微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)

1、2021/8/141微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)山東省立醫(yī)院神經(jīng)外科山東省立醫(yī)院神經(jīng)外科 王國(guó)棟王國(guó)棟2021/8/142 微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué) n微骨孔入路（微骨孔入路（Keyhole approach，亦稱(chēng)，亦稱(chēng)“鎖孔入鎖孔入路路”）n神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)（神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)（neuronavigation）n神經(jīng)內(nèi)鏡（神經(jīng)內(nèi)鏡（neuroendoscope）n血管內(nèi)介入治療n放射外科（radiosurgery）n分子生物神經(jīng)外科學(xué)n相關(guān)的顯微神經(jīng)解剖、神經(jīng)干細(xì)胞和醫(yī)學(xué)信息技術(shù)等基礎(chǔ)研究。2021/8/143微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)的發(fā)展史微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)的發(fā)展史n19世紀(jì)末期，神經(jīng)外科開(kāi)始從普通外科分離出

2、來(lái)。 n20世紀(jì)60年代，神經(jīng)外科引進(jìn)顯微手術(shù)技術(shù)，但仍延用傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)模式n1971年，有人提出微骨孔入路概念，倡導(dǎo)改進(jìn)傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)觀念，以充分發(fā)揮顯微手術(shù)微創(chuàng)的優(yōu)越性。n20世紀(jì)80年代，顯微腦解剖、斷層腦神經(jīng)解剖和以手術(shù)顯微鏡為核心的顯微手術(shù)設(shè)備不斷改進(jìn)，有力地促進(jìn)了神經(jīng)外科顯微手術(shù)水平的發(fā)展。 現(xiàn)代微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)要求手術(shù)盡量減現(xiàn)代微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)要求手術(shù)盡量減小對(duì)腦的醫(yī)源性干擾和損傷，最大程小對(duì)腦的醫(yī)源性干擾和損傷，最大程度地切除病灶，獲得最佳療效。度地切除病灶，獲得最佳療效。 2021/8/144微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)n神經(jīng)外科的百年歷史神經(jīng)外科的百年歷史經(jīng)典神經(jīng)外科 cla

3、ssic-NS 1880-1950顯微神經(jīng)外科 Micro-NS 19501990微創(chuàng)神經(jīng)外科 21cnn微創(chuàng)神經(jīng)外科技術(shù)平臺(tái)微創(chuàng)神經(jīng)外科技術(shù)平臺(tái)key hole 顱腦外傷神經(jīng)導(dǎo)航 腦血管病神經(jīng)內(nèi)鏡 腦腫瘤監(jiān)測(cè)技術(shù) 微創(chuàng)神經(jīng)外科技術(shù)平臺(tái) 功能性疾病介入技術(shù) 脊髓疾病立體定向放射n微創(chuàng)神經(jīng)外科的理念微創(chuàng)神經(jīng)外科的理念以最小創(chuàng)傷性操作診斷和治療顱內(nèi)疾病降低手術(shù)并發(fā)癥縮短病人住院時(shí)間和康復(fù)期,降低醫(yī)療費(fèi)用 微創(chuàng)理念應(yīng)貫穿在整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中 趙繼宗趙繼宗微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)2021/8/145微創(chuàng)外科的標(biāo)志微創(chuàng)外科的標(biāo)志微骨孔入路手術(shù)微骨孔入路手術(shù) 2021/8/146微創(chuàng)外科的標(biāo)志微創(chuàng)外科的標(biāo)

4、志微骨孔入路手術(shù)微骨孔入路手術(shù)n微骨孔入路的優(yōu)點(diǎn) :小切口小骨窗不影響病人外貌開(kāi)關(guān)顱時(shí)間短術(shù)中出血少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低 -微創(chuàng)外科的標(biāo)志 2021/8/147微創(chuàng)外科的標(biāo)志微創(chuàng)外科的標(biāo)志微骨孔入路手術(shù)微骨孔入路手術(shù)n這種入路對(duì)顱內(nèi)病變的定位要求要像鑰匙孔一樣精確。n根據(jù)每個(gè)病人的具體情況，個(gè)體化的設(shè)計(jì)手術(shù)通道直抵腦內(nèi)病變區(qū)域，達(dá)到微創(chuàng)手術(shù)的目的。n最小程度牽拉腦組織是微創(chuàng)技術(shù)的關(guān)鍵。n腦皮層血管對(duì)牽拉址分敏感，當(dāng)壓力超過(guò)20mmHg時(shí)會(huì)嚴(yán)重影響腦血流，導(dǎo)到皮層缺血梗死和腦水腫，術(shù)后產(chǎn)生永久性的神經(jīng)功能損傷n如果根據(jù)病人的術(shù)前神經(jīng)功能狀態(tài)、影像學(xué)資料，避開(kāi)重要腦功能區(qū)，打開(kāi)蛛網(wǎng)膜和腦室腦池放出

5、腦脊液，充分利用腦的自然溝裂分離血管神經(jīng)到達(dá)病變區(qū)域，就會(huì)減少對(duì)腦的牽拉，使手術(shù)中的醫(yī)源性腦組織損傷顯著降低 2021/8/148微創(chuàng)外科的標(biāo)志微創(chuàng)外科的標(biāo)志微骨孔入路手術(shù)微骨孔入路手術(shù)傳統(tǒng)大骨瓣2021/8/149微創(chuàng)外科的標(biāo)志微創(chuàng)外科的標(biāo)志微骨孔入路手術(shù)微骨孔入路手術(shù)鞍區(qū)手術(shù)入路為例2021/8/1410微創(chuàng)外科的標(biāo)志微創(chuàng)外科的標(biāo)志微骨孔入路手術(shù)微骨孔入路手術(shù)鎖孔技術(shù)傳統(tǒng)手術(shù)2021/8/1411微創(chuàng)外科的標(biāo)志微創(chuàng)外科的標(biāo)志微骨孔入路手術(shù)微骨孔入路手術(shù)n應(yīng)用微骨孔入路，要求外科醫(yī)師具有豐富的顯微手術(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)還需要完備的顯微手術(shù)和微骨孔入路的手術(shù)器械。n微骨孔入路最適用于腦內(nèi)病變，如尚

6、無(wú)癥狀的腦腫瘤、動(dòng)脈瘤等，而不適用于巨大腦動(dòng)靜脈畸形和癲癇手術(shù)。n但是如果病變比較表淺，則“鎖孔”入路就不太適合，如表淺的腦膜瘤，所需要的骨片需要和腫瘤直徑一致 。2021/8/1412微創(chuàng)外科的標(biāo)志微創(chuàng)外科的標(biāo)志微骨孔入路手術(shù)微骨孔入路手術(shù)經(jīng)眉弓鎖孔手術(shù)實(shí)例圖2021/8/1413神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù) n神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)亦稱(chēng)影像引導(dǎo)（image guide）或無(wú)框架腦立體定位手術(shù)。n20世紀(jì)初，有人利用幾何學(xué)原理定位顱內(nèi)病變，期望準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變。n隨后，帶框架腦立體定向手術(shù)用于活檢、帕金森病和內(nèi)放射治療，病人需配戴框架，操作較復(fù)雜且不能實(shí)時(shí)導(dǎo)航，應(yīng)用受到限制。n20世紀(jì)80年代，CT和M

7、RI等影像的數(shù)字化，使之可輸入計(jì)算機(jī)，導(dǎo)航手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，改變了傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)方式，被廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)腫瘤、腦血管病、血腫和活檢等手術(shù)。2021/8/1414神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值n（1）設(shè)計(jì)手術(shù)入路）設(shè)計(jì)手術(shù)入路：術(shù)前在工作站獲得頭皮、病灶、血管和腦室結(jié)構(gòu)三維圖像，選擇最理想的個(gè)體化手術(shù)入路，改變了傳統(tǒng)開(kāi)顱入路模式，選擇入路原則：非功能區(qū)，手術(shù)入路最短，盡量利用腦自然溝、裂，縮小皮瓣面積或采用微骨孔入路，減少腦暴露。設(shè)計(jì)入路還可對(duì)年輕醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)。 n（2）準(zhǔn)確切除深部病灶：）準(zhǔn)確切除深部病灶：CT和MRI應(yīng)用，大量無(wú)癥狀顱內(nèi)深部小病灶被早期發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)手術(shù)難以準(zhǔn)確定位發(fā)現(xiàn)，并

8、可能造成嚴(yán)重腦損傷。導(dǎo)航系統(tǒng)對(duì)深部小的病變術(shù)前精確定位，術(shù)中實(shí)時(shí)引導(dǎo)發(fā)現(xiàn)，減少盲目性探查損傷腦組織，降低術(shù)后神經(jīng)功能損傷。 n（3）顯示顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)：）顯示顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)：開(kāi)顱手術(shù)中，尤其顱底手術(shù)，實(shí)時(shí)了解腫瘤與周?chē)匾窠?jīng)血管。如腦干，頸內(nèi)動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的關(guān)系；在切除大腦半球腦膜瘤、膠質(zhì)瘤和垂體瘤時(shí)，探及腫瘤邊界，印證切除范圍；顯示額竇和硬腦膜竇的位置，保證開(kāi)顱安全。 n（4）腦動(dòng)靜脈畸形和動(dòng)脈瘤手術(shù)中的應(yīng)用：）腦動(dòng)靜脈畸形和動(dòng)脈瘤手術(shù)中的應(yīng)用：導(dǎo)航可確定巨大動(dòng)靜脈畸形血管范圍，指導(dǎo)沿動(dòng)靜脈畸形邊界分離切除，既可避免誤入病變大出血，也可防止損傷腦組織。術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)實(shí)時(shí)提供頸內(nèi)動(dòng)脈及、顱神經(jīng)位置

9、；腦回縮不滿意時(shí)指導(dǎo)腦室穿刺；協(xié)助判斷巨大動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈關(guān)系，保證夾閉動(dòng)脈時(shí)載瘤動(dòng)脈的安全。 n（5）活檢和取顱內(nèi)異物：）活檢和取顱內(nèi)異物：該系統(tǒng)定位較帶框架者方便，可用于活檢，穿刺囊（血）腫；定位取外傷骨，異物。 2021/8/1415神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)2021/8/1416神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)立體定向手術(shù)神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)立體定向手術(shù)2021/8/14172021/8/14182021/8/14192021/8/14202021/8/14212021/8/14222021/8/14232021/8/14242021/8/14252021/8/14262021/8/14272021/8/14282

10、021/8/14292021/8/14302021/8/14312021/8/14322021/8/14332021/8/14342021/8/14352021/8/1436神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)有框架立體定向手術(shù)有框架立體定向手術(shù)2021/8/1437開(kāi)放式磁體開(kāi)放式磁體室內(nèi)監(jiān)視器室內(nèi)監(jiān)視器紅外線立體相機(jī)紅外線立體相機(jī)床旁操縱臺(tái)床旁操縱臺(tái)神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)開(kāi)放磁共振引導(dǎo)介入手術(shù)開(kāi)放磁共振引導(dǎo)介入手術(shù)2021/8/1438持針器持針器示蹤器示蹤器測(cè)針測(cè)針神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)開(kāi)放磁共振引導(dǎo)介入手術(shù)開(kāi)放磁共振引導(dǎo)介入手術(shù)2021/8/14392021/8/14402021/8/1441

11、2021/8/14422021/8/14432021/8/14442021/8/1445神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)存在的問(wèn)題神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)存在的問(wèn)題n腦漂移影響導(dǎo)航效果是仍未完全解決的問(wèn)題。n術(shù)中應(yīng)用超聲，開(kāi)放MRI提供補(bǔ)償影像可糾正，但需增加設(shè)備，操作復(fù)雜。n另外，導(dǎo)航系統(tǒng)判斷膠質(zhì)瘤切除程度，實(shí)際是以術(shù)前MRI做為標(biāo)準(zhǔn)，而非病理學(xué)切除標(biāo)準(zhǔn)。 2021/8/1446神經(jīng)內(nèi)鏡神經(jīng)內(nèi)鏡2021/8/1447神經(jīng)內(nèi)鏡神經(jīng)內(nèi)鏡n20世紀(jì)80年代，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡的問(wèn)世以及機(jī)械設(shè)備的不斷完善，采用內(nèi)鏡輔助下顯微手術(shù)治療顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫、腦室內(nèi)囊性病變、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)囊性病變、經(jīng)蝶切除鞍內(nèi)病變，獲得了良好療效，顯示了微創(chuàng)神經(jīng)外科水平

12、的提高。 2021/8/1448神經(jīng)內(nèi)鏡神經(jīng)內(nèi)鏡n神經(jīng)內(nèi)鏡以其明亮的光線和廣角，為微創(chuàng)手術(shù)起到輔助作用。n顱腔的限制，使開(kāi)顱手術(shù)的視野受到影響。n神經(jīng)內(nèi)鏡為術(shù)者擴(kuò)大了可視范圍，更清晰的觀察到神經(jīng)和血管，增加了手術(shù)準(zhǔn)確性。n對(duì)生長(zhǎng)在神經(jīng)和血管之間膽脂瘤，常規(guī)顯微手術(shù)無(wú)法看到角落里的殘留腫瘤，神經(jīng)內(nèi)鏡彌補(bǔ)了這一缺憾。n另外，也可單獨(dú)使用，進(jìn)行腦室囊蟲(chóng)摘除、腦室壁穿通，以及調(diào)整腦室內(nèi)分流管位置。 2021/8/1449神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)特點(diǎn)：神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)特點(diǎn)：n（1）內(nèi)鏡鏡身長(zhǎng)，橫截面小，適合于在狹長(zhǎng)的腔隙、孔道內(nèi)操作；n（2）顯微鏡光源在到達(dá)較深的術(shù)野時(shí)，光亮度已經(jīng)產(chǎn)生了很大的衰減，而內(nèi)鏡系近距

13、離照明，雖然圖像的立體感較顯微鏡圖像略有差距，但是深部術(shù)野的清晰程度明顯優(yōu)于手術(shù)顯微鏡；n（3）內(nèi)鏡視管本身可帶有側(cè)方視角，到達(dá)病變時(shí)可辨認(rèn)病變內(nèi)部側(cè)方結(jié)構(gòu)，觀察到顯微手術(shù)盲區(qū)的殘留腫瘤，引導(dǎo)切除周?chē)∽兘M織，對(duì)手術(shù)有指導(dǎo)作用。 2021/8/1450神經(jīng)內(nèi)鏡神經(jīng)內(nèi)鏡n應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，需要配套以較纖細(xì)的、特定形狀的、適合深部操作的器械，器械的配套程度及合理程度有時(shí)可以對(duì)手術(shù)術(shù)程長(zhǎng)短，甚至對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生很大影響。n手術(shù)導(dǎo)向和止血也是經(jīng)常需要解決的問(wèn)題。n神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)輔助完成立體定向及導(dǎo)航手術(shù)，其設(shè)備，特別是止血設(shè)備有待進(jìn)一步完善。n另外，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)野小，操作空間小，應(yīng)付手術(shù)意外能力差，特別是術(shù)區(qū)有較多出血時(shí)，處理較困難，風(fēng)險(xiǎn)極大。n因此，很難單純應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡切除顱內(nèi)腫瘤。n目前國(guó)外只有經(jīng)蝶切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的個(gè)案報(bào)告。n應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)時(shí)，要求術(shù)者首先要具備熟練的顯微手術(shù)技術(shù)，并且接受過(guò)良好的內(nèi)鏡操作訓(xùn)練。 2021/8/14512003年首次引進(jìn)德國(guó)蛇牌腦室鏡2021/8/1452手術(shù)實(shí)景2021/8/1453三腦室造瘺示