機(jī)械通氣預(yù)防反流誤吸

1、危重病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）危重病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取頭高位時(shí)應(yīng)采取頭高位/ /半臥位，最好達(dá)到上半臥位，最好達(dá)到上胸部抬高胸部抬高（30304545度度) )你做到你做到了嗎了嗎? ?認(rèn)知高認(rèn)知高落實(shí)低落實(shí)低 無監(jiān)測(cè)-勿鎮(zhèn)靜 監(jiān)護(hù)好呼吸、循環(huán)功能 做好譫妄的預(yù)防和治療維持維持淺鎮(zhèn)靜淺鎮(zhèn)靜Intensive Crit Care Nurs. 2006;22(6):338-345.方方 法法 共有共有107107名大的教學(xué)醫(yī)院的名大的教學(xué)醫(yī)院的ICUICU的的注冊(cè)護(hù)士參與，應(yīng)答率為注冊(cè)護(hù)士參與，應(yīng)答率為86%86%結(jié)結(jié) 果果護(hù)士在鎮(zhèn)靜管理中起重要作用，所護(hù)士在鎮(zhèn)靜管理中起重要

2、作用，所起作用的大小與護(hù)士對(duì)自己所掌握的起作用的大小與護(hù)士對(duì)自己所掌握的知識(shí)和技能的信心及應(yīng)用經(jīng)歷相關(guān)知識(shí)和技能的信心及應(yīng)用經(jīng)歷相關(guān)為獲得滿意的鎮(zhèn)靜深度，需對(duì)護(hù)士為獲得滿意的鎮(zhèn)靜深度，需對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)進(jìn)行培訓(xùn)為達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)，需醫(yī)護(hù)密切配合為達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)，需醫(yī)護(hù)密切配合Crit Care Med 2007; 35:20316 護(hù)士執(zhí)行的鎮(zhèn)靜方案明顯降低護(hù)士執(zhí)行的鎮(zhèn)靜方案明顯降低VAPVAP發(fā)生率并縮短發(fā)生率并縮短MVMV時(shí)間時(shí)間每每4 4小時(shí)小時(shí)200ml200ml 單獨(dú)使用聽診法準(zhǔn)確率為單獨(dú)使用聽診法準(zhǔn)確率為84%84% 回抽胃內(nèi)容物準(zhǔn)確率回抽胃內(nèi)容物準(zhǔn)確率50%50% 測(cè)測(cè)PHPH值準(zhǔn)確率為

3、值準(zhǔn)確率為56%56%臨床檢測(cè)方法對(duì)于臨床檢測(cè)方法對(duì)于疏忽插入呼吸道的疏忽插入呼吸道的位置錯(cuò)誤是無效的位置錯(cuò)誤是無效的胃內(nèi)容物和呼胃內(nèi)容物和呼吸道分泌物吸道分泌物很容易混淆很容易混淆傳統(tǒng)檢測(cè)的方法可靠嗎傳統(tǒng)檢測(cè)的方法可靠嗎制酸劑制酸劑的應(yīng)用的應(yīng)用肺內(nèi)肺內(nèi)pH pH 值平均為值平均為7.73, 7.73, 腸內(nèi)腸內(nèi)pH pH 值為值為7.35, 7.35, 而胃內(nèi)而胃內(nèi)pH pH 值則為值則為3.903.90，當(dāng)，當(dāng)pH pH 4 4 時(shí)測(cè)時(shí)測(cè)pH pH 的方法則非常準(zhǔn)確的方法則非常準(zhǔn)確, , 如如pH 4pH 4時(shí)準(zhǔn)確時(shí)準(zhǔn)確率為率為37%, 37%, 幫助確定胃管位置的意義不大幫助確定胃管位置

4、的意義不大臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn).導(dǎo)絲頭端多個(gè)側(cè)孔多個(gè)側(cè)孔延長胃管置入長度，保證胃管末端達(dá)到幽門部，可有效防止?fàn)I養(yǎng)液從胃管末端側(cè)孔流出后反流，促進(jìn)營養(yǎng)液在胃內(nèi)消化，可減少反流誤吸的發(fā)生率鼻腸管型號(hào)：胃鏡下8F護(hù)理難度大，易堵管管子越粗，發(fā)生反流 的機(jī)會(huì)越多鼻胃管插入深度為60-70cm患者的誤吸率較常規(guī)插入45-55cm者明顯降低The tracheal tube: gateway to ventilator-associated pneumonia Zolfaghari Parjam S Zolfaghari1* and Duncan LA Wyncoll2and Wyncoll Critical

5、 Care 2011, 15:310 http:/ 2. Photograph of various bench tested tracheal tubes of different designs showing the internal channels createdand the leak of liquid Material past the cuff. Tube cuffs A and B are made from polyvinyl chloride, and cuffs C and D with thin polyurethane (C has an elongated cy

6、lindrical shape and D is a tapered cuff design). Tube E is the LoTrach ET tube. (Photograph courtesy of Dr Peter Young, Kings Lynn, UK.) 形狀：倒錐梨形形狀：倒錐梨形氣囊材料：超薄的聚氨酯（氣囊材料：超薄的聚氨酯（PU)PU)自動(dòng)化氣囊壓力管理自動(dòng)化氣囊壓力管理預(yù)計(jì)氣管插管時(shí)間大預(yù)計(jì)氣管插管時(shí)間大于于2424或或48h 48h 使用新型使用新型氣管插管氣管插管Dave MH，F(xiàn)rotzler AWeiss MClosed tracheal suction an

7、d fluid aspiration past the tracheal tubeImpact of tube cuff and airway pressureJMinerva Anestesiol，2011，77：166一171I。izv C，Swinnen WLabeau S，et a1 Cuff pressure of endotracheal tubes after changes in body position in critically ill patients treated with mechanical ventilationJAm J Crit Care，2014，23：

8、ele8無錫市第二人民醫(yī)院自主研發(fā)無錫市第二人民醫(yī)院自主研發(fā)連續(xù)自動(dòng)檢測(cè)調(diào)壓氣囊測(cè)壓儀連續(xù)自動(dòng)檢測(cè)調(diào)壓氣囊測(cè)壓儀國家實(shí)用新型專利，國家實(shí)用新型專利，ZL201220191762.0ZL201220191762.0對(duì)照組對(duì)照組：人工氣囊監(jiān)測(cè)表：人工氣囊監(jiān)測(cè)表每每8 h8 h監(jiān)測(cè)調(diào)整一次監(jiān)測(cè)調(diào)整一次試驗(yàn)組試驗(yàn)組：使用人工氣道氣囊：使用人工氣道氣囊壓力連續(xù)監(jiān)測(cè)控制儀，設(shè)定壓力連續(xù)監(jiān)測(cè)控制儀，設(shè)定高低范圍，高停低沖高低范圍，高停低沖注意安全注意安全Endotracheal tube with subglottic suction port placed posteriorly and above th

9、e cuff for drainage of pooled secretion in the semi-recumbent position. Intermittent suction is applied to avoid ischaemic injury to the tracheal mucosa.聲門下分泌物引流持續(xù)間斷：傾向持續(xù)+間歇持續(xù)持續(xù)聲門下吸引是采用負(fù)壓吸引裝置聲門下吸引是采用負(fù)壓吸引裝置對(duì)痰池上分泌物進(jìn)行持續(xù)性引流，引對(duì)痰池上分泌物進(jìn)行持續(xù)性引流，引流充分（前后不連貫），但可出現(xiàn)局部流充分（前后不連貫），但可出現(xiàn)局部黏膜干燥、出血、影響局部血供等并發(fā)癥黏膜干燥、出血、影響局

10、部血供等并發(fā)癥間斷間斷聲門下吸引則間斷進(jìn)行分泌物的聲門下吸引則間斷進(jìn)行分泌物的引流，如患者分泌物較多時(shí)則不能保引流，如患者分泌物較多時(shí)則不能保證充分引流，增加感染幾率證充分引流，增加感染幾率呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南（2013) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)中華內(nèi)科雜志2013年6月第52卷第6期VAP VAP 發(fā)病率在發(fā)病率在 4.7-55.84.7-55.8或或4-49.3/10004-49.3/1000機(jī)械通氣日，機(jī)械通氣日，病死率為病死率為 19.4-51.6%19.4-51.6%35DePew CLMcCarthy MSSubglottic secretion drainageAliterature reviewJAACN Adv Crit Care，2007，1 8：366-379呼吸機(jī)放置：床頭、呼吸機(jī)放置：床頭、左側(cè)、右側(cè)左側(cè)、右側(cè)套管跟著東倒西歪套管跟著東倒西歪改良法：改良法：應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制，以應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制，以8080100ml/h100ml/h速度輸入，每輸注速度輸入，每輸注4h4h停止停止1h1h。每次輸注后用。每次輸注后用202030ml30ml溫開水沖洗胃管，下次輸注前常規(guī)用溫開水沖洗胃管，下次輸注前常規(guī)用50ml50ml注注射器回抽胃內(nèi)殘余量，將殘余量抽吸棄去。如回抽胃內(nèi)殘余量射