否服用排鉛或汞藥物？）環(huán) 境有無具體說明父母或其他與孩子關(guān)系密切的養(yǎng)育人性格內(nèi)性、脾氣急躁。父母因工作忙碌，很少能和孩子一起嬉戲玩耍。家庭關(guān)系不和諧，氣氛常常緊張。家人關(guān)于教育孩子的想法經(jīng)

2、常不一致。怕臟、危險(xiǎn)而限制孩子活動(dòng)，不鼓勵(lì)孩子嘗試新事物。孩子犯錯(cuò)誤時(shí)，養(yǎng)育人對(duì)孩子使用過刺激性語(yǔ)言、甚至暴力。對(duì)待幼兒期間孩子出現(xiàn)的不良行為？ 家人采取置之不理或不說明道理（孩子不理解錯(cuò)在何處）而直接訓(xùn)斥。當(dāng)孩子的不良行為重復(fù)出現(xiàn)時(shí)，采取同樣的（沒有加大力度）處理方式。前 庭有無具體說明母親懷孕期間，由于從事辦公室工作等原因，每天活動(dòng)量少。母親懷孕期間，曾因?yàn)楣ぷ鞣泵Φ仍?，較長(zhǎng)時(shí)間處于奔波狀態(tài)。母親懷孕5個(gè)月后，孩子曾經(jīng)有過較長(zhǎng)時(shí)間的胎位不正（臀位、橫位）現(xiàn)象。2歲內(nèi)的養(yǎng)育人曾因?yàn)榉泵Φ仍?，讓孩子長(zhǎng)時(shí)間臥床。孩子在嬰兒期曾因?yàn)榧膊￠L(zhǎng)時(shí)間臥床。孩子會(huì)走前沒有（完全）學(xué)會(huì)爬行或爬行時(shí)間很短。

3、較長(zhǎng)時(shí)間玩旋轉(zhuǎn)游戲后不會(huì)暈、或喜歡原地旋轉(zhuǎn)而不會(huì)暈。長(zhǎng)時(shí)間地蹦跳、不知疲倦；不好好走路、常常跑來跑去，易跌倒。 俯臥時(shí)，頭、胸?zé)o法與地面垂直抬起。常常爬上爬下、不安的亂動(dòng)，東摸西扯，不聽勸阻。辨別左右、方向有困難；鞋子衣服經(jīng)常穿反。不喜歡（做不好）翻跟頭、打滾等需要頭腳改變方向的活動(dòng)。不喜歡（做不好）爬高，走平衡木等離開地面的活動(dòng)。 到新的陌生環(huán)境很容易迷失方向。 注意力很難集中，即使是感興趣的事物也如此。 閱讀常跳字，抄寫常漏字、漏行，寫字、左右、筆劃常顛倒。觸 覺有無具體說明孩子出生時(shí)有剖腹產(chǎn)、產(chǎn)鉗產(chǎn)、胎吸、催產(chǎn)素、早產(chǎn)、過期產(chǎn)、無痛分娩等情況。 孩子的養(yǎng)育人過渡重視衛(wèi)生，對(duì)孩子保護(hù)過渡，

4、致使孩子長(zhǎng)時(shí)間缺少觸覺刺激。偏食、挑食，長(zhǎng)期拒吃某種食物。粘著某個(gè)固定人，如媽媽，常常需要摟抱。要求得不到滿足時(shí)脾氣暴躁，撒潑打滾。 對(duì)陌生的、狹窄的、空曠的、黑暗的空間過渡緊張。經(jīng)常獨(dú)處，對(duì)身邊的人或事物不注意。在外活動(dòng)時(shí)，對(duì)車輛等缺少危險(xiǎn)意識(shí)。情緒很不穩(wěn)定，時(shí)而很安靜表情冷漠，時(shí)而又情緒激動(dòng)、莫名嬉笑。在周圍的人或事物時(shí)而過渡熱情時(shí)而過渡冷淡。生活作息沒有規(guī)律。體質(zhì)弱、容易生小病。對(duì)危險(xiǎn)和疼痛反應(yīng)遲鈍或反應(yīng)過于激烈。換床睡不著，不能換被或睡衣，更換環(huán)境入睡困難。不喜歡和別人有肌膚接觸。視洗臉和洗澡、理發(fā)、剪指甲等為痛苦。 對(duì)某些聲音特別敏感、呼喚他時(shí)又常常聽而不聞。過分保護(hù)自己的東西，尤其

5、討厭別人由后面接近他。 內(nèi)向、軟弱、愛哭又常會(huì)觸模生殖器。 對(duì)事情反應(yīng)過強(qiáng)，控制情緒能力弱，容易消極。 喜歡獨(dú)自玩搭積木等游戲、對(duì)集體活動(dòng)沒有興趣。常常吸吮手指、咬手指甲、捻衣服等，手有固定、奇怪的動(dòng)作習(xí)慣。 過渡喜歡玩水、或者某個(gè)特別的東西。與人說話時(shí)沒有眼睛對(duì)視，或者很短暫、只是瞟一眼。需要大人幫助時(shí)，不用語(yǔ)言，用手拉大人或其他動(dòng)作表示。有時(shí)候情緒緊張或激動(dòng)時(shí)，有咬人或咬自己的現(xiàn)象。說話時(shí)很少用“是”“我”等詞回避與人的目光接觸對(duì)物品的擺放順序、事物的操作過程等有固定的習(xí)慣，很難接受改變。常常自言自語(yǔ)，喜歡重復(fù)廣告語(yǔ)或別人的話。（鸚鵡學(xué)舌）表 現(xiàn)有無具體說明養(yǎng)育人對(duì)孩子事事“包辦代替”、“

6、保護(hù)過渡”、“溺愛”嬰幼兒期間曾經(jīng)由保姆看護(hù)，保姆看護(hù)孩子同時(shí)承擔(dān)家務(wù)工作造成孩子活動(dòng)不足。穿脫衣褲、鈕扣、拉鏈，系鞋帶等生活自理能力與年齡不符。（雙手、手眼協(xié)調(diào)）組織力不佳，經(jīng)常弄亂東西，不喜歡整理自己的環(huán)境。（整體協(xié)調(diào)）表面左撇子，其實(shí)左右手都用，而且無固定使用哪支手。（雙手協(xié)調(diào)）行動(dòng)、吃飯、敲鼓、畫畫時(shí)雙手協(xié)調(diào)不良。（手眼協(xié)調(diào)）吃飯時(shí)常掉飯粒，口水控制不住。（口唇肌肉）語(yǔ)言發(fā)育遲緩（與年齡明顯不符，相當(dāng)于 歲水平）會(huì)說話但發(fā)音不清晰。請(qǐng)舉例說明：抱著他時(shí)感到他的肌肉松弛懶惰，行動(dòng)慢，做事沒有效率。 （整體協(xié)調(diào)）洗手、擦臉、等生活自理能力與年齡不符。 （本體、手眼協(xié)調(diào)）不善于玩積木、組合東西、投球。（手眼協(xié)調(diào)）雖然看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、門墻。（本體協(xié)調(diào)）孩子看著智慧正常，但學(xué)習(xí)閱讀或做算數(shù)特別困難。（前庭、眼肌協(xié)調(diào)）用蠟筆著色或用筆寫字也寫不好，寫字慢而且常超出格子外。（手眼協(xié)調(diào)） 看書容易眼酸，特別害怕數(shù)