專(zhuān)用水道各種申請(qǐng)書(shū)-柳川

1、様式第1號(hào)（第2條関係）柳川市長(zhǎng)様申請(qǐng)者住所氏名®廠法人又處組合、主亡召事務(wù)所 、所在地及廠名稱(chēng)並代表者氏名専用水道布設(shè)工事確認(rèn)申請(qǐng)書(shū)専用水道布設(shè)水道法第3 2條規(guī)定尤基、次関係書(shū)類(lèi)花添元T 匚事（新設(shè)、増?jiān)O(shè)、改造）6確認(rèn)花申請(qǐng)記（注）內(nèi)怎記述要領(lǐng)花示T1 _申請(qǐng)者O住所及廠氏名（法第3 3條第2項(xiàng)第1號(hào)）_廠 法人又怎組合O七吉怎次記述O乙七、（1）事務(wù)所所在地（2） 名稱(chēng)（法人又怎組合O名稱(chēng)）J（3）代表者氏名（職名哲記入O乙七）丿2 水道事務(wù)所O所在地（法第3 3條第2項(xiàng)第2號(hào)）事務(wù)所尤名稱(chēng)記入O乙七。求尢電話番號(hào)花記入O乙七。3 居住尤必要肚水O供給力幷亍地域O記載及廠図面（

2、施行規(guī)則第53條第2號(hào)）r一給水地域（給水區(qū)域）0地名花詳細(xì)C記述L、色分療LT図示T5乙七。図面 WVT、14七兼相召乙七力吉召4 居住尤必要肚水勿共給花受療召者數(shù)（施行規(guī)則第5 3條第1號(hào)）廠 給水対象七肚召人數(shù)（居住人口族）花記載、予定又怎計(jì)、畫(huà)給水人口花併乜疋記載給水対象者尤種別（社宅七鉱害補(bǔ)償集落等）學(xué)校、事務(wù)所等o滯在者力誨池求、乞o種別及廠人口等哲匸併記ro丿5 1日最大給水量及1日平均給水量（法第3 3條第4項(xiàng)第1號(hào)）'計(jì)畫(huà)1日最大及廠平均給水量花記載l、生活用水七工業(yè)用水怎區(qū)別r乙七6 水源O種別及廠取水地點(diǎn)（法第3 3條第4項(xiàng)第2號(hào)）廣 水源O種別（伏流水、表流水、

3、井戸、湖沼等）及廠取水地點(diǎn)（取水場(chǎng)所O地名花詳細(xì)広番地求疋記入o乙七）花記入ro水源力遼獷所以上厲池求、各水源名花付L記述O乙冥7 水源O水量O概算及廠水質(zhì)試験O結(jié)果（法第3 3條第4項(xiàng)第3號(hào)）廠表流水、伏流水許可水量花、求尢地下水、揚(yáng)水試験 結(jié)果、土質(zhì)柱狀図等、具體的尤水量O確実性花説明求尢、當(dāng)該水源花他O用途七共用r場(chǎng)合広、參考O3、他O用途O水 量花記述ro新尢c設(shè)療召水源怎哲me、既設(shè)水源、水量力最哲低下r召時(shí) J期o原水水質(zhì)試験結(jié)果書(shū)花添付ro8 水道施設(shè)o概要（法第3 3條第4項(xiàng)第4號(hào)）専用？共用花問(wèn)袒于、當(dāng)該専用水道力使用r取水、貯水、導(dǎo)水、浄水、 送水、配水o各施設(shè)o各 wxt

4、、容量、能力、種別花簡(jiǎn)潔忙記述r乙七 水系別施設(shè)力誨召場(chǎng)合口止水系別c記述ro取水施設(shè)力丐配水幹線o末端忙至召次o工種忙関r水理計(jì)算（規(guī)模、容量、 型式?jīng)Q定o根拠及廠損失水量o計(jì)算）淺井戸、深井戸、取水門(mén)、取水塔、取 水袒、取水管吉/、集水埋管、夕'厶凝集池、沈疋人池、過(guò)池、洗浄水槽、 曝気設(shè)備、配水池、配水塔、高架夕夕、圧力水槽、求設(shè)備、管吉/（導(dǎo)水、送水、配水幹線及廠主要施設(shè)o連絡(luò)管吉/花含）肚fe、配水管o管徑?jīng)Q定o際o配水計(jì)畫(huà)o人口、水量花表r図及廠表各施設(shè)（取水、貯水、導(dǎo)送水、浄水、配水施設(shè)）位置（地名）七標(biāo)高並 最高最低水位花記載併乜疋各施設(shè)規(guī)模、構(gòu)造花簡(jiǎn)明C記述 肚指水位

5、系統(tǒng)図花添付標(biāo)高等花省略LTVo 主要構(gòu)造物O主要部材O応用計(jì)算及廠斷面O算定花記載 刁主要構(gòu)造物取水門(mén)、取水塔、接合井、求夕、厶（水道専用O場(chǎng) 合O族）、沈砂池、凝集池、沈疋人池、過(guò)池、配水池、浄水池、配水塔、'高架夕A夕、圧力水槽、導(dǎo)水、送水吉/花Vo10 浄水方法（法第3 3條第4項(xiàng)第6號(hào)）'浄水O方法花具體的広記述O乙七。11 工事O著手及廠完了O予定年月日（法第3 3條第4項(xiàng)第7號(hào)）著工年月日予定完了年月日予定12 水道施設(shè)O位置花明地図（施行規(guī)則第5 3條第3號(hào)）廠取水、貯水、導(dǎo)水、浄水、送水施設(shè)、配水池、配水幹線、求場(chǎng)等O主要施設(shè)O配置花明示。原則ZLT 1/10

6、,000 1/25,00013 水源及廠浄水場(chǎng)O周辺O概況花明地図（施行規(guī)則第5 3條第4號(hào)）廠 水源O周辺O概況（市町村O境界、道路、河川、地形、環(huán)境等）力明確尤判明各施設(shè)O配置、連絡(luò)狀況花記入O乙七。原則ZLT1/1,0001/5,000 ZT召力*、14力$詳細(xì)肚図面疋厲召場(chǎng)合兼相召乙七力PJ吉召。14 主要肚水道施設(shè)（15掲廳送施設(shè)花除）0構(gòu)造花明平面図、 立面図、斷面図及廠構(gòu)造図（省令第5 3條第5號(hào)）（1）取水場(chǎng)、浄水場(chǎng)、配水場(chǎng)等O般平面図（原則ZLT 1/5001/1,000 ）（2）主要肚水道施設(shè)O水位高低図（原則ZLT縦怎1/1001/200、橫怎任意）（3）主要構(gòu)造物O般図

7、（原則ZLT 1/1001/500 ）（4）主要構(gòu)造物O構(gòu)造詳細(xì)図（原則ZLT1/101/100 ）廠主要構(gòu)造物O定義9o主要構(gòu)造物O主要肚寸法、配筋狀況O袒力、召平面図、立面図、斷面図及廠構(gòu)造図疋厲oT、鉄筋徑、丄'少于、本數(shù)等、鉄筋量花低涇算出L得召程度O£J O花明示J15 導(dǎo)水管吉/、送水管並配水及疔給水使用丁召主要肚管配置狀況花明平面図及廠縦斷面図（施行規(guī)則第5 3條第6號(hào)）廠平面図怎測(cè)點(diǎn)番號(hào)、管種、管徑延長(zhǎng)力、制水弁、泥吐弁、空気弁、減 圧弁、逆止弁、消火栓、接合井、河川軌道橫斷、中継場(chǎng)等付帯設(shè)備 位置花明示原則LT1/1,0001/10,000図面縦斷面図怎乙D

8、珈、測(cè)點(diǎn)區(qū)間距離、追加距離、管中心高、地盤(pán)高、靜水頭、 動(dòng)水頭（火災(zāi)時(shí)及廠平常時(shí) w吉、動(dòng)水勾配、流量）花記載r、原則七, 疋縦 1/200 1/400、橫 1/1,000 1/5,000 図面ro16 乞他參考七肚召事項(xiàng)（1）他水道七関係'他専用水道、水道事業(yè)七関係（分水、也他）花記述Oo（2）水利権関r書(shū)類(lèi)廣 河川占用許可書(shū)、水利権同意書(shū)、分水承諾書(shū)等取水o確実性花証r書(shū)面 二花添付ro（3）水道使用料徴収O有無(wú)廠 何等力、O形式疋水道使用料尤該當(dāng)rO徴収、次O事 項(xiàng)花記述O乙七。t 徴収o根拠r各種o規(guī)約、契約、條例等o內(nèi)容（寫(xiě)。花添付r 乙七o ）J彳使用料算出O根拠（4）消火

9、栓設(shè)置O有無(wú)様式第4號(hào)（第2條関係）年 月 日 柳川市長(zhǎng)様屆出者住 所氏 名®廠法人又處組合、主亡召事務(wù)所、所在地及廠名稱(chēng)並代表者氏名専用水道布設(shè)工事確認(rèn)申請(qǐng)書(shū)記載事項(xiàng)変更屆水道法第33條第3項(xiàng)規(guī)定尤基吉、年 月日付疋申請(qǐng)。尢専用水道布設(shè)工事確認(rèn)申請(qǐng)書(shū)記載事項(xiàng)変更、下記屆療出記変更前変更後（変更前花左、変更後花右?guī)谌菀讕诒容^記載丁召乙七様式第5號(hào)（第2條関係）柳川市長(zhǎng)様屆出者住所氏名®廠法人又處組合、主亡召事務(wù)所 、所在地及廠名稱(chēng)並代表者氏名専用水道休止（又瓜廃止）屆年 月 日付第號(hào)疋確認(rèn)花受療尢専用水道、下記理由休止（又怎廃止）0尢疋屆療出求丁1 休止又怎廃止理由2 休止

10、又怎廃止年月日年 月 日3 休止又怎廃止後當(dāng)該地區(qū)飲料水確保見(jiàn)込4 添付図（一部休止場(chǎng)合怎給水區(qū)域図C著色區(qū)分LO）様式第6號(hào)（第3條関係）柳川市長(zhǎng)様屆出者住所氏名®廠法人又處組合、主亡召事務(wù)所 、所在地及廠名稱(chēng)並代表者氏名水道技術(shù)管理者設(shè)置（又瓜変更）屆水道法第19條規(guī)定尤基吉、年 月 日付第號(hào)疋確認(rèn)花受療尢専用水道、水道技術(shù)管理者花次設(shè)置（又怎変更屆療出1 擔(dān)當(dāng)専用水道名及廠計(jì)畫(huà)給水人口2 水道技術(shù)管理者O職氏名3 最終學(xué)歴及廠水道尤関技術(shù)上O実務(wù)経験年數(shù)4 乞O他O參考書(shū)類(lèi)（1）履歴書(shū)（様式第6-1號(hào)）（2）勤務(wù)証明書(shū)（様式第 6-2號(hào)）（3）水道技術(shù)管理者LTO任命辭令O寫(xiě)。

11、履歴書(shū)力滋氏名男?女印年月日（満才）力滋（ ）現(xiàn)住所（電話）水道実務(wù)経験年數(shù)年月年號(hào)年月學(xué)歴年號(hào)年月職歴記入事項(xiàng) （1） 職歴m吉召疋療詳。、特尤水道実務(wù)尤関丁召職歴怎具體的 書(shū) 乙七。（2）學(xué)歴怎最終學(xué)歴（大學(xué)等、専攻。尢學(xué)部、學(xué)科名哲書(shū) 乙七。）（様式第6-2號(hào)）勤 務(wù) 証 明 書(shū)年 月日付疋採(cǎi)用0、年月現(xiàn)在、水道C関丁召技術(shù)上実務(wù)経験年數(shù)力*代表者職氏名住所電話番號(hào)氏名性別生年 月日男?女年月日（満才）力肚（)現(xiàn)住所（電話)【參考】水道技術(shù)管理者資格規(guī)定歹召法令対象者水道t関歹召技術(shù)上実務(wù)経験年數(shù)上水道 事業(yè)？ 用水供 給事業(yè)簡(jiǎn)易水道事業(yè)専用水道右記 以外消毒然流下一日最 大水量 千立法

12、 米超左記以外水道法水道法施行令水道法 施行 規(guī)則右記 以外消毒然流下第19條第3項(xiàng)第6條第1項(xiàng)第1號(hào)2項(xiàng)読替含第4條第1號(hào)大學(xué)土木工學(xué)科等左衛(wèi)生工學(xué)力、水道工學(xué)總履修J疋 卒業(yè)J尢者2年以上1年以上2年以上1年以上第4條第2號(hào)大學(xué)土木工學(xué)科等左衛(wèi)生工學(xué)又怎水道工學(xué)總履修它 卒業(yè)J尢者3年以上1年半以上3年以上1年半以上第4條第3號(hào)短期大學(xué)、高等専門(mén)學(xué)校左土木科又怎相當(dāng)課程總 修的疋卒業(yè)J尢者5年以上2年半以上5年以上2年半以上第4條第4號(hào)高等學(xué)校、中等教育學(xué)校左土木科又怎相當(dāng)課程總 修的疋卒業(yè)J尢者7年以上3年半以上7年以上3年半以上第4條第5號(hào)水道工事関歹召技術(shù)上実務(wù)経験?；?有歹召者10

13、年以上5年以上10年以上5年以上第4條第6號(hào)第9條第1號(hào)大學(xué)土木工學(xué)科等 左衛(wèi)生工學(xué)力、水道工 學(xué)總修疋卒業(yè)J尢 後大學(xué)院1年以上衛(wèi)生工學(xué)力、水道 工學(xué)總専攻J尢者1年以上半年以上1年以上半年以上大學(xué)専攻科左衛(wèi)生工學(xué)力、水道工 學(xué)t関歹召専攻總修了J尢者1年以上半年以上1年以上半年以上大學(xué)土木工學(xué)科等 左衛(wèi)生工學(xué)又怎水道 工學(xué)總履修卒 業(yè)尢後大學(xué)院1年以上衛(wèi)生工學(xué)力、水道 工學(xué)總専攻J尢者2年以上1年以上2年以上1年以上大學(xué)専攻科左衛(wèi)生工學(xué)力、水道工 學(xué)t関歹召専攻總修了J尢者2年以上1年以上2年以上1年以上第9條第2號(hào)外國(guó)學(xué)校tfePT施行令第4條第14號(hào)七同等課程 總修了J尢者國(guó)內(nèi)七同様國(guó)

14、內(nèi)七同様國(guó)內(nèi)七同様國(guó)內(nèi)七同様?shù)?條第1項(xiàng)第2號(hào)大學(xué)左土木以外工學(xué)？理學(xué)?農(nóng)學(xué)？醫(yī)學(xué)?薬學(xué)及相當(dāng) 學(xué)科總卒業(yè)J尢者4年以上2年以上4年以上2年以上p 2 項(xiàng) 読替總含住丿短期大學(xué)、高等専門(mén)學(xué)校左土木以外工學(xué) ？理學(xué)?農(nóng) 學(xué)?醫(yī)學(xué)?薬學(xué)及相當(dāng)歹召學(xué)科總卒業(yè)J尢者6年以上3年以上6年以上3年以上高等學(xué)校、中等教育學(xué)校左土木以外工學(xué) ？理學(xué)?農(nóng)學(xué)？ 醫(yī)學(xué)?薬學(xué)及相當(dāng)歹召學(xué)科總卒業(yè)J尢者8年以上4年以上8年以上4年以上第6條 1項(xiàng)3號(hào)第2項(xiàng)1読替總含住/水道t関歹召技術(shù)上実務(wù)経験。沁有歹召者10年以上5年以上10年以上5年以上第6條第1項(xiàng)第4號(hào)第14條第1號(hào)大學(xué)左工學(xué)？理學(xué)?農(nóng)學(xué)？醫(yī)學(xué)?薬學(xué)及"

15、;相當(dāng)歹召學(xué)科以 外學(xué)科總卒業(yè)J尢者5年以上2年半以上5年以上2年半以上何2項(xiàng)宀才 読替總含住短期大學(xué)、高等専門(mén)學(xué)校左工學(xué)？理學(xué)？農(nóng)學(xué)？醫(yī)學(xué)?薬學(xué) 及相當(dāng)歹召學(xué)科以外學(xué)科總卒業(yè)J尢者7年以上3年半以上7年以上3年半以上JX高等學(xué)校左工學(xué)？理學(xué)?農(nóng)學(xué)？醫(yī)學(xué)?薬學(xué)及相當(dāng)歹召學(xué) 科以外學(xué)科總卒業(yè)J尢者9年以上4年半以上9年以上4年半以上第14條第2號(hào)外國(guó)學(xué)校tfePT施行令第6條第1項(xiàng)2號(hào)七同様課程 總修了J尢者國(guó)內(nèi)七同様國(guó)內(nèi)七同様國(guó)內(nèi)七同様國(guó)內(nèi)七同様?shù)?4條第3號(hào)厚生労働大臣力.認(rèn)定歹召講習(xí)總修了J尢者要件t要件t要件t肚P要件t肚P第25條第1項(xiàng)法第19條第3項(xiàng)怎適用要件t肚P第34條第2項(xiàng)法第

16、19條第3項(xiàng)怎適用要件t肚P様式第7號(hào)（第4條関係）柳川市長(zhǎng)様屆出者住 所氏 名®廠法人又處組合、主亡召事務(wù)所、所在地及廠名稱(chēng)並代表者氏名専用水道給水開(kāi)始屆水道法第13條規(guī)定尤基吉、専用水道給水花開(kāi)始別紙関係書(shū)類(lèi)添付O沙屆療出求頭添付書(shū)類(lèi)1水道名稱(chēng)2 確認(rèn)年月日及廠番號(hào)3 給水開(kāi)始予定年月日4.給水人口（計(jì)畫(huà)及廠現(xiàn)在）5 .計(jì)畫(huà)一日最大給水量（計(jì)畫(huà)及廠現(xiàn)在）6. 水質(zhì)検査結(jié)果書(shū)寫(xiě)0（施行規(guī)則第10條）（1）原水水質(zhì)試験（検査）結(jié)果書(shū)（2）浄水水質(zhì)試験（検査）結(jié)果書(shū)様式第 7-1 號(hào)）7. 施設(shè)検査成績(jī)書(shū)（施行規(guī)則第11條）8. 般平面図（重要施設(shè)花記入丁召乙七）行 政 區(qū) 域 黃色

17、計(jì)畫(huà)給水區(qū)域 青色 主要施設(shè) 既設(shè) 黒色 拡張 赤色採(cǎi)水場(chǎng)所花明示丁召乙七注 意）1 水質(zhì)検査結(jié)果書(shū)怎、水道法第13條及廠同法施行規(guī)則第10條尤基検査2 施設(shè)検査成績(jī)書(shū)怎、水道法第13條及廠同法施行規(guī)則第11條尤基検査（様式7-1號(hào)）施 設(shè) 検 査 成1検査年 月日年月日-年月日2検査職員氏名3検査O基準(zhǔn)水道法第13條第1項(xiàng)及廠同法施行規(guī)則第11條o4検査O方法計(jì)畫(huà)1日最大給水量m 3 fe各施設(shè)能力O判定5検査O成績(jī)次表種別名稱(chēng)內(nèi)容検査O成績(jī)検査O年月曰上記施設(shè)検査花実施。尢結(jié)果、設(shè)計(jì)書(shū)竣工吉人 浄水及肖毒能力、流量、圧力、耐力、汚染並漏水W 、異?；ㄕJ(rèn)証明水道技術(shù)管理者様式第8號(hào)（第5條関係）柳川市長(zhǎng)様屆出者住所氏名®廠法人又處組合、主亡召事務(wù)所 、所在地及廠名稱(chēng)並代表者氏名専用水道管理業(yè)務(wù)委託屆水道法第2 4條3第2項(xiàng)前段規(guī)定尤基吉、水道管理尤関丁召技術(shù)上業(yè)務(wù) 花委託関係書(shū)類(lèi)花添元T屆療出求丁。記1 専用水道O名稱(chēng)2 水道管理業(yè)務(wù)受託者O住所及廠氏名3 受託水道業(yè)務(wù)技術(shù)管理者O氏名4 受託L尢業(yè)務(wù)O範(fàn)囲5 契約期間年 月 日年 月 日6 委託契約書(shū)O寫(xiě)L様式第9號(hào)（第5條関係）柳川市長(zhǎng)様屆出者住所氏名®廠法人又處組合、主亡召事務(wù)所 、所在地及廠名稱(chēng)並代表者氏名専用水道管理業(yè)務(wù)委託契約失効屆水道法第2 4條3第2項(xiàng)後