胸部創(chuàng)傷的急救護(hù)理

1、胸部創(chuàng)傷的急救和護(hù)理胸部創(chuàng)傷的急救和護(hù)理宜賓市第二人民醫(yī)院宜賓市第二人民醫(yī)院 楊永平楊永平 胸部是指胸壁、胸膜及胸腔內(nèi)各種臟器，胸部是指胸壁、胸膜及胸腔內(nèi)各種臟器，胸壁由胸椎、胸骨和肋骨組成的骨性胸廓及胸壁由胸椎、胸骨和肋骨組成的骨性胸廓及附著在外面的肌肉、軟組織和皮膚構(gòu)成，胸附著在外面的肌肉、軟組織和皮膚構(gòu)成，胸膜腔左右各一，胸膜有內(nèi)、外兩層膜腔左右各一，胸膜有內(nèi)、外兩層臟層臟層和壁層，兩層間為潛在的胸膜腔，只有少量和壁層，兩層間為潛在的胸膜腔，只有少量漿液，腔內(nèi)壓力：漿液，腔內(nèi)壓力：-0.79-0.98kpa(-810cmH20)如負(fù)壓消失，即肺萎陷，故胸如負(fù)壓消失，即肺萎陷，故胸部損傷，

2、或開胸術(shù)后，保持胸腔負(fù)壓，至關(guān)部損傷，或開胸術(shù)后，保持胸腔負(fù)壓，至關(guān)重要。重要。一、一、 病因和分類病因和分類 胸部創(chuàng)傷根據(jù)是否穿破壁層胸膜造成胸胸部創(chuàng)傷根據(jù)是否穿破壁層胸膜造成胸膜腔與外界相通分為：膜腔與外界相通分為： (一一)、閉合性損傷、閉合性損傷由于暴力擠壓；沖撞由于暴力擠壓；沖撞及鈍器打擊胸部使胸部受傷，受傷者胸膜腔及鈍器打擊胸部使胸部受傷，受傷者胸膜腔完整，與大氣不相通，胸部無明顯傷口完整，與大氣不相通，胸部無明顯傷口。 (二二)、開放性損傷、開放性損傷由于利器、刀錐、由于利器、刀錐、彈片等穿入慣穿胸壁，損傷累及胸膜，彈片等穿入慣穿胸壁，損傷累及胸膜，造成胸膜腔與大氣相通。造成胸膜

3、腔與大氣相通。 (三三)、張力性氣胸、張力性氣胸在年老體弱患者中，在年老體弱患者中，劇烈咳嗽、打噴嚏。用力排便也可引起劇烈咳嗽、打噴嚏。用力排便也可引起胸部損傷。如肺大泡破裂所至。胸部損傷。如肺大泡破裂所至。一、一、 病理、生理學(xué)分類病理、生理學(xué)分類（一）、肋骨骨折（一）、肋骨骨折 由于暴力或鈍器撞擊胸部，使受傷由于暴力或鈍器撞擊胸部，使受傷部位的肋骨向內(nèi)彎曲折疊；胸部擠壓的部位的肋骨向內(nèi)彎曲折疊；胸部擠壓的間接暴力，使肋骨向外過度彎曲折斷。間接暴力，使肋骨向外過度彎曲折斷。 肋骨骨折時(shí)尖銳的肋骨斷端向內(nèi)移位，可穿肋骨骨折時(shí)尖銳的肋骨斷端向內(nèi)移位，可穿破壁層胸膜，肋間血管或肺組織破壁層胸膜，肋

4、間血管或肺組織；相鄰多根多；相鄰多根多處肋骨骨折時(shí)傷部肋骨的前后端失去支撐，該處肋骨骨折時(shí)傷部肋骨的前后端失去支撐，該處胸壁軟化，發(fā)生浮動(dòng)，這類胸廓稱為連枷胸，處胸壁軟化，發(fā)生浮動(dòng)，這類胸廓稱為連枷胸，連枷胸時(shí)胸壁呈反常呼吸運(yùn)動(dòng)，表現(xiàn)為吸氣時(shí)連枷胸時(shí)胸壁呈反常呼吸運(yùn)動(dòng)，表現(xiàn)為吸氣時(shí)軟化的胸壁內(nèi)陷，而不隨其余胸廓向外擴(kuò)展，軟化的胸壁內(nèi)陷，而不隨其余胸廓向外擴(kuò)展，呼氣時(shí)則相反，胸壁軟化時(shí)由于兩側(cè)胸膜腔壓呼氣時(shí)則相反，胸壁軟化時(shí)由于兩側(cè)胸膜腔壓力不平衡，出現(xiàn)縱膈左右撲動(dòng)，引起體內(nèi)缺氧力不平衡，出現(xiàn)縱膈左右撲動(dòng)，引起體內(nèi)缺氧和和CO2儲(chǔ)留，影響靜脈血回流，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生呼儲(chǔ)留，影響靜脈血回流，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生呼

5、吸和循環(huán)功能衰竭。吸和循環(huán)功能衰竭。體征：骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動(dòng)體體征：骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)疼痛加劇，受傷處胸壁腫脹，壓痛，可位時(shí)疼痛加劇，受傷處胸壁腫脹，壓痛，可觸及骨擦感。多根多處肋骨骨折病人，傷側(cè)觸及骨擦感。多根多處肋骨骨折病人，傷側(cè)胸壁出現(xiàn)反常呼吸，病人常伴有明顯的呼吸胸壁出現(xiàn)反常呼吸，病人常伴有明顯的呼吸困難。困難。（二）、氣胸（二）、氣胸 胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。氣胸的形胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。氣胸的形成多由于肺組織、支氣管破裂，空氣進(jìn)成多由于肺組織、支氣管破裂，空氣進(jìn)入胸膜腔或因胸壁傷口穿破壁層胸膜與入胸膜腔或因胸壁傷口穿破壁層胸膜與外界相通，外界空氣進(jìn)入

6、所致。氣胸分外界相通，外界空氣進(jìn)入所致。氣胸分為：開放性、閉合性、張力性、三類。為：開放性、閉合性、張力性、三類。 閉合性氣胸：氣胸形成后，胸膜腔內(nèi)積閉合性氣胸：氣胸形成后，胸膜腔內(nèi)積氣壓迫肺裂口使之封閉，不再繼續(xù)漏氣。氣壓迫肺裂口使之封閉，不再繼續(xù)漏氣。胸腔少量積氣肺壓縮在胸腔少量積氣肺壓縮在30%以下，病人以下，病人多無明顯癥狀，大量積氣時(shí)病人出現(xiàn)胸多無明顯癥狀，大量積氣時(shí)病人出現(xiàn)胸悶、氣促、胸痛癥狀。體檢發(fā)現(xiàn)氣管向悶、氣促、胸痛癥狀。體檢發(fā)現(xiàn)氣管向健側(cè)移動(dòng)，傷側(cè)胸部叩診鼓音，聽診呼健側(cè)移動(dòng)，傷側(cè)胸部叩診鼓音，聽診呼吸音減弱或消失吸音減弱或消失 開放性氣胸：胸膜腔積氣，而且氣體經(jīng)胸壁傷口開

7、放性氣胸：胸膜腔積氣，而且氣體經(jīng)胸壁傷口隨呼吸自由出入胸膜腔。由于傷側(cè)胸膜腔和大氣隨呼吸自由出入胸膜腔。由于傷側(cè)胸膜腔和大氣直接相通，胸膜腔內(nèi)負(fù)壓消失，肺組織被壓縮，直接相通，胸膜腔內(nèi)負(fù)壓消失，肺組織被壓縮，另外呼氣與吸氣時(shí)兩側(cè)胸懷膜腔壓力交替變化，另外呼氣與吸氣時(shí)兩側(cè)胸懷膜腔壓力交替變化，出現(xiàn)縱膈左右撲動(dòng)，而影響靜脈血液回流心臟，出現(xiàn)縱膈左右撲動(dòng)，而影響靜脈血液回流心臟，含氧量低的氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換，造成嚴(yán)重含氧量低的氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換，造成嚴(yán)重的缺氧。病人常有氣促，呼吸困難和發(fā)紺，甚至的缺氧。病人常有氣促，呼吸困難和發(fā)紺，甚至休克。胸壁傷口開放者，呼吸時(shí)能聽到空氣進(jìn)入休克。胸壁傷口

8、開放者，呼吸時(shí)能聽到空氣進(jìn)入胸膜腔的響聲，傷側(cè)胸部叩診鼓音，聽診呼吸音胸膜腔的響聲，傷側(cè)胸部叩診鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。減弱或消失。 張力性氣胸：由于胸膜腔裂口的活瓣作用，張力性氣胸：由于胸膜腔裂口的活瓣作用，進(jìn)入胸膜腔的空氣不斷增多，壓力逐漸升高，進(jìn)入胸膜腔的空氣不斷增多，壓力逐漸升高，超過大氣壓，患側(cè)肺萎陷，將縱膈推向健側(cè)，超過大氣壓，患側(cè)肺萎陷，將縱膈推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺，產(chǎn)生呼吸、循環(huán)功能嚴(yán)重障礙。擠壓健側(cè)肺，產(chǎn)生呼吸、循環(huán)功能嚴(yán)重障礙。病人可出現(xiàn)極度呼吸困難，端坐呼吸，缺氧病人可出現(xiàn)極度呼吸困難，端坐呼吸，缺氧嚴(yán)重者發(fā)紺，煩躁不安，昏迷，甚至窒息。嚴(yán)重者發(fā)紺，煩躁不安，昏迷，甚至

9、窒息。查體可見患側(cè)胸部飽滿，常觸及皮下氣腫，查體可見患側(cè)胸部飽滿，常觸及皮下氣腫，叩診呈高度鼓音，聽診呼吸音消失。叩診呈高度鼓音，聽診呼吸音消失。（三）、血胸（三）、血胸 胸膜腔內(nèi)積血稱血胸。血胸常于氣胸胸膜腔內(nèi)積血稱血胸。血胸常于氣胸同時(shí)存在，稱為血?dú)庑?。胸膜腔?nèi)的血同時(shí)存在，稱為血?dú)庑?。胸膜腔?nèi)的血液主要來自：肺組織裂作傷、肋間血管液主要來自：肺組織裂作傷、肋間血管或胸廓內(nèi)血管損傷，心臟和大血管損傷?；蛐乩獌?nèi)血管損傷，心臟和大血管損傷。血胸一方面造成血容量減少，另一方面血胸一方面造成血容量減少，另一方面使肺組織受壓，對(duì)呼吸和循環(huán)功能造成使肺組織受壓，對(duì)呼吸和循環(huán)功能造成危害。危害。 少量血

10、胸少量血胸500ML以下可無明顯癥狀；中等量以下可無明顯癥狀；中等量血胸血胸5001000ML，大量血胸大量血胸1000ML以上，以上，在急性失血時(shí)可出現(xiàn)氣促，脈搏增快，血壓在急性失血時(shí)可出現(xiàn)氣促，脈搏增快，血壓下降等低血容量性休克表現(xiàn)，以及氣管向健下降等低血容量性休克表現(xiàn)，以及氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診濁音，聽診呼吸音減側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診濁音，聽診呼吸音減弱或消失。弱或消失。(四四)、胸膜聯(lián)合傷、胸膜聯(lián)合傷 下胸上腹部開放性或閉合性損傷造成下胸上腹部開放性或閉合性損傷造成膈肌破裂，同時(shí)伴有胸、腹腔臟器損傷，膈肌破裂，同時(shí)伴有胸、腹腔臟器損傷，稱為胸腹聯(lián)合傷。胸腔臟器損傷表現(xiàn)為稱為胸腹聯(lián)合

11、傷。胸腔臟器損傷表現(xiàn)為胸痛，氣短等血?dú)庑卣飨蟆８骨慌K器損胸痛，氣短等血?dú)庑卣飨?。腹腔臟器損傷常出現(xiàn)惡心嘔吐。腹部壓通腹肌緊張傷常出現(xiàn)惡心嘔吐。腹部壓通腹肌緊張等腹膜炎癥狀或腹腔內(nèi)出血的表現(xiàn)。等腹膜炎癥狀或腹腔內(nèi)出血的表現(xiàn)。 (五五)、肺挫傷、肺挫傷 常發(fā)生于加速或減速性鈍傷或因高壓氣常發(fā)生于加速或減速性鈍傷或因高壓氣浪沖擊胸部使胸壁撞擊肺組織，隨其后浪沖擊胸部使胸壁撞擊肺組織，隨其后的負(fù)壓也可使肺組織撞擊胸壁導(dǎo)致肺挫的負(fù)壓也可使肺組織撞擊胸壁導(dǎo)致肺挫傷和肺泡破裂；肺組織廣泛滲出產(chǎn)生肺傷和肺泡破裂；肺組織廣泛滲出產(chǎn)生肺水腫和肺出血，進(jìn)一步導(dǎo)致呼吸障礙，水腫和肺出血，進(jìn)一步導(dǎo)致呼吸障礙，肺血管阻力

12、增加，肺順應(yīng)性降低，肺血肺血管阻力增加，肺順應(yīng)性降低，肺血流量減少，從而使通氣灌流比例失衡，流量減少，從而使通氣灌流比例失衡，造成全身性組織缺氧與二氧化碳過高。造成全身性組織缺氧與二氧化碳過高。嚴(yán)重肺挫傷可引起血胸、氣胸和肺裂傷，嚴(yán)重肺挫傷可引起血胸、氣胸和肺裂傷，使氣體進(jìn)入肺血循環(huán)引起氣栓。使氣體進(jìn)入肺血循環(huán)引起氣栓。(六六)、心包填塞、心包填塞 由鈍性或穿透性胸部損傷引起心臟及其由鈍性或穿透性胸部損傷引起心臟及其冠狀動(dòng)脈破裂出血積存于心包腔內(nèi)所致冠狀動(dòng)脈破裂出血積存于心包腔內(nèi)所致(50-100ml)，心包填塞急性壓迫心臟可引心包填塞急性壓迫心臟可引起的嚴(yán)重的循環(huán)功能障礙，是最嚴(yán)重的胸起的嚴(yán)

13、重的循環(huán)功能障礙，是最嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷并發(fā)癥。如不及時(shí)處理必將在短期部創(chuàng)傷并發(fā)癥。如不及時(shí)處理必將在短期內(nèi)死亡。如發(fā)現(xiàn)胸部創(chuàng)傷病人處于休克狀內(nèi)死亡。如發(fā)現(xiàn)胸部創(chuàng)傷病人處于休克狀態(tài)而無明顯出血指征時(shí)，應(yīng)懷疑心包填塞。態(tài)而無明顯出血指征時(shí)，應(yīng)懷疑心包填塞。一、一、 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) (一一)、胸痛、胸痛 是胸部損傷的主要癥狀，常位于受損處。是胸部損傷的主要癥狀，常位于受損處。伴有壓痛，呼吸時(shí)加劇。伴有壓痛，呼吸時(shí)加劇。 (二二)、呼吸困難、呼吸困難 胸痛可使胸廓活動(dòng)受限，呼吸淺快，血胸痛可使胸廓活動(dòng)受限，呼吸淺快，血液或分泌物堵塞氣管、支氣管，肺挫傷液或分泌物堵塞氣管、支氣管，肺挫傷導(dǎo)致肺水腫、出血

14、或淤血，積氣、血胸導(dǎo)致肺水腫、出血或淤血，積氣、血胸使肺膨脹不全等均致呼吸困難，多根多使肺膨脹不全等均致呼吸困難，多根多處肋骨骨折，胸壁軟化引起胸廓僅常呼處肋骨骨折，胸壁軟化引起胸廓僅常呼吸運(yùn)動(dòng)，則加重呼吸困難。吸運(yùn)動(dòng)，則加重呼吸困難。(三三)、咯血、咯血 小支氣管或肺泡破裂，出現(xiàn)肺水腫及毛小支氣管或肺泡破裂，出現(xiàn)肺水腫及毛細(xì)血管空度出血者，痰中帶血或咯血；細(xì)血管空度出血者，痰中帶血或咯血；大支氣管損傷。咯血重較多且早。大支氣管損傷。咯血重較多且早。(四四)、休克、休克 胸內(nèi)大出血、張力性氣胸、心包腔內(nèi)出胸內(nèi)大出血、張力性氣胸、心包腔內(nèi)出血，疼痛及繼發(fā)感染等，均可導(dǎo)致休克。血，疼痛及繼發(fā)感染等

15、，均可導(dǎo)致休克。 (一一) 、局部體征、局部體征 因損傷性質(zhì)和輕重而不同?？捎行夭看煲驌p傷性質(zhì)和輕重而不同。可有胸部挫裂傷、胸廓畸形、反常呼吸、皮下氣腫、裂傷、胸廓畸形、反常呼吸、皮下氣腫、骨摩擦音、傷口出血、氣管及心臟向健骨摩擦音、傷口出血、氣管及心臟向健側(cè)移位征象。胸部叩診呈鼓音或濁音，側(cè)移位征象。胸部叩診呈鼓音或濁音，聽診呼吸音減低或消失。聽診呼吸音減低或消失。一、一、 護(hù)理護(hù)理(一一)、閉合性的單處肋骨骨折可采用膠布、閉合性的單處肋骨骨折可采用膠布或胸帶固定胸部，發(fā)生氣胸的病人如胸或胸帶固定胸部，發(fā)生氣胸的病人如胸腔積氣較多時(shí)需要進(jìn)行胸腔穿刺或行胸腔積氣較多時(shí)需要進(jìn)行胸腔穿刺或行胸腔閉

16、式引流，促使肺及早膨脹腔閉式引流，促使肺及早膨脹(二二)、血胸量少時(shí)可自然吸收，中等量以、血胸量少時(shí)可自然吸收，中等量以上行胸腔穿刺或閉式引流，排除積血，上行胸腔穿刺或閉式引流，排除積血，心臟損傷病人輕者需多臥床休息，心電心臟損傷病人輕者需多臥床休息，心電監(jiān)護(hù)，抗心律失常治療。心臟破裂，需監(jiān)護(hù)，抗心律失常治療。心臟破裂，需立即施行心臟修補(bǔ)術(shù)立即施行心臟修補(bǔ)術(shù)(三三) 、嚴(yán)密觀察生命體征：胸腔臟器損傷嚴(yán)密觀察生命體征：胸腔臟器損傷后病情變化快常無需緊急處理，需密切后病情變化快常無需緊急處理，需密切觀察呼吸、血壓、心律、意識(shí)的變化。觀察呼吸、血壓、心律、意識(shí)的變化。 (四四)、保持呼吸道的通暢：及

17、時(shí)清除呼吸、保持呼吸道的通暢：及時(shí)清除呼吸道血液、嘔吐物、異物。對(duì)咳嗽無力，道血液、嘔吐物、異物。對(duì)咳嗽無力，不能有效排痰或呼吸衰竭者，氣管插管不能有效排痰或呼吸衰竭者，氣管插管或氣管切開給氧、吸痰或輔助呼吸?；驓夤芮虚_給氧、吸痰或輔助呼吸。(五五)、維持正常換氣功能：、維持正常換氣功能：1、疼痛限制病人有效呼吸及咳嗽咳痰，影響疼痛限制病人有效呼吸及咳嗽咳痰，影響氣體交換，需采取有效的止痛措施，定時(shí)給氣體交換，需采取有效的止痛措施，定時(shí)給予止痛藥物。予止痛藥物。2、發(fā)生多發(fā)性肋骨骨折病人，小范圍胸壁、發(fā)生多發(fā)性肋骨骨折病人，小范圍胸壁軟化時(shí)，用厚敷料壓蓋于軟化區(qū)，再用軟化時(shí)，用厚敷料壓蓋于軟化

18、區(qū)，再用多頭胸帶包扎胸廓，范圍大的胸壁軟化，多頭胸帶包扎胸廓，范圍大的胸壁軟化，采用體外牽引固定或手術(shù)固定。采用體外牽引固定或手術(shù)固定。 3、血?dú)庑赝ㄟ^胸腔穿刺或引流排除積氣積血，血?dú)庑赝ㄟ^胸腔穿刺或引流排除積氣積血，恢復(fù)肺復(fù)張。開放性氣胸需立即封鎖傷口，恢復(fù)肺復(fù)張。開放性氣胸需立即封鎖傷口，緊急情況下利用手邊任何物品，折疊的手巾，緊急情況下利用手邊任何物品，折疊的手巾，圍巾，衣服或手掌緊密蓋住傷口，待有凡士圍巾，衣服或手掌緊密蓋住傷口，待有凡士林紗布再封閉傷口，外面加蓋干紗布，并以林紗布再封閉傷口，外面加蓋干紗布，并以繃帶加壓包扎，使胸膜腔嚴(yán)密封閉，在轉(zhuǎn)動(dòng)繃帶加壓包扎，使胸膜腔嚴(yán)密封閉，在轉(zhuǎn)動(dòng)過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病人有無張力性氣胸發(fā)生，過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病人有無張力性氣胸發(fā)生，若有呼吸困難