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編號(hào):云南省病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定申請(qǐng)表申請(qǐng)人姓名 申請(qǐng)鑒定兒姓名住址聯(lián)系電話申報(bào)時(shí)間云南省計(jì)劃生育委員會(huì)制申請(qǐng)鑒定兒 姓名性別出生年月近期父、母、申 請(qǐng)鑒定兒合影父親姓名年齡民族工作單位職業(yè)母親姓名年齡民族工作單位職業(yè)家庭地址申請(qǐng)理由:申請(qǐng)人簽字:父:母:年 月日單位或村(居)委會(huì)初審意見(jiàn):?jiǎn)挝还仑?fù)責(zé)人:年 月 日鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)計(jì)劃生育管理部門核實(shí)意見(jiàn):?jiǎn)挝还仑?fù)責(zé)人:年 月 日縣(市、區(qū))計(jì)劃生育行政部門審查意見(jiàn):?jiǎn)挝还仑?fù)責(zé)人:年 月 日申請(qǐng)鑒定兒系第胎,第 產(chǎn),孕期母親健康狀況及毒(藥)物、射線等接觸史:申請(qǐng)鑒定兒母親曾自然流產(chǎn)次,人流 次,早產(chǎn) 次,死胎(產(chǎn)) 次及原因:申請(qǐng)鑒定兒有無(wú)兄弟姐妹死亡及其原因:鑒定兒父母是否探近親結(jié)婚:;何種親緣關(guān)系:zyzl家系調(diào)查:調(diào)查者簽名:調(diào)查日期:年 月日輔助檢 查鑒定組成員簽名:鑒定專用章:鑒定組組長(zhǎng)簽名:地 (州、市) 級(jí) 鑒 定 組 鑒 定見(jiàn)鑒定組成員簽名:鑒定組長(zhǎng)簽名:鑒定專用章:年月 日州人口和計(jì)生委審查意見(jiàn):負(fù)責(zé)人簽名:?jiǎn)挝还履?月 日省 級(jí) 鑒 定 組 鑒 定 意 見(jiàn)鑒定組成員簽名:鑒定專用章: 鑒定組長(zhǎng)簽名:年 月 日

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